胸腔镜应用进展

1、,电视胸腔镜外科手术进展,姚珂 闵家新,电视胸腔镜手术就是胸外科医生借助传导到电视上的图像，使用普通或特殊的器械完成胸腔内的手术操作，是近二十年来胸外科领域最新的进展之一。,胸腔镜的历史发展：,胸腔镜的发展经历了大约两个世纪的变迁，走过了兴起、全盛、衰落和振兴的艰难道路。 医用内镜最早由Bozzini医生于1806年实施，到1856年Desormeau医生对内镜加以改进，将其插入病人膀胱，在明火照明下进行观察。,胸腔镜的历史发展：,最早的胸腔镜治疗由瑞典医生Jacobaeus于1904年完成。在那个年代，人工气胸是治疗结核病的有效方法，使病肺萎陷促进结核空洞闭合。 将改进的内镜插入患者胸腔内，

2、在电灯泡照明下，用加热烧红的烙器烙断粘连带，以增强人工气胸的肺萎陷效果，达到治疗空洞肺结核的目的。,Jacobaeus医生在1921年和1922年分别在Suegery和Gynecology and obstetecs上介绍了这一技术，使胸腔镜的应用得到了广泛推广。 1945年由于抗结核药物的发明，结核病的治疗得到根本的改善，胸腔镜就很少使用了。大多数医生因惧怕感染、出血和空气栓塞而拒绝使用胸腔镜。,胸腔镜的历史发展：, 60到90年代，胸腔镜在欧美少数国家应用较多，主要用于胸内疾病的胸腔镜检查。 操作在局麻下由个人完成。 随着光源改进（冷光源），以及连接摄像系统将图像传递到电视屏幕上，特别是8

3、0年代Endo GIA等高技术的内镜手术器械的问世，加之先进的麻醉和监护水平为胸腔镜外科的振兴提供了必要的条件。,胸腔镜的历史发展：,1987年法国Pillipe mouret应用腹腔镜开展了胆囊切除术，在此推动下，胸腔镜手术（Video-Assisted Thoracoscope)进入90年代得到迅速发展，从简单的以诊断为主的检查工具演变为能精细操作的手术技术。 腔镜外科的兴起在外科领域开创了新的理念：微创外科（Minimary Invasive Surgery）。,胸腔镜的历史发展：,我国于1992年由北京王俊和广东何建行率先引进这一新技术，并逐步推广到全国各地大医院，经过近20年的发展，

4、取得了长足的进步，但由于受设备和技术条件的限制，我国胸腔镜外科水平与普及程度，仍明显落后与欧美等发达国家。,胸腔镜的历史发展：,胸腔镜：10mm、5mm、3.5mm镜；0、20和30度镜。 光源：冷光源。 摄像机：提供两维平面图像。 显示器 电刀或超声刀,胸腔镜的设备和主要器械：,胸腔镜的设备和主要器械：,套管：315mm,开放式。 内镜切割缝合器。 其它：各种专用抓钳、分离钳、针持、剪刀、施夹器和吸引器等。,胸腔镜的操作要点：, 双腔气管插管全麻，健侧单肺通气，患侧肺萎陷，多采用侧卧位。腋中线或腋后线先做一个小切口，放置套管，将胸腔镜探入胸腔，观察病变情况和位置，再做两个或以上小切口进行手术

5、操作。 切口选择遵循垒球场式布局原则，本垒是胸腔镜位置，病变是2垒，两边的操作孔分别是1垒和4垒，各孔道间距离尽量远些，避免器械相互碰撞影响操作。, Nuss手术治疗漏斗胸： 漏斗胸(funnel chest)是人类最常见的胸壁畸形，发病率为1/300-1/800，男女之比约为4：1，部分严重者可对心肺功能和发育造成影响，大龄患儿还存在自卑和不同程度的心理障碍。因此，手术是治疗漏斗胸唯一有效的方法。,胸腔镜在胸壁疾病的应用：,漏斗胸的常用指数： HI（Haller index） HI=A/C（A：胸廓最凹陷处层面胸廓最大横径；C：漏斗最深点到脊柱前方的距离值）正常人平均指数为2.52，大于3.

