继发性高血压诊断思路;

1、,继发性高血压 secondary hypertension 内分泌科 王健,endocrinology,高血压患者评估的4个目标,高血压患者评估的4个目标： 高血压的检测和确诊 靶器官疾病的确定（例如肾损害、充血性心力衰竭） 其他伴发疾病危险因素的认定（例如糖尿病、高脂血症） 继发性高血压原因的认定,endocrinology,arch intern med 1997;157:2413-46,继发性高血压的定义,继发性高血压（secondary hypertension）定义： 人群高血压中具有特定病因的一组类别 常表现为中重度高血压或难治性高血压 高血压靶器官损害突出 不针对病因治疗临床预

2、后不良,endocrinology,高血压的病因,402例高血压病人继发性高血压病因分析 journal of human hypertension 2003,17, 349-352,endocrinology,原发性高血压 69%,原醛 19%,肾血管性4%,嗜铬 5%,肾实质性1%,库欣 2%,endocrinology,病史筛查,1、常规降压药物治疗反应差 2、原本稳定性高血压失控恶化 3、起病在30岁以前或50岁以后 4、重度高血压（180/110mmhg） 5、显著地靶器官损害 6、无家族史 7、继发性高血压的临床表现,endocrinology,肾上腺皮质激素合成,p450scc

3、3hsd cyp21 醛固 球状带 孕烯 孕酮 11-脱氧 皮质酮 18-羟皮 (“盐”) 醇酮 皮质酮 cyp112 cyp112 质酮 18氧化酶 酮,胆固醇,3hsd p450cc17 cyp21 束状带 孕酮 17羟 11脱氧 皮质醇 (“糖”) 孕酮 皮质醇 cyp111,p450c17 p450c17 网状带 脱氢表雄酮 雄烯二酮 (“性”),可的松,11hsd2,11hsd1,雌酮,雌二醇,睾酮,双氢睾酮,髓质,5-还原酶,芳香酶,原发性醛固酮增多症,过去的诊断标准：高血压、低血钾、高醛固酮、低肾素，发病率只占高血压人群的1% 现在认识到大部分原醛病人无低血钾，过去的诊断标准大大

4、低估了本病的发病率,endocrinology,血管紧张素原,血管紧张素i,血管紧张素ii,at1受体,肾素,血管紧张素转换酶,醛固酮,k+,(acth),h+ & k+ 分泌 na+ 重吸收,肾皮质集合管,低血钾 碱血症,细胞外液容量过多,肾素-血管紧张素-醛固酮 系统,(抑制),endocrinology,指南推荐下列高血压人群应行pha筛查试验 （1）难治性高血压，或高血压2级（jnc）（160179/100109 mmhg），3级（180/110 mmhg）； （2）不能解释的低血钾（包括自发性或利尿剂诱发者）； （3）发病年龄早者（50岁）； （4）早发性家族史，或脑血管意外40岁者

5、； （5）肾上腺偶发瘤； （6）pha一级亲属高血压者； （7）与高血压严重程度不成比例的脏器受损（如左心室肥厚、颈动脉硬化等）证据者。,endocrinology,筛查流程,高血压合并低血钾 难治性高血压 肾上腺意外瘤合并高血压 考虑继发性高血压,清晨保持非卧位状态，静坐后采血 血浆肾素活性 (pra) ng/ml/h 血浆醛固酮浓度 (pac) ng/dl,pac：pra 30,进一步确诊原发性醛固酮增多症,注意: 如果血浆肾素活性很低，假阳性的可能性较大,原发性醛固酮增多症的筛查醛固酮/肾素 (arr),1981年，首次采用血浆醛固酮与血浆肾素活性比值（arr）作为原醛筛查指标。 arr

6、已成目前最常用的筛查指标， 在很大程度上提高了该病的检出率(3-32%)。 迄今为止，至少20项前瞻性的研究肯定了arr作为筛查指标的临床意义。,arr试验前准备,方法: (1) 试验当日晨不起床，卧位取血，时间以6:00-8:00为宜。 (2) 起立，保持立位（可以站立、可以走动，体质差者可坐位）至少2小时，暂不能进食，2小时后再次取血，取血前应坐位5-15min，并将试管迅速放于冰桶内，迅速送检。 注意事项： 、为避免溶血，尽量避免使用真空采血管，如使用止血带，应在止血带松开5秒后取血。 、试验前不应限制钠盐摄入量。低钾者必须纠正低血钾。 、以下药物必须停用4周：螺内酯、依普利酮、阿米洛利

7、、氨苯喋啶、排钾利尿剂、甘草制剂。 、以下药物必须停用2周： 受体阻断剂、可乐定、甲基多巴、非甾体消炎药、acei、arb、肾素抑制剂、钙离子拮抗剂。 、如有必要控制血压，可应用a受体阻断剂、非二氢吡啶类钙离子拮抗剂如维拉帕米。,确诊试验,生理盐水试验: 2 l生理盐水静脉滴注超过4小时 滴后醛固酮浓度 10 ng/dl ，原醛诊断成立 滴后醛固酮浓度 5 ng/dl，排除原醛 氟氢可的松试验: 4 天高钠饮食 + nacl 缓释片 30 mmol tid + 氟氢可的松0.1mg q6h 第4天早上10点醛固酮浓度 6 ng/dl ，原醛诊断成立,口服高钠试验：试验期（1-7日）固定高钠饮食

