妇产科见习出科考综合整理资料：3妊娠相关疾病

1、产科并发疾病l 流产Abortion妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止者。12周末前终止者称为早期流产early abortion，13周至不足28周终止者称为晚期流产late abortion。20周至不足28周间流产、体重在500g1000g间、有存活可能的胎儿称为有生机儿。自然流产(Spontaneous abortion, miscarriage)发生率为10%15%，其中80%以上为早期流产。连续自然流产3次或3次以上称习惯性流产habitual abortion。胚胎死亡绒毛与底蜕膜剥离出血妊娠物排出病因：胚胎染色体异常Chromosomal anomaly，母体感染致畸

2、（TORCH：弓形虫，风疹病毒，巨细胞病毒，单纯疱疹病毒，其他如梅毒螺旋体、支原体、衣原体等），心衰、贫血等缺血缺氧性疾病，黄体功能不足，免疫功能异常，子宫异常，创伤，不良习惯，药物，环境因素等。临床表现：停经absence of menstruation，阴道流血和腹痛，感染，休克等先兆流产Threatened A.难免流产Inevitable A.不全流产Incomplete A.完全流产Complete A.稽留流产（过期流产）Missed A.出血量 少量增多多，甚至可休克少或无有下腹痛无或轻加剧减轻无有组织物排出无无，有时可见胚胎组织堵塞于宫颈口内部分妊娠物排出宫腔，或胎儿排出后胎盘

3、滞留宫腔或嵌顿于子宫颈口全部排出宫内胚胎或胎儿死亡后（2个月）尚未自然排出宫颈口关闭松弛或扩张松弛扩张，有妊娠物堵塞关闭关闭子宫大小与孕周相符相符或略小于孕周略小于孕周基本正常小于孕周其他经休息、治疗可继续妊娠，加重者可发展为难免流产可有胎膜破裂，B超仅见胚囊由难免流产发展来有正常的早孕过程，有先兆流产症状或无任何症状诊断：1. 病史，临床表现，体格检查（一般情况，宫颈，妊娠物，子宫，附件等）2. B超：妊娠囊大小、形态，胎儿心管搏动3. 妊娠试验：-hCG每48hr增加不到66%4. 血常规：判断出血程度、感染5. 血沉：判断感染6. 孕激素、HPL连续测定：判断妊娠预后7. 妊娠物及夫妇的

4、染色体检查治疗：1. 先兆流产：卧床休息，严禁性生活，保持情绪稳定。黄体功能不足者予黄体酮或地屈孕酮、hCG，也可口服VE。若临床症状加重，B超发现胚胎发育不良，-hCG持续不升或下降，表明流产不可避免，应终止妊娠。2. 难免流产：及早排出胚胎及胎盘组织，出血多者使用缩宫素，可行刮宫术+送病理检查，术后B超检查妊娠无残留，抗生素预防感染。3. 不全流产：输液输血同时行刮宫术或钳刮术，抗生素预防感染。4. 完全流产：B超检查残留物，无症状、无感染者可不处理。5. 稽留流产：检查凝血功能，在备血、输液条件下刮宫，凝血机制异常者用甘肃、纤维蛋白原、新鲜血、血小板纠正凝血功能后再行刮宫，注意避免子宫穿

5、孔。术前口服乙烯雌酚提高自攻击对缩宫素的敏感性，刮宫时用缩宫素或米索前列醇。术后B超检查妊娠无残留，抗生素抗感染。6. 习惯性流产：遗传咨询，宫颈内口松弛者妊娠前行宫颈内口修补术或孕12-18W行宫颈内口环扎术，不明原因者行主动免疫治疗。确诊妊娠后可常规同先兆流产处理保胎。7. 流产合并感染：迅速控制感染，尽快清楚宫内残留物。u 难免流产Inevitable abortionThe state in which bleeding of intrauterine origin occurs before the 28th complete week with continual and prog

