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文档简介
1、疑难病例讨论,2016.11.16,简要病史:,李捷,46岁女性,5个半月前,患者因脑出血在我院神外三区行“颅内血肿清除术+去骨瓣减压术”,好转后出院,至河南中医药大学第一附属医院康复医学科进行功能康复3月。此次为颅骨修补以“脑出血术后约5个半月”为主诉于2016年7月25日入住神外三。 否认其他疾病史,个人史无特殊。家庭和睦,配偶及1子1女均健康。父亲已故,死因不详。母亲及1哥1姐均健康,否认遗传病史。 入院专科查体:神志清,精神尚可,不能言语,能自动睁眼,左侧上肢能自动定位,左侧下肢稍屈曲,右侧上下肢瘫痪,左侧颅骨缺损约11cm12cm,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏,口鼻耳
2、无异常分泌物,颈软无抵抗,四肢无畸形,右侧上下肢肌张力下降,双下肢无明显水肿,双侧巴氏征阴性。 辅助检查:头颅CT:脑出血术后改变。 入院诊断:1.颅骨缺损,2.脑出血术后,3.高血压,治疗经过:,2016-07-26在全麻下行“左额颞颅骨缺损修补术”,术后对症支持治疗。,治疗经过:,8月20日转入我科进一步功能康复。转入时专科查体:神志清,精神可,言语不能,右侧偏瘫,偏瘫步态,查体欠合作,坐位平衡3级,立位平衡2级。上田敏分级:右上肢-手-下肢为4-0-7级。PROM:踝背曲0受限,跟腱挛缩,余正常。肌力:右下肢内收、外展3+级,屈髋肌3-级,股四头肌3+级。肌张力:右肩后伸肌、内收肌1级,
3、伸肘肌2级,手指屈肌3级,腘绳肌1级,余基本正常。深浅感觉查体欠合作。腱反射亢进,病理征阳性。ADL:80分(洗澡、穿衣、如厕、上下楼各-5分)。 转入诊断:1.脑出血术后 颅骨缺损修补术后右侧偏瘫言语障碍,2.高血压 转入时康复问题:右侧偏瘫,言语障碍。近期目标:维持关节活动度,增加右下肢肌力,强化步行能力。远期目标:生活完全自理,回归家庭。康复计划:PT、OT、言语、蜡疗、低频、站床、反馈等康复训练。,治疗经过:,9月21日小结:神志清,精神一般,脾气急躁,睡眠欠佳,不完全运动性失语,查体合作,坐位平衡3级,立位平衡2级,上田敏分级:右上肢-手-下肢为4-0-7级,PROM基本正常。肌力:
4、右下肢内收、外展4级,腘绳肌3级、股四头肌4-级,左侧肢体5级。肌张力:右肩后伸、内收肌群1级,肱三头肌1级,屈指肌2级,腘绳肌1级,余基本正常。深浅感觉查体欠合作。右侧腱反射亢进、霍夫曼征及巴氏征阳性、踝阵挛弱阳性,左侧均阴性。ADL:80分。 康复问题:右上肢共同运动不充分,右手无共同运动,手功能为失用手,重心转移及患侧下肢负重差。 康复计划:积极诱发动作,已增加针灸改善失语及右侧偏瘫,增加仪器平衡训练重心转移及下肢负重,余项目未调整,心理疏导。,治疗经过:,10月21日小结:一般情况可,神志清,不完全运动性失语,自主清晰言语较前增多,查体合作,坐位平衡3级,立位平衡3级,上田敏分级:右上
5、肢-手-下肢为5-1-7级,PROM基本正常。右肩关节半脱位约1横指。肌力:右下肢内收、外展4级,腘绳肌3级、股四头肌4-级,左侧肢体5级。肌张力:右肩后伸、内收肌群1级,肱三头肌1级,屈指肌2级,腘绳肌1级,余基本正常。深浅感觉查体欠合作。右侧腱反射亢进、霍夫曼征及巴氏征阳性、踝阵挛弱阳性,左侧均阴性。ADL:80分。 康复问题:右上肢无分离运动,右手无共同运动,手功能为失用手,右下肢分离运动差,重心转移及患侧下肢负重差。 康复计划:积极诱发动作,患者拒绝平衡仪器训练,已停,针灸进行1月余后已停,已增加四肢联动训练肢体协调平衡及加强肌力耐力,加强PT、OT、低频、反馈、言语、蜡疗等治疗,心理
6、疏导,督促课下训练及保证质量。,目前情况(11月16日):,一般情况可,情绪稳定,训练较前配合,神志清,不完全运动性失语,查体合作,坐位平衡3级,立位平衡3级,上田敏分级:右上肢-手-下肢为6-2-7级,PROM基本正常。右肩关节半脱位约1横指。肌力:右上肢肩上提后缩4-级、肱二头肌3+级,肱三头肌3级,右下肢内收、外展4+级,腘绳肌3-级、股四头肌4级,左侧肢体5级。肌张力:右肱三头肌1+级,肱二头肌1级,屈指肌1+级,余基本正常。右膝内扣,足内翻较重,右膝踝关节控制不稳,佩戴足托后明显好转。深浅感觉查体欠合作。右侧腱反射亢进、霍夫曼征及巴氏征阳性、踝阵挛阴性,左侧均阴性。ADL:95分(洗澡-5分)。 康复问题:右上肢无分离运动,右手无共同运动,手功能为失用手,右下肢分离运动差,重心转移及患侧下肢负重差。 康复项目:积极诱发动作,自主耸肩纠正半脱位,增加穴位注
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