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文档简介

1、基本公共卫生服务-慢病患者管理要点和要求,内容,一、高血压患者的健康管理 二、糖尿病患者的健康管理 三、各种表单的填写,高血压患者健康管理。 1.在服务内容“筛查”部分增加高血压患者高危人群的界定指标。 2.细化血压控制满意标准。(140/90,老年人150/90) 3.完善“管理人群血压控制率”指标定义。增加最近一次随访血压达标说明。 4.删除“高血压患者健康管理率”指标。,老年人健康管理。 1.在服务内容中辅助检查部分增加腹部B超(肝胆胰脾)检查及明确血脂有关内容。 2.删除“健康体检表完整率”指标,不再单设,将原指标内容融入到“老年人健康管理率”指标中。 3.明确老年人健康管理率指标定义

2、。分子(接受健康管理)是指建立了健康档案、接受了健康体检、健康指导且健康体检表填写完整。,强调服务对象为“常住”居民;,强调“非同日三次测量血压”;,增加描述高血压的6项高危因素;,增加不同特征“高血压患者血压控制满意标准”,与防治指南中高血,压患者的治疗目标相同;,完善“高血压筛查流程图”、“高血压患者随访流程图”;,“考核指标”改为“工作指标”;,强调规范管理率、管理控制率。,填表说明:, 若失访,在随访日期处写明失访原因;若死亡,写明死亡日期和死亡原因。, 用药情况:。同时记录其他医疗卫生机构为其开具的处方药。,一、服 务 对 象,二、服 务 内 容,三、服 务 流 程,四、服 务 要

3、求,五、工 作 指 标,六、附,件,一、服 务 对 象,辖区内35岁及以上常住居民中原发性高血压患者。,三要点:,35岁及以上,常住居民,原发性高血压,二、服 务 内 容,筛查,随访评估,分类干预,健康体检,二、服 务 内 容,每年免费测量一次血压(非同日三次测量), 每半年免费测量一次血压,血压高值(收缩压130139mmHg和/或舒张压85,89mmHg);,超重或肥胖,和(或)腹型肥胖,高血压家族史(一、二级亲属);,长期膳食高盐;,长期过量饮酒(每日饮白酒100ml);,年龄55岁。,对于具有高危因素者,应接受医务人员的生活方式指导。,二、服 务 内 容,筛查,对第一次发现收缩压140

4、mmHg和(或)舒张压水平大,于等于90mmHg。,在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查。,非同日3次测量血压均高于正常,可初步诊断为高血压。,二、服 务 内 容,初步诊断为高血压后,建议转诊到有条件的上级医院确,诊并取得治疗方案;,2周内随访转诊结果,已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理;,可疑继发性高血压患者,及时转诊。,二、服 务 内 容,筛查,在诊断高血压和确定治疗方案之前,必须用标准的测量方,法进行测量。,至少经过三次不同日血压测量,每次测量三次,取其平均,值,并经一定时期的观察,达到诊断标准,方可诊断。,曾确诊为高血压,现服用降压药,血压值虽正常,仍为高,血压。,排除

5、继发性高血压。,二、服 务 内 容,筛查,以下几种情况应警惕继发性高血压的可能:, 发病年龄小于30岁;, 高血压程度严重(达3级以上);, 血压升高伴肢体肌无力或麻痹,常呈周期性发作,或伴自发性低血钾;, 夜尿增多,血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史;, 阵发性高血压,发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等;, 下肢血压明显低于上肢,双侧上肢血压相差20mmHg以上、股动脉等,搏动减弱或不能触及;, 降压效果差,不易控制。,二、服 务 内 容,超重或肥胖:,超重:28 kg/m2 BMI 24 kg/m2 ;,肥胖:BMI 28 kg/m2,BMI18,18-23.9,24-27.9,BMI28,二、

