外科补液与肠外营养支持;

1、外科补液与肠外营养支持,每日补液量,生理需要量 额外丧失量 已丧失量,外科补液,每日补液总量:生理需要量、已丧失量和额外丧失量三个部分。 还要根据患者的营养状况和手术创伤的程度，考虑是否给予营养支持。 补液成份包括：水、钠、钾、氯、碳酸氢根和能量等。,补液方案的制定, 生理需要量（全补）：补液量2000ml，其中生理盐水或平衡盐溶液500ml，排尿正常者每日补10%kcl 30ml。 额外丧失量（全补）：有无消化液丧失、发热、出汗、非显性失水和多尿等。 已损失量（先补一半）：有无缺水、低钠血症及其程度，根据前述方法补充。 如患者存在血容量严重不足和酸碱平衡紊乱，应先给予纠正。,实用的外科补液量

2、,一、量 1。根据体重调整 2。根据体温，大于37摄氏度，每升高一度，多补35ml/kg。 3。特别的丢失：胃肠减压；腹泻；肠瘘；胆汁引流；各种引流管；呼吸机支持（经呼吸道蒸发增多）,补液的基本原则,“一、二、三、四” 一个计划：一个24小时计划,二、质： 1。糖，一般指葡萄糖，250300g （5% 葡萄糖注射液 规格100ml：5g， 250ml：12.5g， 500ml：25g10%葡萄糖注射液 规格100ml：10g， 250ml：25g，500ml：50g） 2。盐，一般指氯化钠，45g （0.9%氯化钠注射液：取0.9克氯化钠，溶解在少量蒸馏水中，稀释到100毫升。 0.9% 氯化

3、钠注射液 规格 100ml：0.9g，250ml：2.25g， 500ml：4.5g） 3。钾，一般指氯化钾，34g （10%氯化钾溶液，规格：10ml：1g。一般10%氯化钾注射液10-15ml加入萄糖注射液500ml) 4。一般禁食时间3天内，不用补蛋白质、脂肪。大于3天，每天应补蛋白质，脂肪。,三、还要注意： 1。根据病人的合并其他内科疾病，重要的如糖尿病，心功能不全，肾病肾功能不全，肝功能不全等，来调整补液的量和质，当然自己拿不准的时候，还是叫内科专科会诊。 2。根据病人的实际病情，对液体的需要，容量不足。如低血压，尿量少，等低容量的情况。注意改善循环。 3。根据化验结果：白蛋白，钠，

4、钾，钙等，缺多少补多少，补到化验复查基本正常。,4.禁食大于3天，每天补20脂肪乳250ml。 5。糖尿病，血糖高，补液时一定要记得加ri。根据不同情况：a：老年人，即使没有糖尿病，也要加ri,按5：1给，因为手术是一个应激，会有胰岛素抵抗血糖升高。b糖尿病病人，根据具体血糖情况。ri4:1可完全抵消糖，再升高，如3：1可降糖。当然自己拿不准的时候，还是叫内分泌会诊。,补液,(1)制定补液计划。根据病人的临床表现和化验检查结果来制定补液计划，包括三个内容：,估计病人入院前可能丢失水的累积量(第一个24小时只补l2量),估计病人昨日丢失的液体量，如：呕吐、腹泻、胃肠碱压、肠瘘等丧失的液体量；热散

5、失的液体量体温每升高1度每千克体重应补35m液体）。气管切开呼气散失的液体量：大汗丢失的液体量等。,每日正常生理需要液体量，2000ml计算补什么? 补液的具体内容?,根据病人的具体情况选用：晶体液(电解质)常用：葡萄糖盐水、等渗盐水溶、平衡盐液等；胶体液常用：血、血浆、右旋糖酐等补热量常用l0葡萄糖盐水；碱性液体常用5碳酸氢钠或11 2乳酸钠，用以纠正酸中毒。,怎么补? 具体补液方法：,补液程序：先扩容，后调正电解质和酸碱平衡；扩容时，先用晶体后用肢体补液速度：先快后慢。通常每分钟60滴相当于每小时250m1注意：心、脑、肾功能障碍者补液应慢，补钾时速度直壁；抢救休克时速度应快应用甘露醇脱水

