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文档简介
1、鼠疫病例个案调查表国标码 病例编码1一般情况:1.1姓名:1.2身份证号码: 1.3性别: 男 女 1.4年龄(岁): 1.5职业: 幼托儿童 散居儿童 学 生 医疗卫生人员 教 师 保育保姆 餐 饮 业 商业服务 工 人 民 工 农 民牧 民 渔(船)民 干部职员 离退人员 家务待业 其 他1.6现居住地(详填):省 市 县(区) 乡(街道) 村1.6.1联系电话1.7工作单位:1.8户口所在地(详填):省 市 县(区) 乡(街道) 村1.9发病时间: 年 月 日 1.10发病地点: 省 市 县(区)1.11初诊时间: 年 月 日 1.12初诊单位:1.13初次诊断:疑似鼠疫 确诊鼠疫 其它
2、 1.14入院时间: 年 月 日 1.15所住医院名称:1.16住院号: 1.17入院诊断:疑似鼠疫 确诊鼠疫 其它 1.17.1临床类型腺鼠疫 肺鼠疫 败血症型鼠疫 脑膜炎型鼠疫皮肤鼠疫 其它 1.18鼠疫菌苗接种 有 无 1.18.1 菌苗接种次数 1.18.2 第一次接种时间 年 月 日 /1.18.3 第二次接种时间 年 月 日 /2.临床表现:2.1 突然发病、高热、白细胞剧增 有 无 2.1.1体温(入院时) 2.2淋巴结肿大,且剧烈疼痛、强迫体位 有 无 2.3高度毒血症、休克症候群、皮下及粘膜出血而无明显的淋巴结肿大。有 无2.4咳嗽、胸痛、呼吸困难、有鲜红色血痰或泡沫血痰。有
3、 无 2.5血性腹泻并重症腹痛,高热及休克症候群。有 无 2.6皮肤剧烈疼痛性丘疹,血性水泡,基底坚硬,周边灰黑色。有 无 2.7呕吐、剧烈头痛,狂燥谵语、妄动或昏睡,颈部强直,脑压高,脑脊液混浊。有 无 3.临床及实验室检查:3.1入院时白细胞计数: /mm33.1.1中性白细胞计数: /mm33.1.2淋巴细胞计数: /mm33.2胸部线检查(最近一次检查结果)是否有阴影改变:是 否 3.3血清学鼠疫间接血凝(PHA)检测结果:3.3.1第一份血清 阴性 阳性 3.3.2第二份血清 阴性 阳性 3.3.3第三份血清 阴性 阳性 3.4鼠疫菌分离培养结果: 阴性 阳性 4.流行病学史调查:4
4、.1发病前10天有无外地旅行史: 有 无 如果有,请填写下表,(如果无,跳转至4.2)所到地点 到达时间 离开时间 交通工具 常去地方 备注4.2发病前10天是否发现死鼠或接触动物 是 否 4.2.1住宅附近发现死鼠或接触死鼠 是 否 4.2.2接触过死哺乳类动物 是 否 4.2.3接触过野生动物,如旱獭、黄鼠等 是 否 4.3发病前被跳蚤叮 有 无 4.4发病前进入过鼠疫实验室 有 无 4.4.1 接触过鼠疫实验室用品 有 无 4.5发病前10天是否与确诊鼠疫病例或疑似鼠疫病例接触:是 否 是请填写下表患者姓名 与患者关系 最后接触时间 接触方式 接触频率 接触地点注:1.与患者关系: 家庭
5、成员 同事 社会交往 共用交通工具 其它2.接触方式: 与病人同进餐 与病人同处一室 与病人同一病区与病人共用食具、茶具、毛巾、玩具等 接触病人分泌物、排泄物等诊治、护理 探视病人 其他接触3.接触频率描述: 经常 有时 偶尔4.可能的接触地点: 家 工作单位 学校 集体宿舍 医院室内公共场所 其他4.6发病后至住院前接触者:4.6.1家庭、亲友主要联系人员:姓名 性别 年龄 与患者关系 住址 电话号码4.6.2工作单位或主要活动场所联系人:单位名称 地址 主要联系人 电话号码4.7发病后有无外出旅行史: 有 无 地点 时间 交通工具 班(车)次 座号 备注5. 转归与最终诊断情况(随访或根据
