神经科特征性脑影像荟萃;

1、神经科特征性异常脑影像荟萃,安红伟,柳州市中医院,望、闻、问、切,ct,mri,dsa,神经科的发展史 很大程度上是 影像学的发展史,女，53岁。以左侧上下肢活动不灵3小时来诊。ct显示右 侧大脑中动脉“致密动脉征”等超急性期脑梗塞征象。,大脑中动脉致密征早期脑梗塞,大脑中动脉的密度 明显增高，高于对 侧大脑中动脉、基 底动脉及相邻脑组 织，其ct值均大于 60hu，高 于 对 侧 15hu。动脉致密征 一般在发病30分钟 内可显示，是大脑 中动脉（mca）供 血区大面积脑梗塞 的早期表现。,表现为脑岛灰质、白质界限模糊，呈均一的淡的低密度影。 预示着大面积mca梗死。脑岛灰质、白质界限模糊,

2、呈均一 的淡的密度影。为脑梗塞早期表现征象。,岛带征岛叶皮质缺血的特征性表现,豆状核轮廓模糊，密度与脑白质一致或稍低。,豆状核征脑梗塞早期表现,大脑后动脉高密度征大脑后动脉闭塞,串珠样改变分水岭梗死,线样征颈动脉夹层动脉瘤,脉络膜前动脉梗死 供应内囊后支, 外侧膝状体, 大脑脚等. 还供应内囊膝, 丘脑, 丘脑下部, 杏仁核, 海马回尤其海马回钩。 闭塞常引起三偏症状群，特点为偏身感觉障碍重于偏瘫，而对侧同向偏盲又重于偏身感觉障碍，有的尚有感觉过度、丘脑手、患肢水肿等。,脉络膜前动脉的供血范围,脉络膜前动脉的供血范围,脉络膜前动脉,脉络膜前动脉梗死,右侧内囊后支, 丘脑, 大脑脚, 以及右侧颞

3、叶内侧长t1长t2信号。,脉络膜前动脉梗死,大脑前动脉造影,大脑前动脉主干闭塞致脑梗死,heubner 返动脉,1872年heubner首先描述，故又叫heubner氏返动脉或中央长动脉。是供应纹状体主要而恒定的血管，从前交通动脉外侧缘以锐角发出后，它发出后口径急剧减少，其行经方向与大脑前动脉相反。穿入脑实质后，外侧小支经豆状核前端的外侧面呈弧形上升，穿内囊前肢至尾状核外侧部；中间的小支较细小且不恒定，经尾状核头的外侧上行；内侧小支经尾状核头的前缘上行供应豆状核壳的前端、尾状核头。,heubner 返动脉梗死,大脑中动脉梗死,大脑中动脉主干闭塞,大脑中动脉中央支闭塞,大脑中动脉深穿支梗死伴出血

4、,分水岭脑梗死,cerebral watershed infarcts (cwi),常见病因,低血压 动脉狭窄或闭塞 微栓子 高凝状态,病因,脑循环在体循环中位置最高，对缺血缺氧最敏感，脑分水岭区侧支循环不丰富，易受到体循环低血压及有效循环血量的影响发生cwi。 晕厥、休克、严重心律失常、心脏骤停、降压药使用不当、心外科手术及麻醉药使用不当等均可导致低血压。 低血压引起的cwi常是多发性、双侧病变。,双侧性皮质前、后型cwi,病因,双侧性皮质前、后型cwi（伴出血）,皮质型脑分水岭区,横断面脑动脉供血区,皮质前、后型分水岭梗死,皮质型脑分水岭区,冠状面脑动脉供血区,皮质前、后型分水岭梗死,皮质

5、型脑分水岭区梗死,皮质前型wsi,mca分支梗死,皮质前型wsi,皮质下上型wsi,皮质型脑分水岭区梗死,双侧皮质后型,双侧皮质后型,dwi,flair,病变形态（morphology）,园点状（dot） 串珠样（rosary-like pattern） 索条状（linear pattern） 楔形（wedge-shaped）,园点状（dot）,串珠样（rosary-like pattern）,串珠样（rosary-like pattern）,串珠样（rosary-like pattern）,索条状（linear pattern）,楔形（wedge-shaped）,病例1,患者，男，55岁，因

