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文档简介

1、急性腹膜炎和腹部损伤病人的护理,外科护理学第十四章,教学目标,熟悉腹膜的解剖生理。 掌握急性腹膜炎的临床表现、护理措施,熟悉腹膜炎的病因病理、检查和治疗原则、护理问题。 掌握腹部损伤的临床表现、辅助检查,熟悉治疗原则、护理问题和护理措施。 掌握胃肠减压的护理要点。,第一节 腹膜的解剖生理,腹膜 壁层:体神经支配,痛觉敏感,定位准确 脏层:自主神经支配,痛觉迟钝,定位较差 特殊结构肠系膜、大小网膜 腹膜腔 大腹腔 小腹腔(借网膜孔和大腹腔沟通),腹膜和腹膜腔的解剖特点,腹腔内的大体结构,大网膜如围裙状遮被空、回肠。 其上接胃大弯和横结肠,分前后两片 两片在脐平面稍下方相连而成囊状,即小腹腔。,大

2、网膜,腹膜腔解剖模式图,小腹腔,大腹腔,男性腹腔是封闭的; 女性腹腔经输卵管、子宫、阴道与外界相通。,腹膜的生理特点,双向半透膜 渗出及吸收能力均强 表面积大(2.0) 丰富的血管,腹膜的生理作用,润滑作用(正常约75100ml液) 吸收和渗出(渗液、血液、空气、毒素) 防御作用(稀释、吞噬、包裹) 修复作用 (纤维增生粘连),第二节 急性腹膜炎的护理,一、病因分类 二、病理生理 三、临床表现 四、辅助检查 五、治疗原则 六、护理问题 七、护理措施 八、健康教育,病因:细菌性、化学性、物理损伤性 临床经过:急性、亚急性、慢性 范围:局限性、弥漫性 发病机制:原发性、继发性,一、病因分类 ,原发

3、性腹膜炎 腹腔内无原发病灶,临床较少见(2) 致病菌:溶血性链球菌、肺炎双球菌等 致病途径:血行、淋巴、女性生殖道 例:儿童腹膜炎、淋病腹膜炎、肝硬化并发腹水感染,继发性腹膜炎 最常见的急性腹膜炎(98%) 病因:腹内脏器穿孔、破裂、出血、炎症扩散or手术污染 致病菌:大肠杆菌、厌氧杆菌、链球菌、变形杆菌等,多为混合感染,继发性腹膜炎的常见病因,二、病理生理,肠麻痹 腹胀,三、临床表现 ,1. 腹痛:最主要的症状,持续、剧烈疼痛,原发病灶处最明显。 2. 恶心、呕吐:早期为神经反射性(腹膜受刺激)呕吐,呕吐物多为胃内容物;后期为麻痹性肠梗阻所致的溢出性呕吐,粪臭味。 3. 感染、中毒症状:高热

4、、R和P,伴脱水、电解质紊乱及代谢性酸中毒,严重者休克。,三、临床表现 ,4. 腹部体征: 视诊:腹胀明显,腹式呼吸 触诊:压痛、反跳痛、腹肌紧张是腹膜炎的标志性体征,称为腹膜刺激征。 叩诊:胃肠胀气时呈鼓音;胃肠穿孔时肝浊音界缩小或消失;腹腔内渗液较多时可有移动性浊音。 听诊:肠麻痹致肠鸣音 直肠指检:,三、临床表现 ,5. 并发症: 腹腔脓肿:急性腹膜炎局限化后,脓液积存于某一部位而形成腹腔脓肿,以膈下、盆腔、肠间脓肿最多见。 粘连性肠梗阻:腹膜炎治愈后,腹腔内多有不同程度的纤维粘连,一部分肠管粘连可造成扭曲或形成锐角,发生粘连性肠梗阻。,腹腔脓肿的常见位置,知识链接膈下脓肿,部位:膈肌以

5、下、横结肠及其系膜以上 病因:平卧时膈下部位最低,急性腹膜炎时腹腔内脓液易积聚在此处。 特点:全身症状明显、局部症状隐匿,病死率高 高热、盗汗、乏力、纳差、消瘦、全身不适 肋缘下、剑突下持续钝痛,肩颈部放射痛,深呼吸时加重,脓肿刺激膈肌可引起呃逆。 治疗:补液、输血、营养支持、抗生素;B超引导下经皮穿刺插管引流,或手术引流。 预防:半卧位可避免脓液聚集膈下。,知识链接盆腔脓肿,部位:盆腔深部,甚至可达阴道直肠窝 病因:继发于腹膜炎,尤其是阑尾穿孔、结直肠术后、女性生殖道感染 特点:全身症状轻,局部症状明显(直肠或膀胱刺激征) 直肠指检:直肠前触痛包块。 女性已婚者可自阴道后穹隆穿刺,男性可经直

