临床医学概要：甲状腺机能亢进症

1、1,甲状腺机能亢进症Hyperthyroidism,2,甲状腺的解剖(位置、形状),甲状腺:人体最大的内分泌腺,血供最丰富的器官； 甲状腺的结构和功能单位:甲状腺滤泡 甲状腺的功能:分泌、合成、和贮存甲状腺激素(T3,三碘甲状腺素原氨酸;T4,四碘甲状腺素原氨酸),3,anterior pituitary,paraventricular nucleus,Thyroid,4,甲状腺素的生理作用,T3和T4与体内的甲状腺球蛋白结合，贮存在甲状腺滤泡中； 释放入血的甲状腺素与血清蛋白结合，其中90%为T4，10%为T3。 甲状腺素的主要作用: 增加全身组织细胞的氧消耗及热量产生； 促进蛋白质、碳水化

2、合物和脂肪的分解； 促进人体的生长发育及组织分化。,5,概 念,甲状腺功能亢进症(Hyperthroidism)简称甲亢，是指多种病因使甲状腺功能增高、甲状腺激素分泌过多所致的临床综合症,临床上以神经兴奋性增强、组织代谢亢进及甲状腺肿大等为特征。 本病最常见病因为弥漫性甲状腺肿伴甲亢(Graves disease, GD)。甲亢的患病率为1%, 其中80%以上是GD病引起。,6,弥漫性甲状腺肿伴甲亢(GD),7,病因和发病机制,GD: 器官特异性的自身免疫性疾病,1.遗传因素 GD有显著遗传倾向,同胞兄妹发病风险为11.6%， 复杂多基因疾病,与HLA、CTLA4、CD40、IL-2R等基因有

3、关。 2.环境因素:细菌感染、性激素、应激,8,3.免疫因素 GD主要特征:血清中存在针对甲状腺细胞TSH受体的特异性自身抗体(TSI)(TSH receptor antibodies, TRAb); 90%-100%未经治疗的GD患者TRAb阳性 TRAb有两种类型: TSH受体刺激性抗体TSAb TSH受体刺激阻断性抗体TSBAb TSAb是甲亢的致病性抗体,9,GD的发病与甲状腺受体刺激性抗体(TSAb，TSI)的关系十分密切 TSAb与TSH受体结合,激活腺苷酸环化酶信号系统 甲状腺细胞增生和T3、T4合成分泌增加导致GD； TSAb不受T3、T4的负反馈调节,而TSH却受到T3、T4

4、的负反馈调节。,10,11,临床表现,女性多见，男女之比1：4-6； 各年龄均可发病，20-40岁多见。,12,TH分泌过多 征候群,高代谢征候群,全身各系统兴奋症状,13,高 代 谢 征 候 群,怕热、多汗、乏力 皮肤温暖潮湿,易饥、糖耐量减低 糖尿病加重,消瘦、血总胆固醇,负氮平衡 体重减轻,蛋白分解,脂肪分解 合成,糖吸收利用 糖原分解,产热 散热,14,15,神经系统,消化系统,运动系统,心血管系统,神经过敏、易怒、失眠 手、舌细震颤,心悸、心律失常、房颤 SBP DBP 脉压,多食、易饥、消瘦 大便次数增多,近端肌肉进行性无力 (甲亢性肌病) 周期性麻痹 骨质疏松、脱钙、骨痛,16,

5、17,甲状腺肿,弥漫性、对称性肿大 随吞咽活动,左右叶、上下极 触及震颤，闻及血管杂音,肿大程度与病情 不平行,18,甲状腺的检查方法,19,弥漫性甲状腺肿,甲状腺左叶,右叶和峡部位弥漫性肿大,20,21,22,眼征,非浸润性突眼,浸润性突眼,GD重要和特异体征,（良性、干性）,（水肿性、恶性）,23,眼征发生机制 非浸润性突眼：交感神经兴奋导致眼外肌群张力增强。 浸润性突眼：与垂体产生的致突眼物质(EPS),体内产生的致突眼抗体(EPAb),以及致敏T细胞与甲状腺球蛋白相互作用释出细胞毒和移动抑制因子等因素有关。,24,非浸润性突眼 眼球轻度突出 眼裂增宽 瞬目减少,25,26,浸润性突眼

6、眼球明显突出 左右突眼度不等3mm 眼睑肿胀、结膜充血水肿、眼球活动受限 症状明显：异物感、疼痛、畏光、流泪、复视、视力下降等 严重者眼球固定，眼睑闭合不全、角膜溃疡、全眼炎、甚至失明。,球后组织常有脂肪浸润，纤维增生等，淋巴细胞等沉积等，病理改变重，预后差,27,28,29,诊 断,病史、临床症状和体征。 2. 甲状腺功能检查。,30,甲状腺功能检查-1,1. 促甲状腺激素 (TSH) 血清TSH是反映甲状腺功能最敏感指标 现采用超敏TSH (S-TSH)-甲亢筛查的一线指标, 检测极限达到0.005mU/L 甲亢时TSH通常0.1mU/L,31,甲状腺功能检查-2,2. 血清甲状腺激素 血