6、“左侧肢体无力一天余”入院，有高血压病史，本次因头痛于诊所测血压增高至220/120mmhg，而给予静脉用药降压（具体不详），输完液，自行骑摩托车回家，下车时发现左侧肢体无力，不能站立，进行性加重，至左手不能握物，不能行走，而入院。查体：bp：120/80mmhg，神志清，颅神经见左侧中枢性面舌瘫，左侧肢体肌力1级，肌张力低，右侧肌力及肌张力正常，共济右侧正常，左侧不能，体感觉见左侧偏身痛觉减退，生理反射见左侧腱反射消失，左巴氏征阳性，脑膜刺激征阴性。,病例1影像,大脑中动脉皮质支与大脑后动脉皮质支（外） 大脑中动脉皮质支与穿支（内）,分水岭脑梗死-病例分析,女患， 74岁，有高血压病史20余

7、年; 突发左侧肢体活动不灵活1天。,供血动脉mca？pca？,分水岭脑梗死-病例分析,右侧mca及右侧sca梗死,颈内动脉支配区梗死,颈动脉闭塞造成的3种梗死模式-模式1,为 何 基底节 没 有 梗 死 ？,颈动脉闭塞造成的3种梗死模式-模式2,颈动脉闭塞造成的3种梗死模式-模式3,颈动脉闭塞造成的3种梗死模式-模式3,男性，90岁，因“突发神志不清4小时”入院。查体：浅昏迷，右侧瞳孔2mm，左侧瞳孔4mm，反射消失，右上肢，双下肢可见活动，左侧病理征（+）。房颤律。,figure 1: (a) normal initial ct of the patient; (b) the cranial

8、 ct two days after the incident shows signal changes consistent with simultaneous infarcts in the right mca and pca areas; (c) in the digital subtraction angiography of the right ica, pca is seen to originate from the right ica through pcoa i.e. fetal type pca,颈动脉闭塞造成的3种梗死模式-模式3,颈动脉闭塞造成的3种梗死模式-模式4,为

9、 何 丘 脑 没 有 梗 死 ？,病例分析,76岁老年女性，既往“房颤”病史，突起意识障碍3天。 受累血管：右侧部分大脑前动脉，右侧大脑中动脉，右侧大脑后动脉，多发栓子累及前后循环？,病例分析,男性，45岁，因“失语、右侧肢体无力17天。,考考你的眼力-责任血管？,男性，45岁，因“失语、右侧肢体无力17天。,考考你的眼力-责任血管？,考考你的眼力-责任血管？,考考你的眼力-责任血管？,颈内动脉闭塞-视神经和视交叉,丘脑供血,丘脑血供来源于颈内动脉和椎-基底动脉系统。 丘脑膝状动脉 丘脑穿通动脉 丘脑结节动脉 脉络膜后动脉 脉络膜前动脉,丘脑供血,丘脑穿通动脉梗死,丘脑穿通动脉梗死-perch

10、eron动脉,丘脑穿通动脉变异,双侧丘脑穿通动脉梗死,双侧丘脑穿通动脉梗死,主 诉：视物模糊、嗜睡10天。 现病史：患者10天前无明显诱因出现视物模糊，当天午睡至下午不起床，出现嗜睡，呼之能应，急送至当地医院住院治疗，查颅内压力290mmh2o，脑脊液蛋白0.48g，糖3.97mmol，氯化物119.0，白细胞数4。头颅mri：双侧丘脑区对称性小片状病变。脑电图：大致正常脑电图。予抗病毒治疗，患者仍视物模糊，偶有嗜睡，伴呃逆，今为进一步治疗来我院。 神经系统查体：表情淡漠，反应迟钝，双眼外展及垂直运动受限，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，四肢肌力肌张力深浅感觉正常，左侧babins