6、肠穿刺,抽出脓液即可确诊。,知识链接肠间脓肿,部位:脓液被包围在肠管,肠系膜与网膜之间,可形成单个或多个大小不等之脓肿 特点:伴发不同程度的粘连性肠梗阻,腹部扪及压痛肿块。 后果:脓肿穿入肠管或膀胱,则形成内瘘,脓液随大小便排出。 治疗:抗感染、全身支持。脓腔大、中毒症状明显者,应及早剖腹手术引流。 手术时容易弄破肠管形成肠瘘,故须特别小心。,四、辅助检查,血常规: WBC ,N X线:小肠胀气、液气平面or膈下游离气体 B超、CT:腹腔积液 脓肿 肝脾胰损伤 腹腔穿刺(阴道后穹窿穿刺):有阳性发现 直肠指诊,液气平面 膈下游离气体,(一)非手术治疗: 原发性腹膜炎 病情较轻、病因明确、已有局

7、限化趋势的继发性腹膜炎,(二)手术指针: 原发病变严重:如脏器破裂或穿孔、绞窄性肠梗阻、近期吻合口漏 腹膜炎重:积液多、肠麻痹或中毒、合并休克 腹膜炎病因不明,无局限趋势 非手术治疗6-8h无效,观察时间一般不超过12h,五、治疗原则,六、护理问题,疼痛 与腹膜感染有关 体温过高 与毒素吸收有关 体液不足 与呕吐、体液丢失或禁食有关 潜在并发症 休克、腹腔脓肿、粘连性肠梗阻,七、护理措施,(一)非手术治疗及手术前护理 (二)手术后护理,(一)非手术治疗及手术前护理,1. 密切观察病情变化 生命体征;腹痛和腹部体征;尿量;并发症:腹腔脓肿、肠梗阻 2. 心理护理 3. 半卧位(缓解疼痛、引流渗液

8、向盆腔,减轻中毒) 4. 禁食胃肠减压 5. 补液维持体液平衡 6. 抗生素控制感染 7. 疼痛护理(病情观察期禁吗啡) 8. 做好急诊术前准备,(二)手术后护理,体位和活动:半卧位,早下床活动。 继续禁食和胃肠减压:肛门排气后拔管、进食。 病情观察:生命体征和尿量变化,尤其是腹部体征和肛门排气,警惕腹腔脓肿、肠粘连等术后并发症。 腹腔引流护理:做好烟卷引流条和引流管的护理。 继续抗生素抗感染: 伤口护理,腹腔引流管,八、健康教育,适当的运动锻炼 饮食易消化、高营养 少量多餐,避免腹胀 警惕“粘连性肠梗阻”,腹膜炎小结,分类:原发性和继发性腹膜炎 临床表现:腹痛是最主要症状,腹膜刺激征是最重要

9、体征 治疗:保守和手术治疗的指针 非手术治疗护理(8要点): 观察、心理、体位、胃肠减压、补液、抗生素、镇痛、术前准备 腹膜炎和开腹手术后必有肠粘连,第三节 腹部损伤病人的护理,腹部损伤的特点:,发生率高,涉及面广 伤情复杂,危险性大:出血、感染、内脏损伤,一、病因分类,根据皮肤有无伤口分: 开放性损伤 按腹膜是否破损分:穿透伤、非穿透伤 闭合性损伤 根据损伤深度分: 单纯腹壁损伤 腹腔内脏损伤 根据损伤的腹内器官性质分类: 空腔脏器损伤:胃、肠、胆囊、膀胱等 实质脏器损伤:脾、肝、胰、肾损伤等,二、临床表现,单纯腹壁损伤 病人一般状况好,生命体征平稳 腹壁疼痛、肿胀、瘀斑、压痛,伤口流血 症

10、状和体征会逐渐缓解 腹腔内脏损伤 一般状况差,早期出现休克 持续性腹痛,进行性加重 有腹膜刺激征,且范围呈扩散趋势 有气腹征、移浊,或出现呕血、便血、血尿 直肠指检、腹穿、腹腔灌洗等有阳性发现,(1)实质脏器损伤: 腹痛及腹膜刺激征较轻,但肝、胰破裂时,胆汁和胰液漏入腹腔可出现明显的腹痛和腹膜刺激征。 内出血(最主要症状):面色苍白、脉搏细速、脉压变小、血压不稳,甚至休克;量多时可有腹胀和移动性浊音。 脾脏是腹部内脏中最容易受损伤的器官,约占2040%。主要危险为大出血,单纯伤10死亡率。,脾破裂分型: 中央型破裂(脾实质深部破裂) 被膜下破裂(被膜下实质部分破裂) 真性破裂(实质和被膜均破裂

