罗荣城_肿瘤分子靶向治疗的临床路径.ppt

1、CSCO临床肿瘤学新进展学习班 (徐州站),肿瘤分子靶向治疗的临床路径, ,南方医科大学南方医院肿瘤中心 罗荣城,一、基本概念,1. 何谓肿瘤靶向治疗？,器官靶向 NO ! 细胞靶向 Yes ! 分子靶向 OK !,1. 何谓肿瘤靶向治疗？,靶向化疗 NO ! 靶向放疗 NO ! 靶向手术 NO ! 氩氦靶向 NO ! 射频靶向 NO !,1. 何谓肿瘤靶向治疗？,细胞靶向 OK ! 内分泌靶向 OK ! 单抗靶向 Very OK ! 分子靶向 Very OK ! 放免靶向 Very OK !,2. 细胞靶向治疗,rAAV-BA46/her2-DC/CTL 乳腺癌 rAAV-PSMA-DC/C

2、TL 前列腺癌 TIL、A-LAK 多种肿瘤,3. 分子靶向治疗,肿瘤分子靶向治疗 是针对可能导致细胞癌变的环节，如细胞信号传导通路、原癌基因和抑癌基因、细胞因子及受体、抗肿瘤血管形成、自杀基因等，从分子水平来逆转这种恶性生物学行为，从而抑制肿瘤细胞生长，甚至使其完全消退的一种全新的生物治疗模式,3. 分子靶向治疗,只攻击肿瘤细胞或有利于肿瘤生长的因子及微环境，对正常细胞影响较小 特点：稳！准！狠！？毒副反应轻！,二、基本程序,（一）制定方案,1. 搜集临床资料 2. 分子诊断 3. 综合判断以确定靶位 4. 选择治疗药物和制定治疗方案,1. 搜集临床资料,病因、病史（治疗及反应)、家族史 病

3、理分型、分期、部位 普通影像/分子影像/功能影像 机体状况,2. 分子诊断,取材 制片 判别,（1）材料类型,组织 细胞 血 浆膜腔积液、脑脊液等,（2）取材方式,手术活检 穿刺活检 抽取积液 镜下取材,（3）制片方法,免疫组化 福尔马林固定蜡块白片染色读片 FISH、CISH 原位荧光杂交蜡块白片镜下计数 基因突变 无水酒精固定DNA/RNA提取测定分析 体液脱落细胞 收集提取甩片染色读片 Southern、 PCR、ELISH 新鲜冰冻制备测定分析,（3） 制片方法,FISH 原位荧光杂交 (荧光、荧光显微镜下) CISH 发色原位杂交 ( 辣根过氧化酶、光镜下),3. 综合判断以确定靶位

4、,病史 影像学资料 常规、生化、瘤标检查 心电、心功、心肌酶谱检查 大体病理分型 分子病理和FISH 基因突变,分子病理标志的分类,治疗靶位标志 EGFR、VEGF、 CD20、 her2/neu、CK19、CD52、CD117、BA46、 CEA、 PSA/PSMA、PDGFR、ER、PR等 预后标志 p53、PCNA 、Ki67等 参考标志 CD34、IGFR、S100、NSE等,不同肿瘤的分子病理标志,乳腺癌 ER、PR、her2/neu、EGFR、VEGF、BA46等 前列腺癌 PSA、PSMA等 GIST CD117、Ki67、CD34等 淋巴瘤 CD20、CD52、CD3、CD4、

5、CD56、CD16等 鳞癌 CK19(cyfra211)、TPA、TPS等 胃肠腺癌 EGFR、her2/neu、VEGF、 CEA、 ER、PR等,不同肿瘤的血清标志物,肝癌 AFP、CEA、TPS、TPA、-GT等 肠道肿瘤 CEA、CA199、CA244、CA724、TPS等 胃癌 MG7-Ag、CEA、CA199、TPS等 卵巢癌 CA125、CA153、CEA、AFP、TPS等 乳腺癌 CA153、CA125、CEA、TPS等 鼻咽癌 EBV-IgA、 EBV-IgM、TPA、TPS、SCCA等 胰腺癌 CA199、CA242、CEA、TPS等,肺癌 SCCA、NSE、CA125、C