6、服 务 内 容,腹型肥胖,腰围:男90cm(2.7尺),女85cm(2.6尺),二、服 务 内 容,筛查,测量血压的方法,1.水银柱式,2.电子血压计,3.气压表式,二、服 务 内 容,筛查,血压测量标准方法,测量工具 汞柱式血压计,正确姿势 取坐位,右肘部、血压计和心脏置于同一水平,袖带位置 气囊应包裹80%的上臂,袖带下缘在肘弯上2.5cm,听诊器位置,听诊声音变化,听头置于肘窝肱动脉处,勿将听头压在袖带下面,柯氏音第I时相和第V时相作为收缩压和舒张压的,值。柯氏音不消失者,以第IV时相(变音)的读,数定为舒张压。,二、服 务 内 容,筛查,血压测量注意事项,安静休息5分钟,30分钟内禁止

7、吸烟、饮茶和咖啡,同时,排空膀胱。,第一次就诊应测量双臂血压。,快速充气,以恒定速率缓慢放气,每秒水银柱下降约2,mmHg。,重复测量应相隔2分钟。如两次测量的读数相差5 mmHg,,应测第三次。,二、服 务 内 容,原发性高血压患者,每年要提供至少4次面对面随访。,测量血压,有危急情况者处理后紧急转诊,收缩压180mmHg和(或)舒张压110mmHg;,意识改变;,剧烈头痛;,头晕、恶心呕吐;,视力模糊、眼痛;,心悸、胸闷、喘憋不能平卧;,处于妊娠期或哺乳期;,存在不能处理的其他疾病。,对于紧急转诊者,乡镇卫生院、村卫生室、社区,卫生服务中心(站)应在2周内主动随访转诊情况。,二、服 务 内

8、 容,对不需要紧急转诊者,常规随访,测量血压。,询问症状。,测量体重、心率,计算体质指数(BMI)。,询问患者疾病情况和生活方式,包括心脑血管疾病、糖尿病、,吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。,了解患者服药情况。,评估高血压管理效果与不良生活方式改善情况。,二、服 务 内 容, 高血压患者血压控制满意标准:, 普通高血压患者血压降至140/90 mmHg以下;, 糖尿病、肾病患者血压降至140/90 mmHg以下;,65岁高血压患者的收缩压降至150/90 mmHg以下;,如能耐受,所有患者的血压还可进一步降低。,二、服 务 内 容,原发性高血压患者;,每年进行1次较全面的健康检查;,与随访相结合

9、;,内容:,体温、脉搏、呼吸、血压;,身高、体重、腰围;,皮肤、浅表淋巴结;,心脏、肺部、腹部;,口腔、视力、听力和运动功能等进行判断。,评估高血压管理效果与不良生活方式改善情况。,三、服 务 流 程,高血压筛查流程图,既往确诊过原发性高血压,辖区内35,岁及以上,常住居民,,乡镇卫生,院、村卫,生室、社,区卫生服,务中心,(站)每,年免费为,其测量一,次高血压。,第一次发,现收缩压,140mmH,g和(或),舒张压,90mmHg,既往未,确诊过,原发性,高血压,去除可能,引起血压,升高的原,因,复查,非同日3,次血压,若收缩压,140mmH,g和(或),舒张压,90mmHg,有必要时,建议转

10、诊,至上级医,院,2周内,随访转诊,情况,若确,诊原,发性,高血,压,纳入,高血,压患,者管,理,若排除高血压患者,建议其至少每半年测量1,次血压,并接受医务人,员的生活方式指导,建议其至少每年测量1次,血压,若收缩压,140mmHg,且舒张压, 90mmHg,高危人群,非高危人群,三、服 务 流 程,高血压患者随访流程图,测量血压,评估是否存在危急情况,评估上次随访到此次随访,期间症状,评估并存的临床症状,评估并记录最近一次各项,辅助检测结果,测量体重、心率,计算,BMI,评估患者生活方式,包括,吸烟、饮酒、运动、摄盐,情况等,评估患者服药情况,每年要提供,至少4次面对,面的随访,血压控制满

11、意、无药,物不良反应、无新发,并发症、或原有并发,症无加重的患者预约,下次随访时间。,按期随访,告诉所有接受,随访的高血压,患者,出现哪些异常,时应立即就诊,进行针对性生,活方式指导,每年应进行1,次较全面健康,检查,辖区内35,岁及以上,确诊的常,住原发性,高血压患,者,根据,评估,结果,进行,分类,干预,初次出现血压控制不,满意或有药物不良反,应,调整药物,,2周时随,访,若存在危急情况紧急处理,后转诊,2周内随访转诊,情况。,连续2次随访血压控,制不满,连续2次随访药物不,良反应没有改善,有新的并发症出现,或原有并发症加重,建议转诊,,2周内主,动随访转,诊情况,四、服 务 要 求,由医

