心力衰竭的护理

1、心力衰竭的器械化治疗 和护理,史 倩,心 脏 的 作 用,心脏肌肉发达,由左右房室同时协同工作，就像泵一样,为全身的器官组织提供血液，养分保证全身的新陈代谢。 左侧心房室收集来自肺部的血液,并将这些血液泵至全身。 右侧心房室收集来自全身其他部分的血液,并将这些血液泵至肺。,心力衰竭（heart failure）定义,各种心脏疾病导致心肌收缩力下降，心排血量减少，出现肺循环和（或）体循环静脉瘀血的临床综合征。,心 功 能 不 全： 是一个更广泛的概念。 心力衰竭是指伴有临床症状的心功能不全，心功能不全包括心力衰竭及器械（超声心动图等）检查已有心脏收缩或舒张功能异常而尚未出现临床症状的状态。,心衰

2、的病因 缺血性心肌损害 原发性心肌损害 心肌炎和心肌病 心肌代谢障碍性心肌病，糖尿病常见 前负荷过重：瓣膜关闭不全、房缺、 室缺、动脉导管未闭、甲亢、贫血 心脏负荷过重 后负荷过重：高血压、主动脉狭窄、 肺动脉高压、肺动脉狭窄等,心力衰竭的诱因 约有93%心力衰竭的发生有明确的诱因，有效的控制诱因才能控制心力衰竭。 1.感染（呼吸道感染最常见，最重要的诱因） 2.心律失常（快房颤最常见） 3.血容量增加（输液量，速度、摄盐过多） 4.过度劳累、情绪激动、妊娠后期、分娩 5.治疗不当（不恰当的使用洋地黄、扩血管药、利尿剂） 6.原有心脏病加重或又并发其他疾病（甲亢、贫血）,心 衰 的 分 类,机

3、 制:收缩功能(心室泵血)衰竭 舒张功能(心室充盈)衰竭 解剖部位: 左心衰/右心竭 / 全心衰 心排出量:低心排出量和高心排 出量 发病情况:急性心力衰竭/慢性心 力衰竭,心衰会有什么感觉?,限制患者日常生活能力,NYHA 心功能分级,年存活率 (%),每年住院次数,100,75,50,25,0,I,II,III,IV,5,10,存活率,住院率,1,心功能越差，住院次数越多存活率越低,临 床 表 现,1、肺淤血-呼吸困难 （1）劳力性呼吸困难。 早期，休息可缓解。 （2）夜间阵发性呼吸困难 （3）端坐呼吸。为了减轻症状。 （4）急性肺水肿。,（一）左心衰竭,（一）左心衰竭,2、 咳嗽、咳痰-

4、 夜间发生，多为白色泡沫样痰，由于肺泡和支气管粘膜淤血所致。 咯血- 由于慢性淤血，肺静脉压增加，导致肺循环与支气管血液循环之间形成侧支，在支气管粘膜下形成扩张的血管破裂所致。,3、心排血量下降的症状: 脑供血不足头昏、眼花、乏力。 心供血不足心动过速、血压下降。 肾供血不足尿少。 皮肤供血不足苍白。 骨骼供血不足乏力。,（一）左心衰竭,（二）右心衰竭,1. 症状：表现体循环静脉瘀血压力增高 胃肠道：食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、 肝淤血：肝肿大和右季肋区胀痛、 肾淤血：尿少，夜尿增多 呼吸困难,（二）右心衰竭,2. 体 征 颈静脉充盈/怒张/搏动增强 肝脏肿大 肝颈静脉回流征阳性 水肿：身体下

5、垂部位；对称性、压陷性,下 肢、胸水、腹水,（三）全心衰竭,左心衰表现 + 右心衰表现,减少症状 减少住院治疗次数 提高生活质量 减慢疾病进程 降低死亡率，提高生存率,心衰的治疗目标,（二）治疗方法,一 病因治疗：去除或限制病因，消除诱因 （一）基本病因治疗 瓣膜病手术 冠心病介入及手术 先心病介入及手术 （二）消除诱因 感染、甲亢、贫血、心律失常等,（二）治疗方法,二 减轻心脏负担 休 息:不强调完全卧床 原因：防止静脉血栓形成 肺栓塞 体位性低血压等 控制钠盐摄入 注意低钠血症,药物治疗模式的转变,收缩力下降和泵功能障碍治疗 1 使用正性肌力药物促进心肌收缩 2 使用血管扩张药物减轻心脏负

6、荷 常规药物 利尿剂 洋地黄,心肌进行性重构、心功能受损治疗 使用神经内分泌阻滞剂预防病情进展 ACE抑制剂、醛固酮拮抗剂 受体阻滞剂、ARB 常规药物 利尿剂 洋地黄 新兴治疗 植入式心脏复律除颤器(ICDs) 心脏再同步化治疗(CRT) 左室辅助装置(LVADs)、各种泵,1950s -1960s 1980s -,血液动力学模式,神经内分泌模式,（三）药物治疗,利 尿 剂 减轻心脏前后负荷 血管扩张剂 好比减轻货车上的货物,利尿剂- 速尿，托拉噻米，安体，双克,机制：降低心脏前负荷 合理使用利尿剂是治疗心力衰竭的基础 （1）唯一能够最充分控制心衰的液体潴留 （2）能更快的缓解心衰症状 （3