11、,最常见,85%) 特点: 前两型被膜完整,出血受到限制,可形成血肿而被吸收 但若血肿较大,被膜可在微弱外力下破损而引起大出血,是为“延迟性脾破裂”。 脾外伤的治疗原则: 抢救生命第一,保留脾脏第二; 年龄越小越倾向于保脾手术; 保留脾脏的质和量须具备足够的脾功能;,(2)空腔脏器损伤: 症状: 急性弥漫性腹膜炎症状剧烈腹痛,恶心、呕吐; 全身中毒症状高热、脉快、气促,甚至休克 体征: 腹膜刺激征压痛、反跳痛,腹肌紧张 肝浊音界缩小、膈下游离气体胃肠穿孔 肠鸣音减弱或消失肠麻痹,三、辅助检查,实验室检查: 实质脏器破裂:RBC、Rb、血细胞比容进行性; 空腔脏器破裂:WBC,N; 其他:胰腺损

12、伤有淀粉酶,泌尿系损伤有血尿 影像学检查 实质脏器破裂:B超、CT检查有很大帮助; 空腔脏器破裂:X线膈下游离气体(50ml空气以上) 诊断性腹腔穿刺和腹腔灌洗 实质脏器破裂:抽出不凝血; 空腔脏器破裂:含食物残渣等异物的浑浊液体 腹腔镜(同时可做治疗),知识链接诊断性腹腔穿刺,操作方法: 让病人向穿刺侧侧卧5分钟,在脐与髂前上棘连线的中外1/3交界处、或经脐水平线与腋前线交界处穿刺。 根据抽出液的性状等信息判断病变,明确病因。,知识链接腹穿结果,原发性腹膜炎:脓性,色白、黄或草绿,可无臭味。 胃、十二指肠溃疡穿孔:色黄,浑浊,可含胆汁和食物残渣。 肠绞窄坏死:血性液,常有腥臭味。 急性化脓性

13、阑尾炎穿孔:脓性,色白或微黄,混浊,稀、稍臭或无臭味。 出血坏死性胰腺炎:血性液,一般无臭味(淀粉酶含量很高)。 肝脾破裂:鲜血,放置数分钟不易凝固。,适用于出血量少、腹穿结果阴性的腹部损伤。 灌洗液的阳性表现: 肉眼可见的血液、胆汁、胃肠内容物或尿液; 显微镜下RBC超过100 109/L 或WBC 0.5 109/L; 淀粉酶超过100单位; 涂片发现细菌。,知识链接腹腔灌洗,四、治疗原则,大多需要手术: 实质脏器损伤:可行修补、部分切除或切除术等手术。术后可能发生腹腔内出血、感染等并发症。 空腔脏器损伤:可行修补术,肠切除及吻合术,肠造口术等手术。术后可能发生腹腔脓肿、吻合口瘘、肠粘连等

14、并发症。 保守治疗的应注意观察,及时发现异常并处理。,疼痛 与腹腔内脏器破裂及腹膜受消化液、血液刺激有关 恐惧 与创伤的意外刺激,伤口、出血及内脏拖脱出的视觉刺激等有关 体液不足 与创伤后失血失液、腹腔渗出有关 体温过高 与腹腔感染有关 潜在并发症 失血性休克,急性腹膜炎、腹腔脓肿,MODS,消化道瘘等,五、护理问题,(一)急救护理: 1、维持呼吸道通畅 2、积极预防休克 3、立即包扎伤口 4、对有内脏脱出者:一般不可随便回纳以免污染腹腔。若大量肠管脱出、有绞宱的可能,应冲洗肠管后送回腹腔 5、迅速运送,六、护理措施,肠脱出的包扎法,1、一般护理 绝对卧床休息,不随意搬动病人;内脏损伤未排除前

15、应禁食,有腹胀或怀疑胃肠破裂者应进行胃肠减压。 2、病情观察 注意生命体征的变化;动态检测红细胞计数,红细胞比容和血红蛋白值;观察腹部症状、体征的变化,每30分钟巡视一次;注意有无失血性休克、急性腹膜炎等并发症的发生。 3、治疗配合 诊断未明确前禁用吗啡,哌替啶等镇痛药物;尽早输液和使用足量抗生素;一旦决定手术,应及时完成腹部急症手术的术前准备。,(二)非手术治疗及手术前护理,病情观察 禁食、输液、加强营养 早期活动:促进肠蠕动恢复,防止肠粘连。 防治感染:应用抗生素,半卧位,同时鼓励病人深呼吸、咳嗽排痰,防止肺部感染。 腹腔引流管护理,(三)手术后护理,第四节 胃肠减压的护理,【原理与目的】