6、医疗报告完成):5.1转归: 痊愈 死亡 若病例死亡,则填写5.1.15.1.1病例死亡时间 年 月 日 5.2最后诊断:腺鼠疫 肺鼠疫 败血症型鼠疫 脑膜炎型鼠疫皮肤鼠疫 其它 调查单位:调查时间: 年 月 日 调查者签名:鼠疫接触者调查表国标码 病例编码1一般情况:1.1姓名:1.2身份证号码: 1.3性别: 男 女 1.4年龄(岁): 1.5职业: 幼托儿童 散居儿童 学 生 医疗卫生人员 教 师 保育保姆 餐 饮 业 商业服务 工 人 民 工 农 民牧 民 渔(船)民 干部职员 离退人员 家务待业 其 他1.6现居住地(详填):省 市 县(区) 乡(街道) 村1.6.1联系电话1.7工
7、作单位:1.8户口所在地(详填):省 市 县(区) 乡(街道) 村1.9发病时间: 年 月 日 1.10发病地点: 省 市 县(区)1.11初诊时间: 年 月 日 1.12初诊单位:1.13初次诊断:疑似鼠疫 确诊鼠疫 其它 1.14入院时间: 年 月 日 1.15所住医院名称:1.16住院号: 1.17入院诊断:疑似鼠疫 确诊鼠疫 其它 1.17.1临床类型腺鼠疫 肺鼠疫 败血症型鼠疫 脑膜炎型鼠疫皮肤鼠疫 其它 1.18鼠疫菌苗接种 有 无 731.18.1 菌苗接种次数 1.18.2 第一次接种时间 年 月 日 /1.18.3 第二次接种时间 年 月 日 /2.临床表现:2.1 突然发病
8、、高热、白细胞剧增 有 无 2.1.1体温(入院时) 2.2淋巴结肿大,且剧烈疼痛、强迫体位 有 无 2.3高度毒血症、休克症候群、皮下及粘膜出血而无明显的淋巴结肿大。有 无2.4咳嗽、胸痛、呼吸困难、有鲜红色血痰或泡沫血痰。有 无 2.5血性腹泻并重症腹痛,高热及休克症候群。有 无 2.6皮肤剧烈疼痛性丘疹,血性水泡,基底坚硬,周边灰黑色。有 无 2.7呕吐、剧烈头痛,狂燥谵语、妄动或昏睡,颈部强直,脑压高,脑脊液混浊。有 无 3.临床及实验室检查:3.1入院时白细胞计数: /mm33.1.1中性白细胞计数: /mm33.1.2淋巴细胞计数: /mm33.2胸部线检查(最近一次检查结果)是否
9、有阴影改变:是 否 3.3血清学鼠疫间接血凝(PHA)检测结果:3.3.1第一份血清 阴性 阳性 3.3.2第二份血清 阴性 阳性 3.3.3第三份血清 阴性 阳性 3.4鼠疫菌分离培养结果: 阴性 阳性 4.流行病学史调查:4.1发病前10天有无外地旅行史: 有 无 如果有,请填写下表,(如果无,跳转至4.2)所到地点 到达时间 离开时间 交通工具 常去地方 备注4.2发病前10天是否发现死鼠或接触动物 是 否 4.2.1住宅附近发现死鼠或接触死鼠 是 否 4.2.2接触过死哺乳类动物 是 否 4.2.3接触过野生动物,如旱獭、黄鼠等 是 否 4.3发病前被跳蚤叮 有 无 4.4发病前进入过
10、鼠疫实验室 有 无 4.4.1 接触过鼠疫实验室用品 有 无 4.5发病前10天是否与确诊鼠疫病例或疑似鼠疫病例接触:是 否 是 请填写下表患者姓名 与患者关系 最后接触时间 接触方式 接触频率 接触地点注:1.与患者关系: 家庭成员 同事 社会交往 共用交通工具 其它2.接触方式: 与病人同进餐 与病人同处一室 与病人同一病区与病人共用食具、茶具、毛巾、玩具等 接触病人分泌物、排泄物等诊治、护理 探视病人 其他接触3.接触频率描述: 经常 有时 偶尔4.可能的接触地点: 家 工作单位 学校 集体宿舍 医院室内公共场所 其他4.6发病后至住院前接触者:4.6.1家庭、亲友主要联系人员:姓名 性别 年龄 与患者关系 住址 电话号码4.6.2工作单位或主要活动场所联系人:单位名称 地址 主要联系人 电话号码4.7发病后有无外出旅
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