6、时速度要快,补液的监护指标,中心静脉压(cvp)：正常为5l0cm水柱cvp和血压同时降低，表示血容量不足，应加陕补液；cvp增高，血压降低表示心功能不生，应减慢补液并结强心药； cvp正常，血压降低，表示血容量不足或心功能不全应做补液试验10分钟内静脉注入生理盐水250m1 ，若血压升高，cvp不变为血容量不足；若血压不变，而cvp升高为心功能不全颈静脉充盈程度： 平卧时两静脉充盈不明显，表示血容量不足；若充盈明显甚呈怒张状态，表示心功能不全或补随过多 脉搏：补液后脉搏逐渐恢复正常表示补液适当：若变快，变弱，预示病情加重或发生心功能不全 尿量：尿量正常(每小时50ml以上)表示补液适当其他：

7、观察脱水状态有无缓解，有无肺水肿发生，有无心功能不全表现等尽管疾病的类别千变万化，病人的自然状况亦各异，凡此种种都对补液时的具体操作方式途径提出了分门别类的规则，章程：就这一点上说补液似乎毫无规律可言，但补液时采取的基本理论及补液后要达到的治疗目的在任何时候，任何病人都是一致的，无差别的，,烧伤的补液,国内多数单位的补液公式是：伤后第一个24小时每1%烧伤面积每千克体重补胶体和电解质液1.5ml（小儿2.0ml）另加水分一般成人需要量为2000ml。小儿依年龄或体重计算。胶体和电解质或平衡盐液的比例一般为0.51，严重深度烧伤可为0.750.75,输液的速度,开始时应较快，伤后8小时补入总量的

8、一半，另一半于以后16小时补入；伤后第二个24小时的一半，水份仍为2000ml。,营养支持 近30年一大医学进展,。营养支持的概念不再是单独提供营养的方法，而是许多疾病必不可少的治疗措施，,减轻术后负氮平衡 氮供给量为0.250.30g/kg/day 热氮比为：100150kcal：1g 氨基酸一般不作为能量物质来考虑,氮源（氨基酸）,100g葡萄糖已有较理想的节氮效应 200g稍微进一步减少术后氮排出 一般不超过300g/d 1g葡萄糖代谢产生热卡4kcal 必要时加用胰岛素（510g：1单位）,糖的供给,手术应激,神经内分泌系统,儿茶酚胺、糖皮质激素 生长激素、胰高血糖素 抗利尿激素,糖利

9、用率、糖耐量 糖异生,胰岛素抵抗,高血糖,糖代谢紊乱,能量密度较高(9kcal/g) 是较理想的术后能源 有10%、20%、30% lct：常用，防止必需脂肪酸缺乏 mct/lct：肝病、危重病等,脂肪乳剂,术后脂肪代谢,脂肪氧化增加 脂肪廓清加快 加速利用脂肪,葡萄糖注射液提供基本的能量 复方氨基酸注射液提供氮源 脂肪乳剂提供了高的能量 双能源能量供应更合理,营养支持效果明显提高!,营养支持方法,肠内营养（en） 肠外营养（pn） pn + en,不能或不宜进食 5-7天 消化吸收功能障碍 尤其是已存在营养不良者,pn的适应症,(1)大手术的围手术期 (2)消化道外瘘：增加营养，瘘出 (3)

10、短肠综合征：小肠切除70% 早期需 tpn ， tpnen (4)胃肠道梗阻：食道、贲门、幽门梗阻 (5)严重创伤：严重感染、严重烧伤 多发创伤,pn常用适应证(1),(6)慢性严重腹泻 (7)中重度急性胰腺炎 (8)肿瘤大剂量化疗或放疗，胃肠反应重者 (9)炎性肠道疾病 (10)严重的妊娠反应或神经性厌食,pn常用适应证(2),能量的供应要适当 “静脉高营养”的提法已不合理 术后营养总能量供给一般为 3035kcal/kg/day 非蛋白热卡(npc)2530kcal/kg/day,总能量供给,pn中的热量分配 非蛋白热卡(npc):占85% 碳水化合物（糖）：占npc 50-70%（200