11、ki征阳性，右侧babinski阴性，脑膜刺激征阴性 。 实验室检查：脑脊液检查：弓形虫igg弱阳性，弓形虫igm阴性，未见癌瘤细胞。血清弓形虫igg、igm阴性，广州管圆线虫igg、igm阴性。血清铜、铜兰蛋白正常。头颅mri：双侧丘脑异常信号，脑部mra未见明显异常。,双侧丘脑穿通动脉梗死,丘脑穿通动脉梗死,双侧丘脑病变-原因？,73岁男性，因痴呆5月来诊,治疗前,治疗后,双侧丘脑病变-答案：davf,双侧丘脑病变-另一例davf,双侧丘脑病变-另一例davf,双侧丘脑病变,双侧丘脑病变的疾病谱比较窄 血管病类：1、tobs；2.percheron动脉血栓；3.galen静脉血栓 代谢性疾

12、病和中毒：1、wernicke 脑病；2.渗透性脱髓鞘病；3.fabry疾病；4.fahr疾病；5.wilson 疾病；6.leigh 病 感染：在多种病毒性脑炎可见丘脑病变，包括：west nile脑炎、日本脑炎以及狂犬病；creutzfeldt-jakob病 可逆性后部白质脑病：病因包括高血压、肾小球肾炎、子痫前期、子痫和药物中毒（环孢菌素）等 原发性肿瘤：双侧丘脑胶质瘤少见,丘脑结节动脉或者丘脑极动脉,丘脑结节动脉梗死,丘脑膝状体动脉梗死,哪个责任血管？,大脑后动脉梗死,大脑后动脉梗死,大脑后动脉梗死,小脑上动脉梗死,双侧小脑上动脉梗死,脑桥深穿支梗死,脑桥上/中部旁中线综合征,基底动脉

13、旁中央支血供障碍引起； 病变对侧中枢性舌瘫对侧中枢性上下肢瘫痪同侧小脑性共济失调,单侧旁正中梗死患者纯运动偏瘫，3天后进展合并构音障碍与同侧共济失调。,kataoka将旁正中梗死分三型: 旁正中基底部梗死； 旁正中背盖部梗死； 旁正中基底-背盖部梗死。,脑桥旁正中动脉梗死,脑桥旁正中动脉梗死,梗死or其他？,四个选项： 1、肿瘤 2、渗透性髓鞘溶解 3、双侧脑桥梗死 4、高血压脑出血,男，84岁，以左侧偏瘫、构音障碍起病，后出现闭锁综合征,梗死or其他？,中线豁免 心形pk三叉戟,脑桥中央髓鞘溶解,脑桥中央髓鞘溶解,脑桥中央髓鞘溶解,一位54岁的肝硬化患者出现进行性的意识障碍，后出现四肢瘫。比

14、较有特征性的是，脑桥中央髓鞘显示高信号，中间有低信号区，为皮质脊髓束走形的位置，类似两个耳朵。为补钠过快造成。,桥脑被盖综合征-raymond,小脑上动脉梗死引起 眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤（前庭核损害） 两眼向病灶侧水平凝视不能（脑桥侧视中枢损害） 同侧肢体共济失调（脑桥臂、结合臂、小脑齿状核损）； 同侧horner综合征（下行交感神经损害） 同侧面部感觉障碍（三叉神经感觉束损害）和对侧痛觉、温度觉障碍（脊髓丘脑束损害）； 对侧下肢深感觉障碍（内侧丘系外侧部分损害） 双侧听力障碍，对侧较重。,桥脑被盖综合征,少见sca综合征出现病变对侧感音性耳聋,脑桥基底外侧综合征（millard-gubl

15、er syndrome),小脑前下动脉阻塞引起 同侧外展n麻痹同侧周围性面瘫 对侧中枢性舌瘫； 对侧肢体瘫。,脑桥基底内侧综合征-foville,基底动脉旁正中支闭塞引起 病灶侧周围性面瘫； 两眼向病灶侧同向注视麻痹； 病灶对侧偏瘫；,表现：同侧：动眼神经瘫痪伴瞳孔散大(中脑内的动眼神经根纤维中断)，对侧：触觉、振动觉、位置觉及辨别觉减退(内侧丘系损害)，运动过度(震颤、舞蹈样动作、手足徐动症，由于红核损害引起)，强直(黑质受损)。原因：基底动脉脚间支或大脑后动脉阻塞，或两者均阻塞。,红核综合征(benedikt),大脑脚综合征 (weber),表现：同侧：动眼神经麻痹(中脑大脑脚动眼神经纤维

