食管癌放射治疗靶区勾画--cui

1、食管癌放射治疗靶区勾画,解 剖,食管是连接咽与胃的通道。上端起自环状软骨下缘，相当第六颈椎水平。下端第11胸椎水平止于贲门 成人男性25-30cm，女性为 23-28cm，由上门齿到食管末端为40cm，到隆突为24cm，到胸廓入口18cm，到食管起始部为 15cm。 3个生理狭窄：食管入口处、主动脉弓及隔肌入口处,颈段： 食管从入口（下咽部）到胸骨切迹 上胸段： 胸骨切迹至气管分叉 中、下胸段： 气管分叉到贲门入口间再一分为二,食道的分段方法,食管的淋巴引流 based on lymphoscintigraphy from Tanabe et al. 1987,局部失败 7080% 转移 20

2、% 尸检转移 50%,常规放疗失败,常规放疗设野时以食管腔为中心，经典的照射野大小 (前宽6.0 cm，后斜野5.0 cm)80%90%的等剂量曲线不能包全肿瘤,管 腔 为 中 心 常 规 野,扩大照射野，前宽8.0 cm，后斜野6.0 cm，80%90%的等剂量曲线仍不能包全肿瘤,管 腔 为 中 心 扩 大 野,3D-CRT vs IMRT,确定GTV的手段,食道钡餐透视 食道镜与毛刷、活检 腔内超声 CT PET,确定GTV的手段-食道钡餐透视,病变的部位、长度、粘膜改变,是否有溃疡穿孔征象以及X线病理分型 食道的形态及运动功能改变 早期：局限黏膜皱襞增粗和断裂，局限性管壁僵硬；局限小的充

3、盈缺损 晚期： 充盈缺损、管腔狭窄和梗阻,确定GTV的手段-食道镜检查,范围 多中心病灶 细胞/病理学,确定GTV的手段-腔内超声检查,肿瘤浸润深度（T分期）：准确性75%-90% （CT49%-59%） 淋巴结评估：准确性70%-90% （CT46%-58%） 局限性：食道癌与周围结构的空间关系评价困难，对靶区勾画帮助有限；食道狭窄无法检查；运出转移不能评价,确定GTV的手段-CT检查,最常用的临床评估和靶区勾画手段 正常食管壁的厚度3mm，5mm-异常 尽管CT不能分辨食管壁的各层，但若肿瘤与周围正常结构间的脂肪层消失，常为T4 在CT断层上，肿瘤近头端的病变借助于扩张食道的空气或积液较易

4、区分；但近足端则相对困难，与钡餐透视相比，有时低估3cm长的肿瘤 淋巴结评价：纵隔/腹部-短径大于1cm, 锁骨上-短径大于0.5cm 颈胸腹部淋巴结CT检查的不确定性：准确性：61-90%；敏感性：8-75%；特异性：60-98%,Rice T 2000; Saunders HS 1997,确定GTV的手段-PET检查,92%-100%食管癌高代谢 淋巴结检查的特异性：98%；敏感性：43% 基于CT靶区勾画的有益补充,不同方法分期的效率(%) Kelsen,et al.Gastro-int Oncol.2002; P252-257,Study test Sensitivity Specif

5、icity FP FN T3/T4 V.S T1/T2 EUS 96 89 5 7 CT 91 48 7 5 MRI 45 79 64 15 N0/N1 EUS 81 66 16 37 CT 51 72 25 54 PET 49 90 11 48 M1a(CLN) EUS 66 97 9 17 CT 58 9 29 13 -综合24篇文章,正常食管壁厚度,共测量82例 颈段食管壁厚度为4.71.1mm 胸上段 4.10.9mm 胸中段 4.01.1mm 胸下段 4.31.1mm 最厚处达7.6mm,一、较早期食管癌（临床-A）,食管癌放射治疗靶区定义： 勾画靶区的标准： GTV：以影象学（如食

6、管造影片）和内窥镜（食管镜和/腔内超声）可见的肿瘤长度。CT片（纵隔窗和肺窗）显示原发肿瘤的（左右前后）大小为GTV CTV1：在GTV左右前后方向均放0.5-0.8cm（平面），外放后将解剖屏障包括做调整。 PTV1：CTV1+0.3cm CTV2：包括预防照射的淋巴结引流区 上段：锁骨上淋巴结引流区、食管旁、2区、4区、5区、7区。 中段：食管旁、2区、4区、5区、7区的淋巴结引流区。 下段：食管旁、4区、5区、7区和胃左、喷门周围的淋巴结引流区 病变上下（在GTV基础上下方向）各外放3-5cm。 PTV2：在CTV基础上各外放0.5-0.7cm。,放疗剂量： 95%PTV60Gy/30次

