鼠疫病例个案调查表

1、鼠疫病例个案调查表国标码 病例编码1一般情况：1.1姓名：1.2身份证号码: 1.3性别： 男 女 1.4年龄(岁)： 1.5职业： 幼托儿童 散居儿童 学 生 医疗卫生人员 教 师 保育保姆 餐 饮 业 商业服务 工 人 民 工 农 民牧 民 渔(船)民 干部职员 离退人员 家务待业 其 他1.6现居住地(详填)：省 市 县（区） 乡（街道） 村1.6.1联系电话1.7工作单位：1.8户口所在地(详填)：省 市 县（区） 乡（街道） 村1.9发病时间： 年 月 日 1.10发病地点： 省 市 县(区)1.11初诊时间： 年 月 日 1.12初诊单位：1.13初次诊断：疑似鼠疫 确诊鼠疫 其它

2、 1.14入院时间： 年 月 日 1.15所住医院名称：1.16住院号: 1.17入院诊断：疑似鼠疫 确诊鼠疫 其它 1.17.1临床类型腺鼠疫 肺鼠疫 败血症型鼠疫 脑膜炎型鼠疫皮肤鼠疫 其它 1.18鼠疫菌苗接种 有 无 1.18.1 菌苗接种次数 1.18.2 第一次接种时间 年 月 日 /1.18.3 第二次接种时间 年 月 日 /2.临床表现：2.1 突然发病、高热、白细胞剧增 有 无 2.1.1体温(入院时) 2.2淋巴结肿大，且剧烈疼痛、强迫体位 有 无 2.3高度毒血症、休克症候群、皮下及粘膜出血而无明显的淋巴结肿大。有 无2.4咳嗽、胸痛、呼吸困难、有鲜红色血痰或泡沫血痰。有

3、 无 2.5血性腹泻并重症腹痛，高热及休克症候群。有 无 2.6皮肤剧烈疼痛性丘疹，血性水泡，基底坚硬，周边灰黑色。有 无 2.7呕吐、剧烈头痛，狂燥谵语、妄动或昏睡，颈部强直，脑压高，脑脊液混浊。有 无 3.临床及实验室检查：3.1入院时白细胞计数: /mm33.1.1中性白细胞计数： /mm33.1.2淋巴细胞计数： /mm33.2胸部线检查（最近一次检查结果）是否有阴影改变：是 否 3.3血清学鼠疫间接血凝（PHA）检测结果：3.3.1第一份血清 阴性 阳性 3.3.2第二份血清 阴性 阳性 3.3.3第三份血清 阴性 阳性 3.4鼠疫菌分离培养结果： 阴性 阳性 4.流行病学史调查：4

4、.1发病前10天有无外地旅行史： 有 无 如果有,请填写下表,(如果无,跳转至4.2)所到地点 到达时间 离开时间 交通工具 常去地方 备注4.2发病前10天是否发现死鼠或接触动物 是 否 4.2.1住宅附近发现死鼠或接触死鼠 是 否 4.2.2接触过死哺乳类动物 是 否 4.2.3接触过野生动物，如旱獭、黄鼠等 是 否 4.3发病前被跳蚤叮 有 无 4.4发病前进入过鼠疫实验室 有 无 4.4.1 接触过鼠疫实验室用品 有 无 4.5发病前10天是否与确诊鼠疫病例或疑似鼠疫病例接触：是 否 是请填写下表患者姓名 与患者关系 最后接触时间 接触方式 接触频率 接触地点注:1.与患者关系: 家庭

5、成员 同事 社会交往 共用交通工具 其它2.接触方式： 与病人同进餐 与病人同处一室 与病人同一病区与病人共用食具、茶具、毛巾、玩具等 接触病人分泌物、排泄物等诊治、护理 探视病人 其他接触3.接触频率描述： 经常 有时 偶尔4.可能的接触地点： 家 工作单位 学校 集体宿舍 医院室内公共场所 其他4.6发病后至住院前接触者：4.6.1家庭、亲友主要联系人员：姓名 性别 年龄 与患者关系 住址 电话号码4.6.2工作单位或主要活动场所联系人：单位名称 地址 主要联系人 电话号码4.7发病后有无外出旅行史: 有 无 地点 时间 交通工具 班(车)次 座号 备注5. 转归与最终诊断情况（随访或根据