6、ressive dilatation of the cervix, but without expulsion of the products of conception.妊娠未满28周，出现阴道流血，并伴宫颈口扩张，但无妊娠物排出，有时可见胚囊或胚胎组织堵塞于宫颈口。u 稽留流产（过期流产）Missed abortionIt implies that the pregnancy has been retained after death of fetus.指宫内胚胎或胎儿死亡后未及时排出者。l 异位妊娠Ectopic pregnancyA complication of pregnancy

7、in which the embryo implants in an area other than the uterine cavity.受精卵在子宫体腔外着床，是妇产科常见的急腹症，发病率约为1%。分为输卵管妊娠tubal pregnancy（占90%95%），宫颈妊娠，卵巢妊娠，腹腔妊娠，阔韧带妊娠等。l 异位妊娠ectopic pregnancy的诊断、检查、治疗方案症状：停经amenorrhea，阴道流血，腹痛（95%以上输卵管妊娠的就诊主诉），晕厥和休克体征：下腹压痛、反跳痛，肌紧张，出血量多时有腹膨隆、移浊+；后穹窿饱满、触痛，子宫漂浮感，子宫后方或患侧附件扪及压痛性包块。检查：

8、B超，-hCG，经阴道后穹窿穿刺或经腹壁穿刺，腹腔镜（金标准），诊断性刮宫（有蜕膜无绒毛）（*注：正常妊娠时血-hCG每两日成倍增长，异位妊娠时血-hCG的倍增在48hr内不足66%）治疗：1. 有大量内出血：输卵管切除术salpingectomy（大量出血伴休克）；保守性手术（有生育要求，造口术，切开术，伞部压出术）2. 无或少量内出血：甲氨蝶呤MTX（肌注或注入妊娠囊），中药，手术同上（*注：MTX为叶酸拮抗剂，抑制四氢叶酸生成，干扰DNA合成，杀胚迅速，疗效确切，副作用小）3. 期待治疗l 妊娠期高血压疾病hypertensive disorders in pregnancy包括妊娠期高

9、血压，子痫前期，子痫，慢性高血压并发子痫前期及妊娠合并慢性高血压。多发生于妊娠20周后，以高血压、蛋白尿为主要特征，多伴水肿，可伴全身多器官功能损害或功能衰竭，严重者可出现抽搐、昏迷，甚至死亡。发病率9.4%10.4%。高危因素：孕妇年龄过小，35岁，多胎，该病病史or家族史，慢性高血压，慢性肾炎等。病理变化：血管内皮细胞受损和系统炎性反应引起血管可引起血管痉挛，全身小动脉痉挛是子痫前期-子痫的基本病变。分类诊断标准妊娠期高血压Gestational HT妊娠期首次出现孕妇血压140/90mmHg（至少两次，间隔6hr以上），但尿蛋白（-） *属回顾性诊断：在整个孕期内未发展为子痫前期，且产后

10、12W内BP恢复正常子痫前期PreeclampsiaBP+尿蛋白出现（标志肾损） *重度子痫前期的诊断标准见下。子痫eclampsia在子痫前期的基础上有抽搐发作，或伴有昏迷，不能用其他原因解释慢性高血压病并发子痫前期Superimposed preeclampsia on CHT已知的慢性高血压患者一旦出现蛋白尿即可诊断。对于之前未诊断CHT的，当出现以下情况时，应考虑可能存在潜在的慢性高血压：1. 妊娠前曾有高血压；2. 妊娠20周前发现高血压，除外妊娠滋养细胞疾病；3.产后12周高血压仍存在。妊娠合并慢性高血压病CHT in pregnancy妊娠前或妊娠20周前就出现的高血压孕妇治疗见

