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文档简介

1、急性肾衰竭护理查房,肾内科 主讲人:孙秀菊 2013.9.27,急性肾衰竭护理查房,简要病史 定义 病因及发病机制 临床表现 多重耐药菌感染控制措施 实验室检查 治疗要点 血液透析深静脉置管的类型和护理 护理诊断及护理措施 健康指导,简要病史,13床,张选传,男,67岁,患者因“受压致双小腿肿胀、疼痛1天”于2013.9.316:59以“挤压综合征”入关节外科治疗,于9.4在椎管内麻醉下急诊行 双侧小腿筋膜间室切开减压术,生化结果:肌红蛋白 340.8ug/l肌酐 431umol/l 尿素24.2 mmol/l 尿酸429umol/l钙1.5mmol/l钠121mmol/l氯80.6mmol/

2、l血红蛋白84g/l,示急性肾衰竭、电解质紊乱、贫血,于2013.9.7转icu监护治疗,当日在局麻下行锁骨下静脉置管术并行床旁血滤治疗,规律床旁血滤6次,经综合治疗后,患者病情趋向稳定,经我科医师会诊后,于2013.9.21.15:30以“急性肾衰竭、双小腿挤压综合征、双小腿筋膜间室切开减压术后”转肾内科进一步治疗,患者神志清,精神不振,t 37.5 p 98次/分r 20次/分 bp 160/80mmhg,自述感腹胀、胸闷、憋气,双下肢肿胀明显,敷料有大量黄色渗液,左下肢分泌物细菌培养结果示多重耐药阴沟肠杆菌,遵医嘱给予一级护理,记出入量,通知病重,持续心电血压,简要病史,血氧脉搏监测,持

3、续吸氧3l/min,持续导尿,引流出淡黄色尿液,鼻饲流质饮食,并遵医嘱给予抗炎、保肾、化痰、营养支持治疗,双下肢特大换药qd,于9.22遵医嘱停鼻饲,嘱患者进低盐优质蛋白饮食,9.23血生化示肌酐542umol/l尿素氮29.9mmol/l,血红蛋白67g/l尿酸635umol/l钙1.92mmol/l钠134.1mmol/l 氯95.2 mmol/l碳酸氢根18.4 mmol/l阴离子间隙24.8mmol/l,于9.24行血透一次,并给予纠正贫血药物治疗,现患者腹胀较前减轻,左下肢水肿较前明显减轻,右下肢仍有轻度水肿,双下肢敷料渗液较前明显减少,仍给予特大换药qd,刀口处已有肉芽组织生长,仍

4、持续导尿,引流出淡黄色尿液,每日尿量约1000ml左右,给予尿道口擦洗2次/日,膀胱冲洗2次/日,预防泌尿系感染。,定义,急性肾功能衰竭(acute renal failure,arf)是指各种病因导致的肾功能在短时间数小时或数天急骤减退,以肾小球滤过率明显降低所致的进行性氮质血症,水、电解质、酸碱平衡紊乱为临床表现的一组综合征。 挤压综合征是指四肢或躯干肌肉丰富部位,遭受重物长时间挤压,在解除压迫后,出现以肢体肿胀、肌红蛋白尿、高血钾为特点的急性肾功能衰竭。,病因,1肾前性 (1)血容量不足 (2)心输出量减少 2肾实质性:最常见的是肾缺血或肾毒性物质损伤肾小管上皮细胞。 (1)急性肾小管坏

5、死:为最常见的急性肾衰竭类型,约占75%80%,多数可逆。 (2)急性肾间质病变 (3)肾小球和肾小血管疾患 3肾后性 多见于急性尿路梗阻时,病因,该患者挤压伤后机体的代偿反应引起的急性肾缺血;双下肢严重受压,筋膜间隔区内压力不断上升,致肌肉缺血性坏死,肌红蛋白、钾、磷、镁离子及酸性产物等有害物质大量释放,在伤肢解除外部压力后,通过已恢复的血液循环进入体内,加重了创伤后机体的全身反应,造成肾脏损害。肾缺血和组织破坏所产生的对肾脏有害的物质,是导致肾功能障碍的两大原因。,发 病 机 制,肾前因素 (休克、心衰等),肾性因素 (肾缺血、肾毒物、肾疾病),肾后因素 (结石、肿瘤等),急性肾小管坏死,

