心包穿刺术教学

1、临床技能培训社 内科技能培训组,王明，男，35岁，因“胸痛、气促1周”就诊。该患者同时伴有午后低热、咳嗽、盗汗、食欲差。 查体：神志清楚，端坐体位，消瘦，右颈部可扪及2个绿豆大淋巴结、质硬、无压痛，伴颈静脉怒张、奇脉。心界向两侧扩大，心率 100 次 / 分，心音遥远，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 辅助检查阳性结果：X线胸片提示“普大心”，心脏B超提示液性暗区：前心包12mm，后心包15mm。,病例：,患者胸部X线：,正常胸片,患者胸片,患者胸部X线：,心影向两侧普遍扩大（积液300ml）,心影呈烧瓶状则大量积液（1000ml）,X线下积液程度判断：,心脏超声下积液程度判读,当心包膜和

2、心外膜间最大舒张期暗区 10毫米小量积液(100ml） 1019毫米中等量积液(100-500ml） 20毫米大量积液（500ml),王明，男，35岁，因“胸痛、气促1周”就诊。该患者同时伴有午后低热、咳嗽、盗汗、食欲差。 查体：神志清楚，端坐体位，消瘦，右颈部可扪及2个绿豆大淋巴结、质硬、无压痛，伴颈静脉怒张、奇脉。心界向两侧扩大，心率 100 次 / 分，心音遥远，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 辅助检查阳性结果：X线胸片提示“普大心”；心脏B超提示液性暗区，前心包12mm，后心包15mm。,完善相关辅助检查：血常规、凝血、输血前检查、结核菌素试验等,心包穿刺抽液、缓解症状并送检协助

3、诊断。,解除压迫、明确病因后，针对病因治疗,处理方法,心包穿刺术,心包穿刺术操作规程,1,2,3,评估患者适应症,大量心包积液或心包压塞时:缓解症状,判定积液性质与病原时:协助诊断,结核性或化脓性心包炎时:协助治疗,注：心包穿刺主要指针是心脏压塞，对积液性质和病因诊断也有帮助,01,主动脉夹层破裂,03,心包积液量过少（心尖部10mm以下）局限性积液不能穿刺,05,患者烦躁，不能配合者,02,出血疾病或严重血小板减少（50109/L）正在接受抗凝治疗的患者,04,穿刺部位有感染者或合并菌血症或败血症者,评估患者禁忌症,注意1： 严格掌握适应症和禁忌症，此项操作存在一定危险，应由副主任及以上医师

4、操作或指导。在心电监护下行穿刺操作比较安全,与患者和家属沟通，将行何种操作,麻醉副作用，胸膜及心包反应，心肌损伤、心包压塞、气胸、心包感染及结核播散、急性心衰等,评估患者沟通与告知,01,02,03,操作方案沟通,告知可能的并发症,签署穿刺同意书,物品准备：,无菌心包穿刺包 2%利多卡因，砂轮，无菌纱布，无菌手套 碘伏，棉签，胶带 心电监护，抢救药品，心脏除颤器和简易呼吸器,2、患者体位：半卧位或坐位,3、洗手，戴口罩，戴帽子,操作前准备,定位：临床首选超声定位，B超定位后操作时前应叩诊再次验证 心脏超声定位处（现为临床首选定位方法） 左侧第5肋间心浊音界 内侧1-2cm 剑突下与左肋缘相交夹

5、 角处,定位：,穿刺点：左侧第5肋间心浊音界内侧1-2cm,成人进针深度为2-3cm,穿刺点：剑突下与左肋缘相交夹角处,成人进针深度为3-5cm,注意2： 术前须经心脏超声检查：确定液平段大小（最大）与穿刺部位（具体表最近），可减少危险并发症发生。若直接超声显像下穿刺抽液，更安全、准确,沟通，连心电开穿刺包监护，建静脉通道,消毒： 3遍，范围15cm,开穿刺包，戴手套,铺洞巾,检查包内物品,消毒铺巾：,注意3： 术前向患者做好解释，消除顾虑，并嘱其穿刺过程切勿咳嗽或深呼吸。,麻醉：以5ml注射器抽取2%利多卡因3-5ml，先皮下打一皮丘再进针，回抽无血，可注药；,麻醉：,进针方向:向内、向后、