11、-300g/d） 脂肪（乳化脂肪）：占npc 30-50%（50-100g/d） 蛋白质（氨基酸）：15% （50-80g/d） 热氮比：100-150kcal：1gn 糖脂比：7：35：5,ca、mg、p 多种维生素 水溶性、脂溶性 微量元素,其它营养物质,全营养混合液（tna）输注,是目前医院内或家庭肠外营养治疗的 一种非常成功的方法 又称“全合一”（all in one） 是“三合一”（three in one）的发展 tna含有pn所需的大多数营养素 可按患者的个体化需要量配制 既可经中心静脉又可经外周静脉输注,pn时要增加钾的补充， 尤其是应用胰岛素者 一般每供给热卡1000kcal

12、， 增加补氯化钾1g,病 例1,女性，42岁。胃癌行全胃切除术后第2天 消瘦，体重45kg，皮肤稍干燥、舌稍干、无眼球凹陷 昨天尿量1500ml，胃管引出肠液500ml，腹腔引出淡红色液体200ml t38，p80bpm，bp16/10kpa 血生化：na+ 138mmol/l，k+ 3.5mmol/l,cl- 105mmol/l,tco 20mmol/l,glu 6.5mmol/l 问题:请制定本病例的24小时补液方案,病例1的补液方案?,总液体量：? 5%糖盐水：? 10%糖水：? 10%kcl：? 复合氨基酸溶液: ? 脂肪乳剂： ? 其它液体： ?,生理需要量,总液体量2000ml 氯

13、化钠4.5克5%gns或平衡盐溶液500ml 10%kcl 30ml 余用其它液体:糖+其它,额外丧失量,胃肠液：2/3补盐，每1000ml补10%kcl10ml 胆汁：参照上述，注意补碱 引流液：参照上述，注意补胶体物质 发热：每升高1度补生理量的10%，糖盐各半 出汗：中度补500ml，糖盐各半 气管切开：每天1000ml糖水,已丧失量,有无失水 轻度（体重4%） 中度（体重6% ） 重度（体重7% ） 补什么液体 等渗性：补糖盐各半 高渗性：暂不补盐水 低渗性：按缺钠程度计算 当天只补1/2量,特殊的已丧失量,有无低血钾：要按照补钾原则 有无代谢性酸中毒：中度以上才补碱 也是先补1/2量

14、,病例1,女性，42岁。胃癌行全胃切除术后第3天 消瘦，体重45kg，皮肤稍干燥、舌稍干、无眼球凹陷 昨天尿量1500ml，胃管引出肠液500ml，腹腔引出淡红色液体200ml t38，p80bpm，bp16/10kpa 血生化：na+ 138mmol/l，k+ 3.5mmol/l,cl- 105mmol/l,tco 20mmol/l,glu 6.5mmol/l 问题:请制定本病例的24小时补液方案,病例1的补液方案,1. 生理量2000ml（其中5%gns 500ml） 2.已丧失量:中度等渗性失水 45kg4% 1000 1/2=900ml （其中5%gns 450ml） 3.额外丧失量：

15、700ml+ 200ml=900ml 胃液、引流液共700ml （其中5%gns 460ml） 体温升高1:2000 10%=200ml（其中5%gns 100ml） 总液体量： 2000ml+ 900ml+ 900ml=3800 ml 其中 5%gns: 500+450+460+100=1510ml1500ml 葡萄糖+氨基酸+脂肪乳剂+其它=3800-1500=2300ml,总热卡：45 kg30=1350kcal 葡萄糖：1350kcal 60%=810kcal200克 其中 5%gns 1500ml 75克 余125克糖可用25% gs 300ml+10% gs500ml=800ml 脂肪乳剂： 1350kcal 40%=540kcal 60克 10%脂肪乳500ml 氨基酸：450.25=11.25克氮11.256.25=70克氨基酸 7%氨基酸1000ml(10%aaco700ml) 10%kcl: 30ml（生理）+7ml（引流）+13ml（pn）=50ml 其它: 胰岛素（2040单位）、多种维生素等 葡萄糖+氨基酸+脂肪乳剂+其它=800+7001000+5002300ml,病例1的补液方案,病例2,男性，49岁。直肠癌行miles手术后第2天 体重60kg 昨天尿量2100ml，引出胃液100ml，腹腔引流液200ml t38，p84bpm，bp 正常