6、医疗报告完成）：5.1转归: 痊愈 死亡 若病例死亡,则填写5.1.15.1.1病例死亡时间 年 月 日 5.2最后诊断：腺鼠疫 肺鼠疫 败血症型鼠疫 脑膜炎型鼠疫皮肤鼠疫 其它 调查单位：调查时间： 年 月 日 调查者签名：鼠疫接触者调查表国标码 病例编码1一般情况：1.1姓名：1.2身份证号码: 1.3性别： 男 女 1.4年龄(岁)： 1.5职业： 幼托儿童 散居儿童 学 生 医疗卫生人员 教 师 保育保姆 餐 饮 业 商业服务 工 人 民 工 农 民牧 民 渔(船)民 干部职员 离退人员 家务待业 其 他1.6现居住地(详填)：省 市 县（区） 乡（街道） 村1.6.1联系电话1.7工

7、作单位：1.8户口所在地(详填)：省 市 县（区） 乡（街道） 村1.9发病时间： 年 月 日 1.10发病地点： 省 市 县(区)1.11初诊时间： 年 月 日 1.12初诊单位：1.13初次诊断：疑似鼠疫 确诊鼠疫 其它 1.14入院时间： 年 月 日 1.15所住医院名称：1.16住院号: 1.17入院诊断：疑似鼠疫 确诊鼠疫 其它 1.17.1临床类型腺鼠疫 肺鼠疫 败血症型鼠疫 脑膜炎型鼠疫皮肤鼠疫 其它 1.18鼠疫菌苗接种 有 无 731.18.1 菌苗接种次数 1.18.2 第一次接种时间 年 月 日 /1.18.3 第二次接种时间 年 月 日 /2.临床表现：2.1 突然发病

8、、高热、白细胞剧增 有 无 2.1.1体温(入院时) 2.2淋巴结肿大，且剧烈疼痛、强迫体位 有 无 2.3高度毒血症、休克症候群、皮下及粘膜出血而无明显的淋巴结肿大。有 无2.4咳嗽、胸痛、呼吸困难、有鲜红色血痰或泡沫血痰。有 无 2.5血性腹泻并重症腹痛，高热及休克症候群。有 无 2.6皮肤剧烈疼痛性丘疹，血性水泡，基底坚硬，周边灰黑色。有 无 2.7呕吐、剧烈头痛，狂燥谵语、妄动或昏睡，颈部强直，脑压高，脑脊液混浊。有 无 3.临床及实验室检查：3.1入院时白细胞计数: /mm33.1.1中性白细胞计数： /mm33.1.2淋巴细胞计数： /mm33.2胸部线检查（最近一次检查结果）是否

9、有阴影改变：是 否 3.3血清学鼠疫间接血凝（PHA）检测结果：3.3.1第一份血清 阴性 阳性 3.3.2第二份血清 阴性 阳性 3.3.3第三份血清 阴性 阳性 3.4鼠疫菌分离培养结果： 阴性 阳性 4.流行病学史调查：4.1发病前10天有无外地旅行史： 有 无 如果有,请填写下表,(如果无,跳转至4.2)所到地点 到达时间 离开时间 交通工具 常去地方 备注4.2发病前10天是否发现死鼠或接触动物 是 否 4.2.1住宅附近发现死鼠或接触死鼠 是 否 4.2.2接触过死哺乳类动物 是 否 4.2.3接触过野生动物，如旱獭、黄鼠等 是 否 4.3发病前被跳蚤叮 有 无 4.4发病前进入过

10、鼠疫实验室 有 无 4.4.1 接触过鼠疫实验室用品 有 无 4.5发病前10天是否与确诊鼠疫病例或疑似鼠疫病例接触：是 否 是 请填写下表患者姓名 与患者关系 最后接触时间 接触方式 接触频率 接触地点注:1.与患者关系: 家庭成员 同事 社会交往 共用交通工具 其它2.接触方式： 与病人同进餐 与病人同处一室 与病人同一病区与病人共用食具、茶具、毛巾、玩具等 接触病人分泌物、排泄物等诊治、护理 探视病人 其他接触3.接触频率描述： 经常 有时 偶尔4.可能的接触地点： 家 工作单位 学校 集体宿舍 医院室内公共场所 其他4.6发病后至住院前接触者：4.6.1家庭、亲友主要联系人员：姓名 性别 年龄 与患者关系 住址 电话号码4.6.2工作单位或主要活动场所联系人：单位名称 地址 主要联系人 电话号码4.7发病后有无外出旅