6、指向脊柱方向。,与腹壁成30-40o，从下向上，朝左肩方向,注意4： 充分麻醉，以免因疼痛引起神经源性休克,穿刺抽液：,穿刺注意5：,1、掌握好穿刺方向和进针深度； 2、进针速度需慢，当有进入心包腔的感觉后即回抽有无液体，未见液体，针头也无心脏搏感时可缓缓边进边抽； 3、若针头有心脏搏动感应立即将针头稍后退，换另一方向抽取，避免损伤心肌及心脏血管 ； 4、待针头进入心包腔后必须一手固定穿刺针，避免针尖移动损伤心肌。,抽液：50-100ml 送培养、常规、生化、涂片或脱落细胞学检查,首日累计放液量100-200ml 此后每日累计放液量300-500ml 少量多次放液,诊断性穿刺,治疗性穿刺,穿刺

7、方式与抽液量：,注意6： 抽液速度要匀速缓慢，过多、过快易引起肺水肿。 （按急性左心衰处理：吸氧、强心、利尿、扩血管等）,穿刺后操作：,1、拔出穿刺针，按压止血，覆盖无菌纱布，固定。 2、操作后，嘱患者静卧休息，继续监测生命体征，整理物品。,注意7： 心包腔是一密闭腔隙，穿刺进针为负压进针。取下穿刺针前应先夹闭，避免空气进入心包腔内。,Q1: 穿刺针穿刺入心包腔，心电监护提示“频发室性期前收缩”，患者自诉心悸、胸闷不适。 请你判断及处理。,心电监护示频发室性早搏针尖可能已触碰心脏,处理：稍向外退针，并询问患者有无不适，继续观察心率、血压等情况，心电监护恢复正常，继续进针穿刺。,Q2: 穿刺针穿

8、刺入心包腔内，抽出鲜红色液体（可凝固），同时患者诉气促、心悸、胸闷等不适，心电监护测量血压下降。 请你判断及处理。,鲜红液体可凝，且患者气促心悸伴胸闷，血压下降：针尖可能已穿透心脏，使心肌穿孔、心脏压塞,处理：马上向外退针，予以升压、扩血容量治疗，并请胸外科急会诊。,注意8：抽出血性液体，应放在器皿中静置或缓缓摇动片刻，看有无凝固，判断是否为鲜血。如抽出鲜血立即停止抽吸，并严密观察有无心脏压塞出现。,Q1：假如你正在为王明进行穿刺：从心包腔内引流出黄色凝固液体500ml，患者诉“气促、心悸、胸闷”，查体：满肺湿啰音。 请你判断及处理。,引出500ml黄色凝固液体，患者出现气促心悸胸闷，查体：满

9、肺湿啰音。并发急性左心衰、肺水肿,处理：立即予以抗心力衰竭治疗吸氧、利尿、强心、扩血管等。,注意9：不管在术中或术后均应密切观察患者呼吸、血压、脉搏等变化，规避操作不当和并发症引起的损害。,注意事项总结,1、严格掌握适应症和禁忌症，此项操作存在一定危险，应由副主任及以上医师操作或指导。在心电监护下行穿刺操作比较安全。 2、术前须经心脏超声检查：确定液平段大小（最大）与穿刺部位（具体表最近）；直接超声显像下穿刺抽液更安全、准确。 3、术前向患者做好解释，消除顾虑，并嘱其穿刺过程切勿咳嗽或者深呼吸。 4、麻醉充分，以免应疼痛引起神经源性休克。 5、抽液速度要慢，过多、过快使得大量体循环静脉血回心，引起肺水肿。,注意事项总结：,6、掌握好穿刺方向和进针深度，进针后切记固定穿刺针，避免移动从而损伤心肌。 7、心包腔是一密闭