外科酸碱平衡的失调

1、第三节,酸碱平衡失调,?,代谢性酸中毒,?,呼吸性酸中毒,?,代谢性碱中毒,?,呼吸性碱中毒,?,混合型酸碱平衡失调,酸碱平衡失调检验指标的变化,第,3,章,外科病人的体液调节,一、代谢性酸中毒,?,由于酸性物质的积聚或产生过多，,或,HCO3_,丢失过多,?,临床最常见的酸碱失调,（一）主要病因,1.,碱性物质丢失过多,：,腹泻、肠瘘、胆,/,胰,瘘、应用碳,酸酐酶抑制剂,2.,酸性物质过多：,抽搐、心搏骤停、各种休克致急性循,环衰竭、组,织缺血缺氧；糖尿病或长期不能进食，体内脂肪分解形,成大量酮体，引起酮体酸中毒；应用氯化铵、精氨酸或,盐酸过多。,3.,肾功能不全：,内生性,H,+,不能排

2、出体外，或,HCO,3,吸收,减少,。,_,代谢性酸中毒的代偿：,呼吸代偿反应，,度增高刺激呼吸中枢，加速,CO,2,呼出；同时肾小,+,+,管上皮细胞增加,H,与,NH,3,形成,NH,4,后排出，,NaHCO,3,的再吸收亦增加。,+,H,浓,（二）临床表现,1,神经系统,:,疲乏、眩晕、嗜睡、感觉迟钝或烦躁不安、神志不清甚至昏,迷、对称性肌张力减退、腱反射减弱或消失。,2,呼吸系统：,呼吸深快，带有酮味。,3,心血管系统：,面潮红、心率加快、血压常偏低,4,其他：,常伴严重缺水症状，并可降低心肌收缩力和周围血管对儿茶,酚胺的敏感度，易发生心率不齐、急性肾功能衰竭和休克。,尿呈酸性。,（三

3、）,?,代,谢,?,性,?,酸,中,毒,的,诊,断,病史：长期大量碱性消化液丢失、休克、饥饿、,糖尿病、酸性药物治疗、肾功能不全等,深快呼吸等,动脉血气分析：,?,H,2,CO,3,-,?,?,?,BE,（碱剩余）,为负值,PaCO,2,CO,2,CP,（二氧化碳结合力）,23mmol,L(,正常值：,23,31mmol,L),动脉血,pH,值,正常或,7.35,血生化：,尿多呈,酸性反应，,部分患者合并,?,?,高钾血症（,尿呈碱性,）,（四）,治疗：,治疗原发病,纠酸,原则,：,边治疗边纠酸边观察,。,轻度,（,HCO,-,3,16,18mmol/L),消除病因适当补液可自行纠正,不用碱性

4、药。,重度,（,HCO,-,3,10mmol/L,）,立即输液和给碱性药：,临床上常首次给,5%NaHCO,3,100-250ml,，,2-4,小时复查血气、电解质,预防低钙,：,酸中毒时离子钙，酸中毒纠正后钙离子。,低钙抽搐时静脉注射,10%,葡萄糖酸钙,预防低钾,:,因为纠正酸中毒时使大量钾离子进入细胞内,第,3,章,外科病人的体液调节,二、代谢性碱中毒,体内,H,+,丢失或,HCO,3,-,增多,?,（一）主要病因,1.,胃液丧失过多：严重呕吐、长期胃肠减压,等。,2.,碱性物质摄入过多：长期服用碱性药物，大量输注,库存血。,3.,缺钾：引起细胞内酸中毒和细胞外碱中毒，可出现,反常性酸性

5、尿。,4.,利尿剂作用：,速尿、,低氯性碱中毒,?,代偿过程：呼吸中枢抑制，呼吸变浅变慢，,_,CO,2,排出减少，,HCO,3,/H,2,CO,3,比值接近,20,1,；,+,肾小管上皮细胞,H,排泌和,NH,3,生成减少，,_,HCO,3,再吸收减少。,代谢性碱中毒时，,Hb,解离曲线左移，氧不,易释出,组织仍然缺氧,。,?,代,谢,性,碱,中,毒,对,机,体,的,严,重,损,害,?,碱中毒时，氧合血红蛋白解离曲线左移，,氧合血红蛋白不易释出氧。因此，病人,的血氧含量和氧饱和度虽仍正常，但组,织仍可发生缺氧。,（二）,代,谢,性,碱,中,毒,的,临,床,表,现,和,诊,断,?,病史：呕吐、