7、清总甲状腺素(TT4): 稳定性、重复性好,诊断甲亢的主要指标之一。 血清游离甲状腺素(FT4)及游离三碘甲腺原氨酸(FT3):与甲状腺激素生物效应密切相关 血清总三碘甲腺原氨酸(TT3): 80%在外周组织由T4转化而来, 甲亢时与TT4同时升高 甲亢时, TT4 、TT3 、FT4 、FT3均升高, 且FT3、FT4敏感性和特异性更高。,32,甲状腺功能检查-3,3. 131I摄取率 诊断甲亢的传统方法, 现已被S-TSH代替 4. 甲状腺自身抗体测定 甲状腺球蛋白抗体(TGAb)、甲状腺微粒体抗体(TMAb)、甲状腺受体抗体(TRAb)、甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb), 甲亢时血清水

8、平; TRAb和TPOAb特异性和敏感性高于TGAb和TMAb; TRAb是甲亢病因诊断的主要指标95% (+) 鉴别诊断、判断病情、治效、停药的重要指标,33,甲状腺功能检查-4,5. 血清反-T3测定(r-T3) 甲亢早期即可, 治疗是最后复常； 诊断及治疗甲亢的较敏感指标之一。 6. 促甲状腺激素释放激素(TRH)兴奋试验 甲亢时，TT3、TT4, 反馈地抑制TSH, 故TSH不受TRH的兴奋而释放； 静脉注射TRH后, TSH升高者可排除甲亢；TSH不升高者有助于甲亢的诊断。,34,其他检查-1,1. CT和MRI 眼部CT和MRI可排除其他原因所致的突眼， 评估眼外肌受累情况。 2.

9、 B超及甲状腺放射性核素扫描 核素扫描对于诊断甲状腺自主高功能腺瘤有意义。,35,其他检查-2,3. 实验室检查 血胆固醇、尿肌酸； 糖耐量试验异常； 血钙、尿钙、尿磷排泄； 白细胞正常或 、淋巴细胞。,36,甲亢防治,一般治疗 减少精神紧张, 避免情绪波动和精神创伤； 高代谢症候群，可选用安定剂或镇静剂； 注意劳逸结合、补充营养 忌高碘饮食,37,2. 主要治疗,药物治疗,放射性131I治疗,手术治疗,疗效肯定,使用安全,疗程较长,复发率高,简便安全有效,甲减发生率高,治愈率高,并发症多,38,抗甲状腺药物(ATD),ATD是甲亢的基础治疗, 治愈率40%, 复发率50-60% 种类： 硫脲

10、类： 甲硫氧嘧啶（MTU） 丙硫氧嘧啶（PTU） 咪唑类： 他巴唑 （MMI） 甲亢平 （CMZ）,39,ATD-作用机制,抑制TH合成 抑制进入甲状腺的碘与酪氨酸结合 阻止碘化酪氨酸偶联成T3和T4 PTU和MMI可抑制免疫球蛋白生成 PTU抑制外周阻止T4转化为T3,40,ATD-适应证,轻、中度病情； 甲状腺轻、中度肿大； 孕妇、高龄或其他严重疾病不适宜手术者； 手术前和131I治疗前的准备； 术后复发而不宜131I治疗。,41,ATD-剂量与疗程,治疗期： MMI 10-20mg, 1次/日； 或 PTU 50-150mg, 2-3次/日； 每4周复查血清TH水平 维持期: 血清TH水

11、平正常后减量 MMI 5-10mg, 1次/日；或 PTU 50mg, 2-3次/日； 维持12-18个月，每2个月复查TH 停药:治疗2年左右,症状体征消失、TRAb连续2次以上阴性,42,ATD-副作用,粒细胞减少： 定期复查血象、加用升白细胞药物、严重时停药 药疹： 轻者加抗组胺药物，重者停药治疗 中毒性肝病及剥脱性皮炎： 治疗前后监测肝功, 优先选MMI；出现后必须立即停药抢救,43,放射性131I治疗,目的: 破坏甲状腺组织, 减少TH产生。 机制: 131I被甲状腺摄取后释放出射线, 破坏甲状腺组织。 优点: 方法简单、经济, 治愈率高, 尚无致畸、致癌、副作用增加的报告。,44,

12、131I-适应证和禁忌症,适应症： 甲状腺肿II度以上； 对ATD过敏；ATD治疗或手术后复发； 拒绝手术或有手术禁忌症； 甲亢合并心脏病； 甲亢伴白细胞、血小板或全血细胞减少； 禁忌症:妊娠和哺乳期妇女、儿童、严重突眼或甲亢合并严重肝、肾功能不全者。,45,131I-治疗效果和并发症,疗效 对甲亢的治愈率达85%以上； 甲减发生率每年增加5%；10年达40-70%； 定期监测甲功；尽早发现予终生TH替代治疗 并发症 放射性甲状腺炎,严重者予阿司匹林或激素 诱发甲亢危象 加重活动性GO,治疗前、后可予泼尼松,46,手术治疗-1,适应症： 垂体性甲亢、甲状腺高功能腺瘤、甲状腺肿有压迫症状； 中、重度甲亢长期服用无效, 或停药复发, 或不能坚持服药者； 胸骨后甲状腺肿 细针穿刺细胞学检查怀疑恶变 ATD治疗无