8、，钠：200mmol/天(12 g/d) 尿醛固酮12 ug/24h at the mayoclinic, 14ug/24h at the cleveland clinic 开博通试验：服卡托普利25-50mg，在服药前、服药后抽血 醛固酮抑制30%，肾素活性增高-正常 无明显变化-腺瘤,cushing综合征临床线索,cushing综合征常常具有典型的体征： 向心性肥胖、满月脸、水牛背、锁骨上脂肪垫、多血质外貌、皮肤菲薄、紫纹、毳毛增多、肌肉萎缩、伤口愈合慢等特征,endocrinology,继发性高血压病因,库兴综合征（ cushings syndrome ） 库兴综合征通过过量糖皮质激素的

9、盐皮质激素效应引起高血压，地塞米松抑制试验筛查,endocrinology,endocrinology,endocrinology,嗜铬细胞瘤,起源于肾上腺髓质、交感神经节或其他部位的嗜铬组织，持续或间断地释放大量儿茶酚胺，引起持续或阵发性高血压和多个器官功能及代谢紊乱 2050岁多见，男性较女性略多 80%90%位于肾上腺，多为一侧 其他主要位于腹部，多在腹主动脉旁（10%15%），其他部位少见肾门、肾上极、卵巢内、膀胱内、直肠后等 10%为恶性,endocrinology,嗜铬细胞瘤,临床表现 （1）阵发性高血压型 平素血压正常，发作时高达200-300/130-180mmhg，时间、频率

10、不 一 头痛、心悸、多汗三联症 伴面色苍白，大汗淋漓、心动过速等,endocrinology,嗜铬细胞瘤,（2）持续性高血压型 持续性高血压伴有阵发性加剧或有阵发性演变而来。 对常用降压药物效果不佳。 伴交感神经过度兴奋，高代谢，头痛，直立性低血压或血压波动大,endocrinology,肾上腺髓质增生的诊断,虽然血、尿ca检测对多数嗜铬细胞瘤诊断有较高敏感性，但肾上腺偶发瘤者和有家族素质者，或当样本在发作间隙被采取时，常会出现假阴性结果。与之相比，血fmn、尿共轭mns的敏感性接近100%。lenders等比较214名经病理证实的嗜铬细胞瘤和644名明确排除嗜铬细胞瘤的患者的结果，敏感性从高

11、到低依次是：血fmns-间羟肾上腺素类物质（99%）、尿mns (97%)、尿ca（86）、血ca（84）、尿总-mns（77）、尿vma（64），其中血fmns、尿共轭-mns的敏感性显著高于其他检查（p0.001）。 综合分析，证明在相同的敏感性水平，血fmns的特异性高于其他检查；在相同的特异性水平，血fmns的敏感性也高于其他检查。,endocrinology,测定血浆内mn和nmn水平不需在高血压发作时，与测定时血压因素无关，同时也基本不受其它因素的影响，在嗜铬细胞瘤非发作期仍可检出异常，甚至可以说是检测出静止型嗜铬细胞瘤的唯一生化指标。 如果血浆fmns在正常范围内，嗜铬细胞瘤的可

12、能性几乎没有。此种情况下，一般无须进行其他检查。而其他实验不论单一还是联合，即便正常结果并不能排除嗜铬细胞瘤。 上海交通大学医学院附属瑞金医院内分泌科王卫庆教授领衔的团队完成了课题“疑难嗜铬细胞瘤的诊断与治疗”，该团队在国内率先建立了间羟肾上腺素类似物（mns）的高效液相测定方法。mns是儿茶酚胺的中间代谢产物，与后者相比，具有半衰期较长，不易产生波动，受药物影响小等优点。运用mns测定使嗜铬细胞瘤的诊断符合率提高到接近100。,endocrinology,肾血管性高血压的临床特征,30岁以前或50岁以后突然发生中重度高血压 dbp120mmhg占90%，140mmhg占50%，sbp200m

13、mhg占75% 部分病例脐周或背部可闻及血管杂音 有动脉粥样硬化者合并难治性高血压 有胁腹部外伤史或肾外伤后出现高血压 单侧小肾 用转换酶抑制剂后出现肌酐升高或利尿剂出现严重低钾血症,endocrinology,继发性高血压病因,杂音（ renal artery bruits） 肾血管性高血压是指由于肾动脉血供受损导致的高血压 约65%继发于肾动脉粥样硬化，在50岁以上有动脉受损危险的患者中很常见 大约一半的患者检体时会有明显的腹部杂音，收缩期和舒张期杂音均可闻及,endocrinology,endocrinology,肾动脉造影,年轻女性难治性高血压肾动脉造影，右肾动脉远端呈串珠样改变，为肾

14、动脉纤维肌性发育不良肾动脉狭窄,老年男性难治性高血压肾动脉造影，左肾动脉开口及近1/3段狭窄，为肾动脉粥样硬化性肾动脉狭窄,继发性高血压病因,阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructive sleep apnea，osa） osa指睡眠中反复性的上气道机械性阻塞，是高血压的一项独立危险因素，至少一半以上的osa患者有高血压 日间嗜睡、肥胖、打鼾、下肢浮肿、晨间头痛等提示有osa 慢性阻塞性肺疾病患者osa发病率较高,endocrinology,继发性高血压病因,药物（drugs）,endocrinology,小结一：临床表现线索,阵发性高血压：嗜铬细胞瘤、肾上腺髓质增生 低钾肌无力并高血压：原发性醛固酮增多症 向心性肥胖并高血压：皮质醇增多症 浮肿蛋白尿并高血压：肾实质性高血压 血管杂音并高血压：肾血管性高血压、主动脉