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文档简介

1、放射工作人员证申请表申请单位（盖章）： 地 址： 邮政编码： 联系电话： 申请日期： 广西壮族自治区卫生厅填 写 说 明一、“编号”一栏填写县以上行政区划代码（6位）序号(4位00019999)：XXXXXX-YYYY。二、“工作岗位”一栏填写部门、科室、车间、工种等，如放射诊断、放射治疗、核医学、介入、安装、维修、工业探伤等。三、“职业照射种类代码”按下表填写。照射源职业照射种类及其代码1. 核燃料循环铀矿开采1A 铀矿水冶1B 铀的浓缩和转化1C 燃料制造1D 反应堆运行1E 燃料后处理1F 核燃料循环研究1G2. 医学应用诊断放射学2A 牙科放射学2B 核医学2C 放射治疗2D 介入放射

2、学2E 其它2F3. 工业应用工业辐照3A 工业探伤3B 发光涂料工业3C 放射性同位素生产3D 测井3E 加速器运行3F 其它3G4. 天然源民用航空4A 煤矿开采4B 其它矿藏开采4C石油和天然气工业4D 矿物和矿石处理4E 其它4F5. 其它教育5A 兽医学5B 科学研究5C 其它5D四、“申请类型”一栏填写初次申请、变更等。五、如申请类型为“变更”，应注明变更内容。六、“申请人员基本情况一览表”可增加续页。七、本申请表及申报资料一式一份。所交申请资料均要求使用A4纸，逐页加盖公章，按次序装订；凡要求提交资料为复印件的均应在复印件上写明“与原件相同”并加盖单位公章。申请人员基本情况一览表（单位印章）姓 名性别出生日期居民身份证号码从事放射工作时间工作岗位职业照射种类代码申请类型变更项目备注广西壮族自治区放射工作人员证申请表（个人）姓名性别照片民族出生年月年 月学历所学专业工作岗位申请的职业照射类别身份证号码工作单位单位地址邮政编码联系电话个人工作经历时间工作单位工作岗位职业照射种类代码证明人最近一次放射防护知识培训及考核情况时间培训及考核机构培训内容及考核结果证明人最近一次职业性健康检查情况时间体检单位体检结论其他要说明的问题申请人签字： 年 月 日申请人单位意见

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