《痔病的诊疗进展a》PPT课件.ppt

1、痔病的诊疗进展,前言,痔是最常见的疾病之一。近年来人们对肛肠解剖生理研究的深入，对痔的概念有了新认识。目前最广泛接受的观点认为：肛垫是由肛管内壁黏膜，血管，纤维支持结构共同构成的一正常解剖结构。在维持肛门自制功能有着无法替代的作用。其发生病理改变而出现症状称为“痔病”。,一关于痔病的发病因素,解剖因素 （1）肛垫下移学说 内痔是肛垫（肛管血管垫）的支持结构血管丛及动静脉吻合发生的病理学改变和移位。 （2）静脉曲张学说 门脉及直肠静脉都无静脉瓣易于淤积而使静脉扩张。加上直肠上下静脉丛壁薄，位浅和静脉回流受阻而扩张曲张成痔。如感染或血栓都可使痔加重。,关于痔病的发病因素,职业因素 长期久坐久立久蹲

2、体位，影响盆腔血液循环， 坐车骑马受机械刺激血管扩张淤血成痔 生活习惯原因 1：喜食腥辣食物饮酒刺激直肠粘膜充血破裂 2：蹲厕时间过长 不良习惯，病发率高， 胃肠方面的影响 1：长期便秘 2：久泻久痢 痔与一些腹泻明显有关，如溃结，胃肠炎，功能性腹泻 腹压增高 1妊娠，分娩 2前列腺肥大，尿道狭窄，排尿不畅,发病因素,脊髓损伤 高淀粉酶血症 血脂体 机理：可能一导致肛压升高，A-V吻合调节障碍。 常于疝直肠前突子宫脱等脱出性疾病相伴发。支持组织松弛所致。 窦样血管发成了明确的病理变化，这些类似于“勃起组织化生”的结构被称为“直肠海绵体”或“窦状静脉”.窦状血管的破坏是痔形成的重要组织学基础。,

3、痔的发病机理,一、窦状血管的破坏是重要组织学基础（1）痔病出血来源于何处 不是毛细血管丛、静脉，而是来源于窦样血管。 （2）度体征少，而出血多。期病重而出血轻？,病理机制,内痔的窦样血管破坏可能期相对轻，仍维持较高的压力。因此，其窦样血管一旦被破坏出血较多，速度较快. 期窦样血管破坏重压力低，持续渗出组织水肿而出血反而减少,病理机制,3. 窦样血管的内外弹力板多呈伸展状态，支持痔的窦样血管压力增高和高压性肛垫的存在，这是早期痔肛内压增高的部分原因。 4. 在切片中高度扩张的静脉并不多见？ 痔不是静脉曲张形成的，故痔的病理改变不是静脉扩张。,病理机制,二、 treitz肌是肛垫重要组分和支持结构

4、。 痔组织固定支持结构的破坏是痔病形成的重要原因。 是结缔组织和平滑肌纤维的网状复合体 肛垫固定支持结构的破坏使肛垫移位，回缩能力差，排便后可以自行还纳，造成日渐严重的肛垫下移和脱出而不能还纳。,病理机制,金属基质蛋白酶MMP9的活性增高可能是其破坏机制之一 为什么有“痔”不在年高，痔病不随年龄增长，而发病率增高。可能存在内在的破坏因素。 MMP9是金属脂蛋白酶家族的重要组分。具有降解基底膜的明胶酶原的作用。而明胶酶原是弹性纤维的重要部分。 MMP9活性增加，可导致固有层结缔组织疏松。进而使肛垫弹性下降，血管通透性增加，加重痔的水肿形成。,病理机制,引起MMP9表达增加的原因 炎症和创伤因素是

5、痔组织MMP9增高的重要原因 痔组织中存在较多的单核巨噬细胞 单核-巨噬细胞是INOS主要来源。 炎症因子可以增加MMP9的表达 形成对痔组织纤维复合体的主动降解过程,痔的分类,内痔是肛管的纤维血管垫，通常由右前，右后，左侧三处。位于齿线以上，表面为直肠黏膜所覆盖。 四期分类（分度法） 第一期：时有带血，鲜红呈滴状或喷射状。便后即停。 第二期：常有带血，有痔块脱出，能自行还纳 第三期：偶有带血，痔块脱出需借手还纳。 第四期：偶有带血，痔块脱出不能还纳。,痔的分类,外痔 是痔肠下静脉丛的曲张团块，位于齿线以下，表面为皮肤所覆盖。 分为：结缔组织外痔 静脉曲张性外痔 血栓性外痔 炎性外痔,痔的分类