6、A153、CEA、TPS等 恶黑 S100、TPS、TPA、CEA等 淋巴瘤 LDH、TPS、CEA、2-MG等 甲状腺癌 TSH 、T3、T4、FT3、FT4、 2-MG等 垂体瘤 性激素6项（泌乳素等）、HCH、TPS等 绒癌 HCG、CEA、CA125、TPS、AFP等 防癌普查 C12多种肿瘤标志物蛋白芯片、TPS等,4.选择治疗药物和制定治疗方案,用药方式 口服、静脉、鞘内 靶向治疗 分子靶向药物 细胞治疗（DC/CTL疫苗） 放免靶向治疗,（1）靶向药物单抗靶向药物,针对her2/neu Herceptin (赫赛汀) 针对EGFR 西妥昔单抗 针对CD20 Rituximab(美

7、罗华) 针对VEGF Avastin (Bevacizumab),（1）靶向药物小分子靶向药物,针对EGFR 厄罗替尼、吉非替尼 多靶点药物 索拉非尼、舒尼替尼 拉帕替尼、伊马替尼,（1）靶向药物放免靶向治疗,Zevalin (90Y / 111In标记的CD20单抗) Bexxar (131I标记的鼠源性抗B1抗体) 131I-chTNT (131I肿瘤细胞核人鼠嵌合单抗),（2）靶向细胞 DC/CTL疫苗,肿瘤细胞溶解物修饰的DC疫苗 肿瘤抗原肽修饰的DC疫苗 肿瘤抗原基因转染的DC疫苗,（3）选择治疗药物和制定治疗方案,结合机体状况、病理、部位、分期 考虑患者期望与需求，使其充分知情 靶

8、向治疗与其它治疗相结合,联合或序贯的常用模式,分子靶向多药联合 分子靶向+免疫治疗 分子靶向+内分泌治疗 分子靶向+化疗=生物化疗 分子靶向+中医药治疗 分子靶向+放疗 分子靶向+手术/微创治疗,生物化疗举例,Avastin+IFL或CPT11(单药) Avastin+Gemzar IMC-C225+IFL或CPT11(单药) Herceptin+Taxol或NVB CD20 McAb+CHOP IMC-C225+DDP,治疗前,治疗后2月,治疗后3月,治疗后5月,女 36Y ABC(Herceptin+Taxol/NVB),用药前,Herceptin+NVB(用药7W后),典型病例,（二）治

9、疗与评价,1.整体治疗方案的实施 2.疗效评价及方案调整 3.长期随访 4.维持治疗,1.方案实施,画好基线（影像、功能、瘤标、体能状态等） 安排顺序（先后左右） 毒副反应观察与处理 资料的录入与保存,2.疗效评价及方案调整,CT/MRI 为主 PET-CT/SPECT 为新 标志物走势 为先 功能、生化 为辅,评价标准的历史性改变,经典治疗,肿瘤大小 形态显像 （CT/MRI） 有效CRPR 无瘤生存,生物靶向治疗,临床获益 功能显像 （PET-CT/SPECT） 有效 CRPRSD 带瘤生存,PET-CT可更好地判断瘤灶是否被灭活,女 58Y MBC (Herceptin+Taxol),治

10、疗前（基线）,生物化疗后半年,疗效评价及方案调整,把握评价手段 把握评价周期，避免盲目、频繁更换治疗方案 及时调整方案,临床策略,停药和更换药物的“两大原则” 同靶点药物一个失败后更换另一个可能仍然有效（e.g Imatinib Dasatinib , Herceptin Lapatinib ） 无效停用一段时间后重新启用可能仍然有效 可能使原来无效的化疗、放疗变为有效,（三） 建立随访制度和资源库,随访中心的建设（专病、专人） 资料（档案）库的建设 肿瘤标本库的建设 资源开发与共享 积极发挥社团的作用,三、把握原则,最基本循证医学模式 最适合个体化医学模式 最优化多学科综合治疗 最先进知识更

11、新 最全面团队协作,1. 循证医学模式,2. 个体化医学模式,根据分子分型 如：EGFR 根据基因突变分型 如：EGFR 19、21外显子突变 个体状况：基本情况、病史、PS、心理、经济情况 如：吉非替尼用于亚裔东方人、女性、腺癌、不吸烟的疗效较好,3. 综合治疗,4. 知识更新,ASCO、CSCO等大型肿瘤学会议 新药审批、新药发布会 大宗临床试验报告 互联网,5. 团队协作,诊断医师 外科医师 护理专家 内科医师 心理医师 放疗医师,四、小结,完成影像、生化(功能和肿瘤标志物)等背景资料收集 选择靶向药物和确定整体方案(用量、用法和疗程) 决定联合用药的方案(联合或序贯) 方案具体实施和毒副反应观察处理 按计划复查、疗效评价和方案调整 资料汇总整理(存档、文章、成果)并形成特色,谢谢,51, 2008 Guizhou Yibai Medicinces Corporation.,LT