11、下l 重度子痫前期诊断、进一步检查、治疗方案诊断：符合以下至少一条：CNS异常表现；肝包膜下血肿或肝破裂的症状；肝损表现；SBP160mmHg，或DBP110mmHg；PLT100109/L；蛋白尿：5g/24h，或间隔4小时两次尿蛋白（+）；少尿：24hr尿量500ml；肺水肿；脑血管意外；血管内溶血；凝血功能障碍；胎儿生长受限或羊水过少。检查：血压，尿蛋白，血常规，凝血功能，肝肾功能，尿常规，眼底检查，B超，CT，MRI治疗：镇静，解痉，降压，利尿，适时终止妊娠1. 一般处理：休息，密切监护母儿状态，吸氧等2. 镇静：地西泮，冬眠药物，苯巴比妥等3. 解痉：首选硫酸镁magnesium s

12、ulfate4. 降压：对于SBP160 mmHg，DBP110 mmHg，或MAP大于等于140 mmHg者以及原发性高血压。用肼屈嗪，拉贝洛尔等5. 严重低蛋白血症、贫血者可考虑扩容6. 利尿：呋塞米，甘露醇等7. 终止妊娠指征：重度子痫前期孕周超过34周，或不足34周胎儿已成熟/地塞米松促胎肺成熟后；子痫控制后2小时。l 子痫前期使用硫酸镁的注意事项血镁浓度3mmol/L即可发生镁中毒。表现为膝反射减弱或消失全身肌张力，呼吸困难，复视，语言不清呼吸麻痹，呼吸心跳停止注意：定期检查膝反射，呼吸不少于16次/分，尿量不小于25ml/h或600ml/d，硫酸镁治疗需备钙剂，一旦出现中毒反应，立

13、即iv10%葡萄糖酸钙10ml，肾功能不全应减量或停用，监测血镁浓度。l 07第一轮妊高（子痫前期？）胎盘早剥 DIC？贫血？题干太模糊，后面三个是妊高症的并发症。胎盘早剥&DIC：多发生于子痫前期、子痫、慢性高血压、慢性肾病或外伤等。发生在妊娠20周后或分娩期，临床多表现为突发的伴随腹痛的阴道出血。B超判断。应及时纠正休克、立即终止妊娠，调整凝血功能异常，防止肾衰。贫血：正常成年女性Hb110g/L，妊娠中晚期妇女Hb100g/L。慢性贫血Hb60g/L和急性失血超过总容量30%是输血的指征；轻者加强营养， 用力蜚能等补铁。u HELLP综合征（Hemolysis, elevated ser

14、um level of liver enzymes, and low platelets syndrome）以溶血、肝酶和血小板为主要临床表现的综合征，为妊娠期高血压疾病的严重并发症，常危及生命。u 胎儿窘迫fetal distress胎儿在子宫内因急性或慢性缺氧危及其健康和生命者。急性常发生在分娩期，慢性常发生在妊娠晚期，但可延续至分娩期并加重。临床表现为胎心率异常，胎心监护异常，羊水粪染，胎动减少或消失等。u 胎儿窘迫的检查1. 胎动无创2. 胎心率监测：FHR正常在120160bpm，胎心变异频率正常6次3. 无应激试验NST：（）为正常4. B超：胎心，胎儿肌张力，羊水容量，胎儿呼吸样

15、运动等5. 缩宫素激惹试验OCT（宫缩应激试验CST）：（）为正常，无晚期减速和明显的变异减速。伤害性6. 羊膜镜Amnioscopy：足月或近足月。取膀胱截石位，观察羊水。7. 胎儿镜：准确8. 胎儿头皮血pH：宫口开3cm以上，羊膜已破时。准确，但有创，且只能反映当时水平。u 胎儿生物物理评分（manning评分法）胎动FM，胎儿肌张力FT，羊水容量AFV，胎儿呼吸样运动FBM，无应激试验NST3分提示胎儿窘迫，47分为可疑缺氧u 宫口未开全时剖宫产指征： 胎心率持续120bpm或180bpm，伴羊水污染II度；羊水污染III度，伴羊水过少；CST出现频繁晚期减速或重度变异减速；胎儿头皮血

