医院质量与安全管理目标(2016年)）

1、医院质量与安全管理目标 依据医疗质量与安全管理委员会、护理质量管理委员会、伦理委员会、药事管理 与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会等 2015 年度工作目标，结合各委员会 2015 年度工作汇报，经医院质量与安全管理委员 会第一次会议全体讨论决定，制定本目标 逐步推行全面质量管理，建立任务明确、职责与权限相互制约、协调、促进的质 量保证体系；规范诊疗行为，提高全员素质，增强质量与安全意识，强化科室及个人 的自主质量管理，确保医疗护理安全，降低医疗纠纷发生率，杜绝医疗事故发生；规 范手卫生管理，提高依从性，加强耐药菌管理，减少耐用性细菌产生；预防控制医院 感染

2、，降低院感发生率；加强抗菌药物临床应用管理、输血管理，确保用药及输血安 全；严格执行“三新”项目准入管理制度，强化伦理评价与审查；合理检查、合理用药、 合理治疗、合理收费，持续改进医疗质量、服务质量、管理水平，不断提高患者满意 度，提升医院社会效益。 二、质量与安全管理指标 1.法定传染病报告率 100 2.医疗质量安全事件报告率90 3.药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率 100 4. 院内急会诊到位时间15 分钟 5. 急诊留观时间48 小时 6. 急救物品完好率 100 7. 合格病历率90 8. 平均住院日12 天 9. 择期手术患者术前平均住院日3

3、天 10. 病床使用率 8593% 11. 病床周转次数19 次年 12. 基础护理合格率90 13. 危重患者护理合格率90 14. 医疗器械消毒灭菌合格率 100 15. 手术安全核查率 100% 16. 术前讨论、死亡病例讨论、疑难病例讨论率 100% 17. 临床路径入组率50%，入组后完成率70% 18. 入出院诊断符合率95 19. 手术前后诊断符合率95 20. 临床主要诊断、病理诊断符合率60 21. CT 检查阳性率70 22. MRI 检查阳性率70 23. 大型 X 光机检查阳性率70 24. 急危重症抢救成功率80 25. 治愈好转率90 26. 清洁手术切口甲级愈合率

4、97 27. 清洁手术切口感染率1.5 28. 麻醉死亡率0.02 29. 处方合格率95 30. 医院感染现患率10 31. 医院感染现患调查实查率96 32. 临床化学室间质评全年平均及格（VIS120） 33. 血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数 DI2） 34. 免疫室间质评全年平均成绩在全国平均水平以上 35. 细菌室间质评全年鉴定正确率80 36. 药品收入占医疗总收入比例45 37. 住院患者抗菌药物使用率不超过 60% 38. 门诊患者抗菌药物处方比例不超过 20% 39. 抗菌药物使用强度力争控制在 40DDD 以下 40. I 类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过

5、 30% 41. 住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前 30 分钟至 2 小时 42. I 类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过 24 小时 43. 接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于 30% 44.临床输血申请单填写完整率 100% 45.签署输血治疗同意书100% 46.输血前检查记录完整率 100% 47.血液内外包装验收合格率 100% 48.血液制品入炉、出库记录完整率 100% 49.供血者及受血者血型复检率 100% 50.血库冰箱温度记录完整率 100% 51 血液有效期内使用率 100% 52.各种器材及试剂在有效期内使用率 100% 53.受血者身份确认正确率 100% 54.血标本符合要求 100% 55.血型定性试剂质检合格率 100% 56.血型正、反定型检查率 100% 57.血标本验收、交接、登记差错率为 0 58.ABO 及 Rh（D）血型鉴定差错率为 0 59.医护人员取血、验收、交接、登记差错率为 0 60.输血记录完整率 100% 61.输血不良反应回报单返回率 100% 62.输血定期室内质控 100% 63.输血室间质评合格率 100%