12、生负责健康管理,应与门诊服务相结合。,主动联系未接受随访的患者,保证管理的连续性。,随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。,通过社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。,发挥中医药的特色和作用,积极应用中医药方法开展管理。,加强宣传,使更多的患者和居民愿意接受服务。,每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。,有条件的地区,参考中国高血压防治指南进行管理。,四、服 务 要 求,随访形式,预约门诊就诊,电话追踪,家庭访视,五、工 作 指 标,高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患者健康管理,的人数/年内已管理的高血压患者人数100。,管理人群血压控制率=年

13、内最近一次随访血压达标人数/年内已管,理的高血压患者人数100。,最近一次随访血压指的是按照规,范要求最近一次随访的血压,若失访,则判断为未达标。,六、附,件,六、附,件,规范中针对个体的相关服务记录表应纳入居民健康档案统一管理。,规范可作为各级卫生计生行政部门开展基本公共卫生服务绩效考核,的依据。,地方各级卫生计生行政部门可根据本规范的基本要求,结合当地实,际情况制订本地区的基本公共卫生服务规范。,各地在实施国家基本公共卫生服务项目过程中,要结合全科医生制度建,设、分级诊疗制度建设和家庭医生签约服务等工作,不断改进和完善服,务模式,积极采取签约服务的方式为居民提供基本公共卫生服务。,二、糖尿

14、病患者的健康管理,糖尿病患者健康管理。 1.完善“管理人群血糖控制率”指标定义。增加最近一次随访空腹血糖达标说明。 2.删除“糖尿病患者健康管理率”指标。,强调服务对象的“常住”概念,健康体检明确了检查空腹血糖,完善糖尿病患者服务流程图,考核指标改为工作指标,完善随访记录表中足背动脉搏动选,项以及填表说明,一、服 务 对 象,二、服 务 内 容,三、服 务 流 程,四、服 务 要 求,五、工 作 指 标,六、附,件,一、服 务 对 象,辖区内35岁及以上常住居民中2型糖尿病患者,二、服 务 内 容,1.筛查,2.随访评估,3.干预分类,4.健康体检,对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性

15、的健康教育,建议其每年至少测量1次空腹血糖,并接受医务人员的健康指导,对确诊的2型糖尿病患者,每年提供4次免费空腹血糖检测,至,少进行4次面对面随访,随访评估5方面内容, 分4种情况进行干预,对确诊的2型糖尿病患者, 每年进行1次较全面的健康体检, 体检可与随访相结合,机会性筛查:又称机遇性筛查,属于一种被动性,筛查。,即将日常的医疗服务与目标疾病患者的筛查,相结合,在患者就医过程中,对高危对象(或易,患人群,如吸烟者为肺癌的高危对象,一级亲属,中有2型糖尿病家族史的人为糖尿病的高危对象等,)进行筛查。,血糖检查,血浆血糖,指尖血糖,尿糖检测,口服葡萄糖耐量试验(OGTT),空腹血糖,2小时血

16、糖,餐后2小时血糖,糖化血红蛋白,是诊断糖尿病的依据,监测患者血糖水平,不能作为诊断依据,用于血糖增高但尚未达到糖尿病诊断标,准的患者,糖尿病最常用的检测指标,指从吃第一口饭开始计时,整2个小时,后测血糖,容易发现可能存在的餐后高血糖水平,通常可以反映过去60-90天平均血糖水,平, 年龄40岁, 有糖调节受损史, 超重(BMI24)或肥胖,(BMI28)和(或)中心型肥胖,(男性腰围90,女性腰围85)男,性腰围90CM 女性85CM, 静坐生活方式, 一级亲属中有2型糖尿病家族史, 有巨大儿(出生体重4Kg)生产史或妊娠糖,尿病史的妇女, 高血压收缩压140mmHg和(或)舒张压,90mm