16、受累)，对侧：中枢性面、舌瘫和偏瘫(中脑大脑脚皮质脊髓束和皮质核束受累)，强直(黑质受损)，随意运动失控(皮质桥脑束受累)。原因：大脑后动脉脚间支或脉络膜后动脉阻塞，或两者均阻塞。,延髓背外侧综合征-wallenberg,小脑后下动脉梗死,1、吞咽困难，软腭无力（疑核）； 2、面部感觉障碍（三叉神经脊髓束）； 3、眩晕、眼球震颤（前庭神经核）； 4、共济失调（绳状体及脊髓小脑束）； 5、horner征（脑干网状结构交感神经）； 6、对侧-痛温觉障碍（脊髓丘脑侧束）。 与同侧面部感觉障碍构成交叉性感觉障碍。,延髓背外侧综合征-wallenberg,小脑后下动脉梗死,椎动脉的夹层相对未得到重视，要

17、注意宣传，颈部按摩是一种很明确的危险的因素，可以导致椎动脉夹层。,延髓背外侧综合征-wallenberg,小脑后下动脉梗死,延髓内侧综合征-ddjerine,延髓内侧综合征-ddjerine,小脑后下动脉梗死,小脑后下动脉梗死,小脑后下动脉梗死,小脑后下动脉梗死,小脑后下动脉梗死,小脑后下动脉,双侧小脑后下动脉,双侧小脑后下动脉,小脑蚓部梗死,与一侧椎动脉发育不全有关,小脑前下动脉梗死,小脑后下动脉综合征（wallenberg syndrome),现证实10由pica引起，75由一侧椎动脉闭塞引起。余下由基底动脉闭塞引起。,延髓内侧综合征（dejerine综合征）,椎动脉及其分支或基底动脉后部

18、血管阻塞，引起延髓锥体发生梗死时产生同侧舌肌麻痹（xii脑神经损害）和萎缩，对侧上下肢中枢性瘫痪以及触觉、位置觉、振动觉减退或丧失。,magnetic resonance image of the fluid attenuated inversion recovery sequence for the axial (left) and t2 weighted coronal (right) sections. there is a well demarcated unilateral medial medullary infarct just below the pontomedullary

19、junction. the right side of each image corresponds to the left side of the brain.,延髓下外侧综合征（opalski综合征）,opalski综合征, 有人认为是wallenberg综合征的变异. 与之区别的是病灶偏下, 可累及椎体束, 出现轻瘫偏. (1) 椎动脉缺血的表现: 右头痛, 呕吐, 眩晕, 走路不稳; (2) 右侧肢体轻偏瘫; (3) 右侧horner征; (4) 交叉性感觉障碍: 右侧面部及左侧肢体痛觉减退.,延髓下外侧综合征（opalski综合征）,延髓下外侧综合征（opalski综合征）,26岁女

20、性患者，因突然头痛、呕吐入院,是多发性脑梗死吗？,男性，47岁 既往史：高血压病史8年；“脑梗死”病史1年，遗留言语不清，右侧肢体无力，逐渐加重行走不稳。偶有饮水呛咳。 此次上述症状加重1周，外院诊断：多发性脑梗死。 查体：神清，构音障碍，右侧鼻唇沟浅，伸舌偏右，右侧肢体肌力4级，双babinski征（+）。,是多发性脑梗死吗？,运动神经元病-侧索硬化,运动神经元病-侧索硬化,延髓下外侧综合征（opalski综合征）,opalski综合征, 有人认为是wallenberg综合征的变异. 与之区别的是病灶偏下, 可累及椎体束, 出现轻瘫偏. (1) 椎动脉缺血的表现: 右头痛, 呕吐, 眩晕,

21、走路不稳; (2) 右侧肢体轻偏瘫; (3) 右侧horner征; (4) 交叉性感觉障碍: 右侧面部及左侧肢体痛觉减退.,血栓性闭塞多发生于基底动脉中部 栓塞性通常发生于基底动脉尖,mri对软组织分辨率高,并能多方位成像,尤其对后颅窝病变更为敏感,故mri对tobs定位更为准确,且能检出极早期病灶,有时发病后30min即能检出梗死灶,大大提高了本病的早期确诊率,因此对怀疑tobs的病人应首选mri检查。,dsa的临床应用不仅可明确病变的血管部位,同时还为寻找病因提供证据。sato等经血管造影证实,在基底动脉尖2cm直径范围内存在血管狭窄或闭塞的病人占84.6%,闭塞血管的再通率为61.5%。