6、,混合痔： 由于直肠上下静脉丛相互吻合相互影响，因而痔块位于齿线上下表面同时覆盖有直肠黏膜和肛管皮肤，成为混合痔。 分类： 皮坠性混合痔（皮坠部分与内痔部分连于一体） 静脉曲张性混合痔（痔上静脉与痔下静脉相互联通的结果）,症状与体征,一、便血 特点：无痛性、间歇性便后出鲜血呈滴状或喷射状，便后即停。 不同的痔与治症状体征差异很大。 二、痔块脱出。 三、疼痛。 四、瘙痒。 五、体征。（指检、肛镜、蹲位检查机）,混合痔,痔块脱出 轻者自行还纳 重者用手推回，否则痔块可被嵌顿。 痔块的增大和脱出，常与大便相关， 括约肌收缩力减退，当腹压增加时即脱出。形成环痔。,鉴别诊断,直肠癌 无疼性粘液血便 与大

7、便相混， 高低不平硬块， 表面有溃疡。 肠腔有狭窄。,鉴别诊断,直肠黏膜脱垂 无痛 呈梅花状脱出 括约肌松驰,鉴别诊断,直肠息肉 儿童 无痛 有蒂活动的脱块圆形实质,易误诊为痔的肛管症状,痔病的治疗,治疗痔的目的是消除或减轻其主要症状 肛垫学说提高了非手术治疗的地位 一般治疗 1. 排便通畅 2. 温热坐浴 局部用药 1. 保护直肠黏膜是良好的疗法。 太宁栓 （复方角菜酸酯栓）肛洁净 2.改善痔静脉血管张力药物： 复方银杏叶（静可福）草木犀流锓液（消脱止M）地奥司明（爱脉朗）强力脉痔灵 中医中药独特的优势 地榆脏连汤，槐角丸，荆芥洗剂，枯痔钉，穴位挑治，套扎疗法等,注射疗法,注射药物使痔及痔块

8、周围产生无菌性炎症反应，使小血管闭塞，产生纤维增生硬化萎缩或坏死脱落的效果。 硬化法 常用药物 ：5%鱼甘油酸钠 5% 盐酸奎宁 4% 明矾液 消痔灵四步注射成份有五倍子、明矾药理及方法具有 收敛、 抑菌、 固脱、等作用 。,消痔灵四步注射,第一步：注射到内痔上方粘膜下层动脉区 第二步：注射到内痔粘膜下层 第三步：注射到内痔粘膜固有层 第四步：注射到齿线上方内痔底部粘膜下层。,消痔灵常用量,早期内痔每个痔区注射原液24ml。中晚期内痔用1%普鲁卡因溶液稀释原液，使成1：1或2：1。根据痔的大小每个内痔注入813ml总量约为2040ml. 痔全息：以“痔全息”为代表的坏死性药物，注入痔粘膜下引起

9、无菌至炎坏死脱落.,物理疗法,1. 激光治疗 2. 微波治疗 3. 远红外嶷固疗法 4. 冷冻疗法 5. 铜离子电化学疗法： 将铜针刺入病变的肛垫，通过微电流，导入铜离子引起痔组织局部酸中毒，形成络合物，最终血管内膜细胞发生改变形成微血栓，并促发以浆细胞及淋巴细胞浸润为主的无菌性炎症，进而血管逐渐闭塞，组织纤维硬化萎缩，达到治疗的目的。 特点：安全，消除了症状，保正肛垫的完整。,手术疗法,结扎法： 高频电容场技术： 痔切除术： 混痔外拨内扎术： 痔环形切除术： 环痔分段结扎术： 血栓外痔剥离术： PPH,结扎法,在痔块深部用粗丝线贯穿结扎，使痔块缺血坏死脱落，以后创面逐渐自行愈合 。 方法： 特点： 注意事项： 高频电容场技术 热干功能，出血少， 术后处理简单，安全,胶圈套扎法,适应症： 1. 适用于出血的较小的痔块 2. 一二期直肠粘膜脱垂 3. 直肠息肉 特点：简单易行，疗效可靠，安全并发症少。 方法：血管钳套扎法，套扎抢套扎法,痔切除术,适用于较大的孤立的 出血性痔。可在骶管麻醉或局麻下进行。显露痔块后作与肛缘相垂直，围绕痔块的菱形切口。切开皮肤及粘膜后将曲张静脉团细致分开直至露出肛管括约肌。缝合齿状线以上的粘膜，齿状线以下的皮肤切口不予