6、2可诊断为漏斗胸，轻度为小于3.25，中度为3.25-3.5，重度为大于3.5. FI（Funnel chest index)轻度为小于0.2，中度为0.2-0.3，重度为大于0.3.,Nuss等观察发现，慢阻肺患者患病多年后胸廓可发生变形形成桶装胸，提示即使是成人胸廓也有一定的顺应性和可塑性，小儿胸廓尚未发育成熟，使用一根或多根高强度弧形材料植入漏斗胸患者胸骨后将畸形胸壁矫形，2-3年后将材料取出。,Nuss手术原理：,胸腔镜辅助下，仰卧位，双上肢外展90度，在胸廓凹陷最低点做标记，延标记做横线。经胸廓凹陷最低点两侧腋中线之距离减1cm为备选支架长度，双侧腋前线至腋中线间做2cm横切口。 经

7、皮下组织层潜行游离至进入胸廓的肋间隙处，在胸腔镜直视下经胸骨后纵隔穿出对侧皮下隧道，旋转支撑钢板180度支撑于胸骨后，调整，固定。,Nuss手术方法,评价标准： 优：恢复正常胸壁外形； 良：有轻微凹陷残留； 中：有中度凹陷残留； 差：严重复发须进一步治疗者。 达到前两条标准要求为疗效满意；达到后两条标准要求为不满意。,Nuss手术的疗效评价：,内镜下胸交感神经切除术（Endoscopic thoracic sympathectomy ETS) 最早于1942年由英国外科医生Hughes所描述，直到20世纪80年代，ETS才逐渐开展起来，此后VATS逐渐成为此术式的首选。手术适应症也随着对交感神

8、经生理功能的认识而加深，由最初的手汗症扩大到颜面潮红等疾病。,胸腔镜下胸交感神经切除术的应用：,原发性手汗症：T2T6胸交感神经 颜面潮红：T2、T3胸交感神经 雷诺现象： T2、T3胸交感神经 顽固性心绞痛： T2T4胸交感神经,ETS的临床应用：,VATS用于肺内结节的诊断： VATS可全面探查胸膜腔、肺表面，并能获得足够的组织做出更可靠的病理诊断，胸膜活检确诊率达93%-97%；肺内结节或肿块100%，为肺癌的诊断和分期提供重要依据，避免 不适宜的开胸手术，对于较小而位置深的小结节存在一定局限性。,胸腔镜在肺癌诊治中的应用：,VATS在胸膜转移伴胸水诊断中的应用： 肺癌转移侵犯胸膜时大都

9、伴有胸水，文献统计胸水细胞学检查阳性率约为62%，胸膜活检阳性率为44%，VATS诊断率为95%，且安全、操作简便、有时可作出病因诊断。,VATS在纵隔淋巴结转移诊断中的应用： 纵隔镜对诊断纵隔淋巴结转移的敏感度可达81%，特异度为100%，准确度为93%，VATS对纵隔镜不能达到的5、6、8、9组淋巴结活检起到补偿作用。,VATS在原发性肺癌治疗中的应用： 肺叶切除术是VATS典型的、有代表性的手术，目前，全肺切除术、支气管袖式、肺动脉袖式、肺减容手术等也见报道，说明VATS手术已日益成熟，国际公认的VATS手术适应症是a期和部分b期，对期以上的病例其手术价值还存在争议，须临床进一步考证。,

10、重症肌无力（Myasthenia gravis MG)是一种自身免疫性疾病，病因尚不十分明确，无特效根治方法。自1936年首次开展胸腺瘤切除治疗MG以来，经历了多种术式，至1995年Yin等首次采用VATS行胸腺切除，纵隔脂肪扩大根治术治疗胸腺瘤重症肌无力日益受到关注。,VATS胸腺瘤切除术治疗重症肌无力,VATS手术入路的选择： 单入路：经左侧或右侧胸腔镜进胸入路。常采用右胸入路，可避开主动脉弓、上腔静脉、双侧无名静脉显露清楚，对纵隔脂肪的清除率与胸骨正中切口相似。对于肿瘤偏向左侧者也可采用左侧入路。 双入路：分别经左右双侧胸腔行胸腔镜胸腺切除。,VATS手术与传统食管癌切除术有很多操作上的不同点和难点，同时也存在许多争议。 手术适应症：未侵犯食管全层的早期食管癌；估计不能耐受开胸手术的食管癌患者；食管癌计划行姑息性切除者；肿瘤已侵犯食管全层，但影像学检查未提示肿瘤 有外侵及淋巴结转移者。,VATS辅助食管癌切除术的应用：,VATS食管癌切除术的手术方式： 包括两种手术方式：完全游离食管，将胃提到颈部行食管胃吻合；胸内行食管胃吻合。 手术步骤：经胸腔镜游离食管；开腹游离胃或结肠；颈部吻合。 手术方法的改进：设计较长的消化道吻合器行胸内吻合；手辅助食管癌切除胸内吻合；腹腔镜结合胸腔