6、胃肠减压、使用碱性药物,或利尿剂、缺钾等,临床表现,?,呼吸浅慢,?,精神,神经系统表现,?,低钾、缺水表现,?,组织缺氧、器官代谢障碍,?,?,?,诊断,动脉血气分析：,H,2,CO,3,-,，BE，,血,浆,pH,值正常或升高,血生化：低钾、低氯血症,?,（三）,代,谢,性,碱,中,毒,的,治,疗,?,病因治疗,?,补液、补氯、补钾,?,酸性药物的应用：盐酸精氨酸注射液、,0.1,0.2,mol/L,稀盐酸溶液等,?,?,?,?,重视病因治疗,重症顽固性碱中毒时应用稀盐酸,适时复查动脉血气分析和血生化,分次补给，逐渐纠正,?,注意合并低氯、低钾等离子紊乱,三、呼吸性酸中毒,?,呼吸性酸中毒

7、系肺泡通,/,换气功能减弱，不能,充分排出体内生成的,CO,2,所致，,使血液,PaCO,2,增高，引起高碳酸血症,。,（一）,呼,吸,性,酸,中,毒,的,病,因,和,代,偿,?,病因：各种原因引起肺泡通气或换气功能障,碍（麻醉、药物、损伤、辅助呼吸不当、慢,性肺部疾病、切口疼痛、腹胀、肠梗阻等）,?,代偿能力有限,?,血液缓冲系统：,H,2,CO,3,+ Na,2,HPO,4,= NaHCO,3,+,NaH,2,PO4,?,肾脏排酸保碱机制,(,二,),呼,吸,性,酸,中,毒,的,临,床,表,现,和,诊,断,?,临床表现,?,胸闷、呼吸困难、紫绀、头痛等,?,重症表现：血压下降、谵妄、昏迷、

8、,脑水肿、脑疝、呼吸骤停等,?,动脉血气分析：,急性呼酸：,PaCO2,，,H,2,CO,3,-,可正常，,血,pH,值,慢性呼酸：,PaCO2,，,H,2,CO,3,-,，血,pH,值正常或略,（三）,呼,吸,性,酸,中,毒,的,治,疗,?,病因治疗,?,积极改善患者的通气功能：气管插管、气,管切开并使用呼吸机辅助通气,?,慢性呼吸性酸中毒可针对性地采取控制感,染、扩张小支气管、促进排痰等措施,气管插管模式图,呼吸机,(,四,),呼吸性碱中毒,呼吸性碱中毒是以原发的,PCO,2,减少及,pH,升高为特征的,低碳酸血症。,PCO,2,4.67kPa,；,pH7.45,病因,肺泡过度通气,1.,

9、休克、高热、昏迷,2.,应用人工呼吸机或麻醉时辅助呼吸使用不当,3.,颅脑损伤或病变,诊断,?,?,动脉血气分析：,血,pH,值，,PaCO2,，,H,2,CO,3,-,临床表现,1.,呼吸由深快转为快浅和短促,2.,叹息样呼吸,3.,头痛、头晕及精神症状,4.,化验检查结果异常,呼,吸,性,碱,中,毒,的,治,疗,?,病因治疗,?,使用纸袋,?,对辅助呼吸不当者，应调整呼吸机设置,?,危重患者或中枢神经系统疾病所致的过度,通气，可用药物阻断自主呼吸，进行合适,的辅助呼吸,呼吸机,辅助呼吸,第四节,体液失调处理的基本原则,充分掌握病史（症状），详查患者体征，迅速,进行相应检查，,尽快明确诊断,

10、（类型、程度等）,标本兼治，分清重点,（补充血容量、尽早纠正,缺氧、酸碱中度和高钾血症等）,逐渐纠正，密切观察，结合实际，不断调整,血气分析仪,?,先盐后糖,临,床,补,液,原,则,?,先晶后胶,?,先快后慢,?,分次补给,?,见尿补钾,?,宁酸勿碱,有关的名词解释,：,1.,水中毒：,也叫稀释性低钠血症。体内水过多，细,胞外液极度稀释而明显低渗，水进入细胞,内，引起全身细胞水肿。,2.,碱储量：,血液里的,HCO-3,含量代表碱储量，其多少,通常以,CO2CP,表示。,3.,缓冲碱,：,血浆中具有缓冲作用的阴离子总和，,其中以碳酸氢盐及蛋白质最为重要。,4.,标准,HCO-3,：,指血红蛋白,100%,饱和条件下的,HCO-3,浓,度。,5.,碱剩余,将血液漓定至,PH,值为,7.4,时所需的酸量,和碱量。正值称碱剩余。,6.,CO2,麻醉,体内Pco2.时，可刺激颈动脉窦和主,动脉弓的化学感受器，使呼吸中枢兴奋。,若,Pco2.,过高反而抑制呼吸中枢，称,CO2,麻,醉。,?,体液失调的三种表现（容量失调、浓度失调、成分,失调）,本,章,节,重,点,内,容,?,功能性细胞外液、无功能性细胞外液,?,细胞外液主要的阳离子、阴离子，细胞内液主要的,阳离子、阴离子,?,酸碱平衡调节机制（体液缓冲对、肺、肾）,?,等渗性缺水,概念