7、）适当使用利尿剂是其它药物治疗的基础， 原则：小剂量开始,逐渐加量,长期小剂量维持. 不良反应：电解质紊乱（低钾、低钠等）、神经内分泌激活 低血压、氮质血症,（三）药物治疗,洋地黄类，非洋地黄类正性肌力药 西地兰，地高辛，米力农，多巴胺，多巴酚丁胺 -增加心肌收缩力 就像放在毛驴前面的萝卜，吸引毛驴快跑,（三）药物治疗,受体阻滞剂- 抑制交感系统激活，减少不良的心肌重构 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）- 扩血管 抑制醛固酮 抑制交感兴奋性 改善心室及血管重构 限制毛驴速度, 从而节约能量,器械治疗-CRT (Cardiac Resynchronization Therapy),CRT:心脏

8、再同步治疗又称为 双心室起搏治疗 (Biventricular Pacing)心力 衰竭。旨在恢复心脏的协调，改善心脏功能，提高患者的生活质量。,Why CRT?,目前对心衰没有非常好的解决方案 心脏移植供体难求、手术复杂、术后排异、费用昂贵 LVAD（左室辅助系统）仍在探索研究中 CRT 有大量的循证医学支持(Insync,Insync ICD,Miracle) -改善血液动力学、运动能力 -改善生活质量、降低住院率 2002、2004 New England Journal of Medicine -降低死亡和住院联合终点 -极大方便优化药物治疗 -显著降低心脏移植 2003 J Hear

9、t Lung Transplant -降低因心衰进展导致的死亡率 2003 JAMA -降低所有原因的死亡率 2004 International Journal of Cardiology 2004 Annals of Internal Medicine,心衰患者心脏失同步: CRT,正常心脏左右心室同时起搏。 然而30%的心衰右室先起搏，然后左室起搏， 导致心脏工作效率下降,1.改善房室同步,2.改善室间同步,3.改善室内同步,心脏再同步,恢复机械和电同步,逆转左室重构,缓解症状 改善生活质量,降低死亡 延长寿命,再同步治疗带来益处的可能机制,CRT的适应证,a. 扩张型心肌病，包括缺血性

10、和非缺血性， LVEF（射血分数） 55mm； b. 经过最佳药物治疗之后，NYHA 心功能分级III-IV级 c 窦性心律者 d. 心电图上QRS波大于120ms(或者超声心动提示左右室不 同步)应接受CRT治疗。 NYHA心功能III至IV级经过最佳药物治疗之后，LVEF35% 且QRS时间0.12秒，但伴房颤者可考虑接受CRT治疗,双心室起搏电极放置位置,CRT需要植入三根电极，三根电极分别植入在右室心尖部(常用部位)，右房的心耳，左室(说的是左心室，其实是通过冠状窦进去后，进入靠近左室侧壁后者后壁的静脉，在心外膜起搏)对于心衰的病人安装起搏器，一般都是安装CRT，即普遍说的三腔起搏器。

11、具体来说，就是在左心室的静脉，右心室心尖，右心房放臵三根电极,如何达到心室同步,右房电极,右室电极,冠状窦电极,双心室起搏电极放置位置,植入前后心电图变化,治疗前,治疗后,治疗后心电图QRS宽度立即明显变狭，说明心室收缩不同步得到纠正,护 理,护理措施,2、饮食 低热量、高蛋白、高维生素、清淡易消化及不胀气 的饮食，避免刺激性食物，少量多餐。 限盐、限水 轻度心衰 食盐在5g/d以下 中度心衰 食盐在2.53g/d以下 重度心衰 限制食盐在1g/d以下。 大量利尿的病人，盐的摄入量应小于5g/d。,护理措施,3、避免诱发因素：避免呼吸道感染、控制输液 量及速度、保持大便通畅 4、病情观察 5、

12、吸氧 一般：2-4L/min 肺心病：1-2L/min,注意观察那些内容？,护理措施,6、用药护理 （1）洋地黄类药的护理 小（消化）心（心脏）留神（神经） 毒性反应主要有 （1）胃肠道反应 （2）神经系统症状 （3）视觉异常 （4）心律失常：最常见为室性期前收缩二联律、非阵发性交界区心动过速、房性期前收缩、房颤、房室传导阻滞,护理措施,监测：使用洋地黄前、中、后问症状，数心率 洋地黄中毒的处理 立即停用洋地黄为首要措施； 有低血钾者应给予补充钾盐，暂停排钾利尿剂 纠正心律失常，快速型心律失常选利多卡因；对缓 慢型心律失常可试用阿托品治疗或安置临时起搏器；,护理措施,（2）利尿剂的应用及护理 给药时间：尽量白天