16、,胃肠减压术是利用负压吸引原理,通过胃管将积聚于胃肠道内的气体和液体吸出。 胃肠减压能降低胃肠道的压力和张力,改善胃肠壁血液循环,有利于炎症的局限,促进胃肠功能恢复和伤口愈合。,【适应证及用途】,1肠梗阻能减低胃肠道内压力和膨胀程度,改善肠壁的血液供应。 2胃肠道穿孔或破裂可减少胃肠道内容物漏入腹腔,减缓病程进展。 3胃肠道手术后有利于胃肠吻合口的愈合,防止消化道瘘的形成。 4肝、脾、胰等上腹部手术可减轻手术中胃肠胀气,有利于手术操作。 5腹腔手术后可消除胃肠道胀气,减轻腹胀,促进胃肠蠕动的恢复。,【胃肠减压装置】,1吸引导管: 短管(普通胃管):长约125cm,橡胶管或硅胶管,头端有56个侧

17、孔。使用时,将其头端通过鼻腔插入胃腔(5565cm)以吸出胃内液体和气体。,长管(米-阿氏管、齐藤式管):管长300cm,为双腔胶管。可置入小肠直接吸出肠内积气积液,主要用于肠梗阻。(置管难度大,需在X线透视引导下),2负压产生装置: 一次性负压吸引器(袋) 是目前最常用的胃肠减压装置,轻便实用。兼具负压和液体收集的作用。 气箱式胃肠减压器 此装置体积较大,不易随病人一起搬动,目前较少使用。,电动胃肠减压器 为电动多用途负压吸引装置。压力大小可调节。 中心负压吸引 设备较好的医院,有中心吸引室,接上导管开启开关就可吸引。,【护理要点】,1向病人解释胃肠减压的目的及配合方法,以取得合作。 2检查

18、胃肠减压装置各部位安装是否正确、是否通畅、有无漏气等故障。 3胃肠减压期间禁食、禁饮,停用口服药物。如需从胃管内注药时,应夹管并暂停减压0.51小时 4. 禁食期间注意加强营养,适当输液,维持水、电解质和酸碱平衡。,5胃肠减压管应妥善固定,避免移位或脱出;保持胃肠减压持续通畅,防止内容物阻塞,每24小时用生理盐水1020ml冲洗胃管。 6观察并记录引流液的量和性质,一般胃肠手术后24小时内,胃液多呈暗红色,23日后逐渐减少。如有鲜红色液体吸出,说明有出血,应停止胃肠减压,及时报告医师。 7引流瓶(袋)及引流接管应每日更换1次。 8加强口腔护理,预防口腔感染和呼吸道感染。每日用滴管向插有胃管的鼻

19、孔内滴入数滴液状石蜡,以减轻胃管对鼻粘膜的刺激。,【护理要点】,9拔管 时机:术后23天,肠蠕动恢复;肛门排气。 方法: 先将胃管与吸引装置分离,捏紧胃管; 嘱病人在吸气末屏气,先缓慢往外拉出,当胃管头端接近咽喉部时迅速拔出胃管,以防病人误吸。 用棉棒将病人鼻孔及周围擦净,整理用物,妥善处理胃肠减压装置。,【护理要点】,要点小结,急性腹膜炎 病因分类、临床表现及并发症、治疗要点 非手术治疗护理、手术后护理 腹部损伤 空腔脏器和实质脏器损伤的主要表现 非手术护理的特点 胃肠减压 拔管时机,Thank You,练习题,1、以下哪项是评估急性腹膜炎的可靠体征: A. 脉搏细弱,血压下降 B. 腹腔有

20、移动性浊音 C. 肠鸣音减弱或消失 D. 明显腹胀 E. 压痛、反跳痛、腹肌紧张,E,2、原发性腹膜炎与继发性腹膜炎的主要区别是 A. 腹腔内有无原发病灶 B. 病原菌的种类 C. 腹肌紧张的程度 D. 腹痛的性质不同 E. 有无内脏损伤,A,3、下列哪项不符合继发性腹膜炎( ) A. 阑尾炎并发穿孔是常见病因之一 B. 闭合性腹部损伤可引起 C. 女性经生殖系感染扩散也可导致 D. 腹内感染病灶扩散可引起 E. 腹部手术污染可引起,C,4、在急腹症的观察护理中出现下列情况应积极做好术前准备,但哪项除外:( ) A. 腹膜炎较重 B. 疑有活动性内出血 C. 疑有肠绞窄或穿孔者 D. 经非手术疗法无效而病情恶化者 E. 恶心与呕吐频繁者,E,

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