7、（2Gy/次）+选择性腔内放疗。 或95%PTV250Gy/25次/5周+95%PTV1 20Gy/10次,二、中晚期食管癌 （原发肿瘤较大（T3）和/或CT扫描片显示肿大淋巴结-b-）,勾画靶区的标准： GTV：以影象学（如食管造影片）和内窥镜（食管镜和/腔内超声）可见的肿瘤长度。CT片（纵隔窗和肺窗）显示原发肿瘤的（左右前后）大小为GTV和CT片显示肿大淋巴结（如肿大淋巴结远离原发灶或/和触诊可确定的转移淋巴结部位如锁骨上淋巴结，气管旁淋巴结为GTVnd。 CTV：包括GTV和GTVnd+预防照射的淋巴结引流区（各段食管靶区勾画的标准与CTV2相同） PTV：在CTV基础上各外放0.5cm

8、。,单一放疗剂量： 95%PTV60-70Gy/30-35次（2Gy/次）,推荐中晚期食管癌进行同步放化疗 建议方案：PDD 25-30mg/m2*3-5天 5-Fu 450-500mg/m2*5天 28天为一周期*2个周期 1-3月后巩固化疗3-4周期 同步放化疗时的放疗剂量：95%PTV 60Gy/30次（2Gy/次）,术后放射治疗,一、完全切除手术后（根治性手术）a（T2-2N0M0淋巴结阴性组）患者：推荐进行术后预防性放射治疗,勾画靶区的标准：,1、胸上段（CTV）：上界：环甲膜水平 下界：隆突下3cm 包括吻合口、食管旁、气管旁、下颈、锁骨上、2区、4区、5区、7区等相应淋巴结引流区

9、。 2、胸中段（CTV）：上界为胸1椎体的上缘包括锁骨头水平气管周围的淋巴结，包括相应纵隔的淋巴结引流区（食管旁、气管旁、下颈、锁骨上、2区、4区、5区、7区等相应淋巴结引流区） 下界：为瘤床下缘2-3cm PTV：在CTV基础上外放0.5cm。,处方剂量：,95%PTV Dt 54-60Gy/27-30次/5.4-6周,二、b-期（该期患者推荐放疗化疗同时进行）,勾画靶区的标准：,1、上段食管癌患者的照射范围（CTV）与淋巴结阴性组相同： 上界：环甲膜水平 下界：隆突下3-4cm 包括吻合口、食管旁、气管旁、下颈、锁骨上、2区、4区、5区、7区等相应淋巴结引流区。 2、中下段食管癌（CTV）

10、： CTV；原发病变的长度+病变上下各外放5cm+相应淋巴结引流区。（按此标准勾画靶区时，中段食管癌患者的上界建议设在T1上缘，便于包括2区的淋巴结引流区） PTV：在CTV基础上外放0.5cm。,处方剂量：,95%PTV Dt 54-60Gy/27-30次（2Gy/次） 靶体积内剂量均匀度为95-105%的等剂量曲线范围内，PTV：93-107%。,三、姑息手术：所见肉眼不净或病理不净（注：切缘为原位癌者除外）者都应进行放射治疗。,正常组织剂量,肺平均剂量13Gy，双肺V20 30%，双肺V30 20%。 脊髓剂量：平均剂量9Gy-21Gy和0体积 45Gy/6周。 心脏：V40 50% 术后胸胃：V40 50%（不能有高剂量点）,腹部淋巴结分组简介,1区 贲门左淋巴结 2区 贲门右淋巴结 3区 胃小弯淋巴结 4区 胃大弯淋巴结 5区 幽门上淋巴结 6区 幽门下淋巴结 7区 胃左动脉干淋巴结 8区 肝总动脉淋巴结 9区 腹腔干周围淋巴结 10区 脾门淋巴结 11区 脾动脉干淋巴结 12区 肝十二指肠韧带淋巴结 13区 胰后淋巴结 14区 肠系膜根部淋巴结 15区 结肠中动脉周围淋巴结 16区