17、Hg,或正在接受降压治疗, 血脂异常高密度脂蛋白胆固醇(HDL-),0.91mmolL、甘油三酯2.22 mmolL,或正在,接受调脂治疗, 动脉粥样硬化性心脑血管疾病患者, 有一过性类固醇糖尿病病史者, 多囊卵巢综合征(PCOS)患者, 长期接受抗精神病药物和(或)抗抑郁药物治疗的患者, 糖尿病确诊标准(任意一项):,糖尿病症状任意时间血糖水平,11.1mmol/L(200mg/dl),(糖尿病症状:多饮、多食、多尿,体重下降等) ;,空腹血糖水平7.0mmol/L(126mg/dl) ;,口服葡萄糖耐量试验(OGTT)中,2小时血糖水平,11.1mmol/L。, 糖尿病前期(即空腹血糖受损

18、或糖耐量受损),空腹血糖受损:空腹静脉血糖6.17.0mmol/L;,糖耐量受损:OGTT(口服葡萄糖耐量试验)负荷后2,小时血糖7.8mmol/L11.1mmol/L。,糖化血红蛋白, 反映过去60-90天平均血糖水平, 长期控制慢性并发症重要指标, 正常一般 4-6.5%;控制8%危险,(1)测量空腹血糖和血压,并评估是否存在危急情况;,(2)若不需紧急转诊,询问上次随访到此次随访期间的症,状;,(3)测量体重,计算体质指数(BMI),检查足背动脉搏动。,(4)询问患者疾病情况和生活方式,包括心脑血管疾病、,吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。,(5)了解患者服药情况。, 评估治疗效果,及时

19、调整治疗方案,规范治疗,提,高患者的依从性,促进血糖稳定维持目标水平, 有效控制血糖、血压、血脂相关指标, 监测血糖、血压、血脂、并发症和相关伴发疾病的,变化, 充分发挥综合医院和社区卫生服务机构各自的优势,,使不同情况的患者得到有效治疗和连续管理,减轻医,疗负担, 个体化,根据病情确定分类管理水平,兼顾个人需求因素制定。, 综合性,药物治疗、生活方式干预、相关指标和并发症监测、自我管理以,等综合性措施。, 参与性,开发患者主动参与的意愿和能力。, 及时性,定期评估病情、并发症、相关危险因素,及时调整治疗措施。, 连续性,社区卫生服务中心常规随访、综合医院阶段性诊疗、患者日,常自我管理,组成连

20、续性、动态性管理。, 门诊随访,患者预约或定期来门诊接受随访管理,填写糖,尿病患者随访记录表, 家庭随访,医生上门服务,填写糖尿病患者随访记录表, 电话随访,医生或护士电话询问病人病情、服药情况、近,期自测血糖值等,填写糖尿病患者随访记录表, 集体随访,社区医护人员在居民区/村落摆点、定期开展,讲座、宣传等健康教育活动时,填写糖尿病患者,随访记录表,并通知患者到社区卫生服务中心作,相应检查。,(1)对血糖控制满意(空腹血糖值7.0mmol/L),无药物不良反,应、,无新发并发症或原有并发症无加重的患者,预约进行下一次随访。,(2)对第一次出现空腹血糖控制不满意(空腹血糖值7.0mmol/L),

21、或药物不良反应的患者,结合其服药依从情况进行指导,必要时增,加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物,2周时随访。,(3)对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制,以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者,建议其转诊到上级,医院,2周内主动随访转诊情况。,(4)对所有的患者进行针对性的健康教育,与患者一起制定生活方,式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时,应立即就诊。,对确诊的2型糖尿病患者,每年进行1次较全面的健,康体检,体检可与随访相结合。,具体内容包括:体温、脉搏、呼吸、血压、空腹血,糖、 身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、,心脏、肺部、腹部等常规体

22、格检查、并对口腔、,视力、听力和运动功能等进行判断。,三、服 务 流 程,四、服 务 要 求,(一)2型糖尿病患者的健康管理由医生负责,应与门诊服务相,结合,对未能按照健康管理要求接受随访的患者,乡镇卫生院、,村卫生室、社区卫生服务中心(站)应主动与患者联系,保证,管理的连续性。,(二)随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方,式。,(三)乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)要通过,本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2型糖尿病患,者,掌握辖区内居民型糖尿病的患病情况。,(四)发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症,中的特色和作用,积极应用中医药方法开展糖