22、,基底动脉迂曲延长,椎基底动脉迂曲延长,椎基底动脉迂曲延长,糖尿病非酮症偏侧舞蹈症,糖尿病非酮症偏侧舞蹈症,糖尿病高渗性脑病,治疗后10年10月24,治疗前10年9月3日,糖尿病非酮症偏侧舞蹈症,糖尿病病史5、6年，未规律服药,入院：2010年2月6日,住院：2010年2月23日,住院：2010年3月24日,糖尿病非酮症偏侧舞蹈症,10年 3月 7日,10年 3月 30日,糖尿病非酮症偏侧舞蹈症,橄榄核肥大变性,男性，40多岁。 8个月前“脑干出血”，经治疗后生活能自理，能进食、能独行。 近2-3个月，出现四肢、头、躯干震颤，逐渐加重，尤其一活动震颤明显，现已不能行走，不能自持筷进食。,橄榄核

23、肥大变性,青年，嗜铬细胞瘤，脑干出血治疗后可行走，6月后下颌及姿势性震颤，行走不能。,guillain t2wi和flair像显示左侧额叶两个相连病灶,呈稍高、高信号交替环,周缘可见“晕环”征象,其直径比t1wi信号灶略大,同心圆样结构更明显;,同心圆征同心圆性硬化,男，25岁，有多发性硬化病史，右侧肢体无力，非流利性失语5天。,虎纹与豹纹征异染性脑白质营养不良症,a：脑白质放射状低信号条纹构成虎皮纹。 b：半卵圆区的低信号斑点构成豹皮纹。,又名“脑硫脂沉积病”，是脑白质营养不良一类疾病中最常见的一型。是常染色体隐性遗传病，其生化缺陷是芳基硫酸酯酶a缺乏，脑硫脂蓄积体内。,肾上腺脑白质营养不良

24、,7岁男孩, 跛行并左侧肢体无力.,是一组病因不同的遗传性脂类代谢病，其病理特点是中枢神经进行性脱髓鞘以及肾上腺皮质萎缩或发育不良；生化代谢特点是血浆中极长链脂肪酸异常增高,肾上腺脑白质营养不良,肾上腺脑白质营养不良,1.为一种x链隐性遗传病 2.临床表现为步态障碍及视听力减退，学习能力差等 3.影像表现为侧脑室三角区脑白质对称性、匍匐样由后向前进展的脱髓鞘改变。 4.急性期可有强化，晚期不强化 5.好发于410岁男孩，多在1-5年内死亡,额颞叶痴呆,患者女性，63岁，三年前隐袭起病，缓慢进展，早期出现人格和情感改变，淡漠，易激惹，逐渐出现行为异常，举止不当，无进取心，对事物漠然和冲动行为，随

25、后出现言语减少，词汇贫乏，不能思考，记忆障碍较轻。 查体：四肢肌张力稍高，左gordon征（） 长谷川痴呆量表：可能有痴呆；临床记忆量表（甲套）：记忆障碍（轻度）,痴呆脑萎缩,烛泪征沿侧脑室的钙化灶，结节硬化,脑回状或弯曲条带状钙化脑颜面血管瘤综合症,主要的病理表现为软脑膜毛细血管-静脉血管畸形网，并深入脑内以及颜 面及眼脉络膜血管畸形。临床表现为癫痫，智力低下，偏瘫，颜面三叉神经紫红色血管瘤可累及唇，常伴先天性青光眼。本病在未发生钙化之前，ct平扫可无任何阳性发现，如行增强描可见到脑皮质表面软脑膜血管畸形，其畸形血管呈脑回状、弧形状或扭曲状强化。,多发性钙化甲状旁腺功能低下,患者：女、36岁，18岁开始四肢抽搐 血生化检查： ca钙：1.70mmol/