16、pH7.20。u 胎儿生长受限fetal growth restriction, FGR由于病理原因造成的出生体重低于同孕龄同性别胎儿平均体重的2个标准差或第10百分位数，或孕37周后胎儿出生体重2500g。实质是胎儿的生长没有达到他们遗传的全部潜能。胎儿附属物异常l 前置胎盘placenta previa胎盘附着部位异常的病变An obstetric complication in which the attachment area to uterine wall of the placenta is abnormal。妊娠时，胎盘正常附着于子宫体部的后壁、前壁或侧壁。孕28周后，胎盘附着于

17、子宫下段lower uterine segment，其下缘甚至达到或覆盖宫颈内口internal cervical orifice，低于胎先露部constituting an obstruction to descent of the presenting part，称为前置胎盘。可致妊娠晚期大量出血而危及母儿生命，是妊娠期的严重并发症之一。高龄产妇、吸烟吸毒妇女为高危因素。症状：妊娠晚期或者临产前出现无诱因、无痛性、反复的阴道流血类型：完全性，部分性，边缘性治疗：1. 期待疗法（妊娠小于34周，体重2kg），病情稳定者，尽量延长妊娠时间；2. 终止妊娠：当孕妇反复多量出血。首选剖宫产。3.

18、紧急转送l 胎盘早剥placental abruption妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘于胎儿娩出前，全部或部分从子宫壁剥离。是晚期妊娠严重的并发症之一。多发生于子痫前期、子痫、慢性高血压及慢性肾脏疾病的孕妇，可由外伤等诱发，高龄、经产妇、吸烟等不良生活习惯者易发。病理变化：底蜕膜出血，形成血肿，使该处胎盘自子宫壁剥离。 轻型：外出血为主，胎盘剥离面不超过胎盘面积的1/3。表现为较多量的阴道流血，腹痛不明显，体征不明显，子宫大小与妊娠月份相符。 重型：常为内出血或混合性出血，胎盘剥离面常超过胎盘面积的1/3，伴有较大的胎盘后血肿。表现为突发的持续性腹痛，腰酸及腰背痛，严重程度和阴道流血量

19、不符，子宫往往大于妊娠月份。可很快出现休克、肾功能异常、凝血功能障碍。严重并发症severe complication of placental abruption1. 弥散性血管内凝血DIC2. 出血性休克hemorrhagic shock3. 羊水栓塞mniotic fluid embolism4. 急性肾衰竭acute renal failure5. 胎儿宫内死亡intra-uterine fetal death(IUFD)鉴别诊断1. 前置胎盘：往往为无痛性阴道流血，流血量与贫血程度成正比；2. 先兆子宫破裂：可有子宫瘢痕史，常发生在产程中。患者宫缩强烈，下腹疼痛拒按，胎心异常，腹部见

20、子宫病理性缩复环，伴血尿。3. 先兆晚期流产/临产：持续性腹痛，腹部检查板状腹首先考虑胎盘早剥，尤其是有外伤史和妊高症患者。先兆临产有胎儿下降感和不规则宫缩。u 子宫胎盘卒中胎盘早剥尤其是隐性剥离时，胎盘后血肿增大、压力增加，使血液浸入子宫肌层，引起肌纤维的分离、断裂、变性，当血液渗透到子宫浆膜层，子宫表面显示紫蓝色瘀斑。卒中后的子宫收缩力减弱，可发生大量出血。u 胎膜早破premature rupture of membrane, PROM胎膜破裂发生在临产前。满37周称足月胎膜早破PROM of term，相对常见；未满37周称preterm PROM。孕周越小，预后越差，常引起早产及母婴感染。临床表现：90%的患者突感较多液体从阴道流出，无腹痛等其他产兆。并发感染时流出液有臭味，并伴发热等表现。对母