23、尿病患者健康管,理服务。,(五)加强宣传,告知服务内容,使更多的患者愿意接受服务。,(六)每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。,五、工 作 指 标,(一)2型糖尿病患者规范管理率=按照规范要求进行2型糖,尿病患者健康管理的人数/年内已管理的2型糖尿病患者人,数100。,(二)管理人群血糖控制率=年内最近一次随访空腹血糖达,标人数/年内已管理的2型糖尿病患者人数100。,注:最近一次随访血糖指的是按照规范要求最近一次随访的,血糖,若失访则判断为未达标,空腹血糖达标是指空腹血,糖7mmol/L。,六、附,件,1本表为2型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。每年,的健康体检填写健康体检

24、表。若失访,在随访日期处写明失访原,因;若死亡,写明死亡日期和死亡原因。,2体征:体质指数(BMI)=体重(kg)/身高的平方(m2),体,重和体质指数斜线前填写目前情况,斜线后填写下次随访时应调,整到的目标。如果是超重或是肥胖的患者,要求每次随访时测量,体重并指导患者控制体重;正常体重人群可每年测量一次体重及,体质指数。如有其他阳性体征,请填写在“其他”一栏。,3生活方式指导:在询问患者生活方式时,同时对患者进行生活,方式指导,与患者共同制定下次随访目标。,日吸烟量:斜线前填写目前吸烟量,不吸烟填“0”,吸烟者写出每天,的吸烟量“支”,斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“支”。,日饮酒量:斜

25、线前填写目前饮酒量,不饮酒填“0”,饮酒者写出每天,的饮酒量相当于白酒“两”,斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量,相当于白酒“两”。(啤酒/10=白酒量,红酒/4=白酒量,黄酒/5=白酒,量)。,运动:填写每周几次,每次多少分钟。即“次周,分钟次”,。横线上填写目前情况,横线下填写下次随访时应达到的目标。,主食:根据患者的实际情况估算主食(米饭、面食、饼干等淀粉类,食物)的摄入量。为每天各餐的合计量。,心理调整:根据医生印象选择对应的选项。,遵医行为:指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。,4辅助检查:为患者进行空腹血糖检查,记录检查结果、。,若患者在上次随访到此次随访之间到各医疗机构进行过

26、糖化血红,蛋白(控制目标为7%,随着年龄的增长标准可适当放宽)或其,他辅助检查,应如实记录。,5服药依从性:“规律”为按医嘱服药,“间断”为未按医嘱服药,,频次或数量不足,“不服药”即为医生开了处方,但患者未使用,此药。,6药物不良反应:如果患者服用的降糖药物有明显的药物不,良反应,具体描述哪种药物,何种不良反应。,7低血糖反应:根据上次随访到此次随访之间患者出现的低,血糖反应情况。,8此次随访分类:根据此次随访时的分类结果,由责任医,生在4种分类结果中选择一项在“”中填上相应的数字。“控制,满意”是指血糖控制满意,无其他异常、“控制不满意”是指血,糖控制不满意,无其他异常、“不良反应”是指存

27、在药物不良反,应、“并发症”是指出现新的并发症或并发症出现异常。如果患,者同时并存几种情况,填写最严重的一种情况,同时结合上,次随访情况确定患者下次随访时间,并告知患者。,9用药情况:根据患者整体情况,为患者开具处方,并填,写在表格中,写明用法、用量。同时记录其他医疗卫生机构,为其开具的处方药。,10转诊:如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别,如,市人民医院内分泌科,并在原因一栏写明转诊原因。,11.下次随访日期:根据患者此次随访分类,确定下次随访日,期,并告知患者。,12随访医生签名:随访完毕,核查无误后随访医生签署其,姓名。,“五驾马车”,饮食控制,运动治疗,血糖监测,健康教育,药物治疗,(三)慢病患者的各种表单填写,高血压、糖尿病患者随访表 慢病患者体检表 随访表和体检表的一致性,62,63,一般人的体检是,体检表上非*号必填必做,3、具体要求,1)慢病管理台账,2)档案 纸质资料 全部档案 以家庭(个

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