6、双侧尿路梗阻,全身有效循环血量,肾血液灌注量 分布异常,肾小球囊内压,原尿回漏,肾小管阻塞,肾小球滤过率,少尿、氮质血症、尿毒症等,临床表现概述,该患者因挤压综合征合并急性肾衰竭出现双下肢肿胀、局部多处张力性水泡及破裂后皮肤缺损,双足轻微麻木,足趾活动受限,感觉略减退,出现血红蛋白尿及急性肾功能衰竭的表现。,急性肾衰竭临床表现,起始期:进展快,历时短,仅数小时至1-2天,早发现,早治疗,肾损害可逆转。,以原发病症状和体征为主要表现 并有典型氮质血症表现: 1.全身浮肿(面部、下肢、阴囊部最明显) 2.食欲下降、恶心、呕吐 3.尿浑浊,泡沫多,变色:淘米水样,急性肾衰竭临床表现,维持期 :典型为

7、714天,也可短至几天,长至周 尿量骤减,少尿或无尿(部分患者可无少尿) 蛋白尿(尿带泡沫,经久不散) 血尿(可呈洗肉水样或颜色更深) 管型尿 出现尿毒症的表现,全身并发症,消化系统 (最早出现)食欲减退,恶心、呕 吐、腹泻,严重可致消化道出血等 呼吸系统 呼吸困难、咳嗽、胸痛、憋气、肺部感染。 神经系统 疲乏,头晕头痛,四肢发麻 ,痒痛难忍,嗜睡,意识障碍,躁动,抽搐,昏迷等。,全身并发症,循环系统 高血压,心力衰竭,心律失常,肺水肿 血液系统 部分患者可有出血倾向和轻度贫血现象 其他 感染(主要死因之一)可合并多器官功能衰竭(死亡率以上),全身并发症,代谢性酸中毒 恶心、呕吐、疲乏、嗜睡、

8、呼吸深长 (进行性、难纠正,能引发高钾血症) 高钾血症(重要死因) 恶心、呕吐、四肢麻木、烦躁、胸闷 心率减慢、心律不齐、室颤、心脏骤停等 其他 低钠、低钙、高磷血症等,临床表现,恢复期:数周至数月肾功能逐渐恢复,个别可永久性损害 尿量增多(肾功能开始恢复的标志) 尿量可达35 l/d (持续13周) 早期仍可存在氮质血症、代酸、高钾血症 后期,因尿量明显增多,可伴脱水、低钾、低钠,小结,本患者伤后 12 小时出现血红蛋白尿,后尿液逐渐转清,血生化示肾功能异常,肌酐、尿素、尿酸均升高,并伴有水、电解质紊乱(低钙、低钠血症)、酸中毒,出现神经系统、消化道、呼吸系统、血液系统并发症(患者有胸闷、腹

9、胀、躁动、贫血的临床表现),双下肢大量渗液,左下肢分泌物培养示多重耐药阴沟肠杆菌感染,患者于9.6尿量减少500ml/d,提示少尿期,经床旁血滤及对症治疗后,现尿量较前增多约1000ml/d,生命体征稳定,无胸闷,腹胀较前减轻,肾功能仍异常,仍存在低钙、低钠血症及酸中毒,贫血仍未纠正,仍处于少尿期。,特殊耐药菌的控制措施,本患者9.19左下肢分泌物细菌培养结果示多重耐药阴沟肠杆菌,针对此患者采取一系列特殊耐药菌的控制措施: 为防止特殊耐药菌的传播,将病人安置单间。 根据耐药菌的传播途径,严格做好消毒隔离工作。 医务人员接触病人后,要认真洗手,必要时戴手套,防止因医务人员手引起的交叉感染。 房间

10、每天紫外线照射1小时,地面用1000mg/含氯消毒剂擦拭2次/天。,特殊耐药菌的控制措施,尽量使用一次性医疗用品,需要重复使用时,要进行“双消毒”。 病人产生的生活垃圾盛入双层黄色塑料袋,按医疗垃圾进行处理。 病人的排泄物,呕吐物等体内物质,要用1000mg/l含氯消毒剂浸泡30分钟,然后再倒入下水道。 病人出院后,要严格做好终末消毒。,实验室检查,1.血液检查 轻中度贫血、血肌酐增加异常,血清钾浓度升高,可有低钠、低钙、高磷血症。 2.尿液检查(输液用药前) 混浊、尿蛋白+,血尿、管型尿,尿比重降低且较固定,多在1.015以下。 3.影像学检查 x线、b型超声检查、ct等 4.肾活检(用于未

11、明病因的肾性arf),该患者出现中度贫血:9.4hgb84g/l,9.17hgb77g/l,9.23hgb67g/l。 血浆肌酐和尿素氮高,低钠、低钙、高磷血症:9.4肌酐 431umol/l9.17肌酐为281umol/l,9.23肌酐为239umol/l,9.4血na121mmol/l9.23血na为134.1mmol/l9.4血ca1.5mmol/l9.23血ca1.92mmol /l;9.6血p2.34mmol/l9.23血p为2.48mmol/l。 该患者9.8和9.11尿中蛋白质显示2+,尿沉渣检查可见肾小管上皮细胞、上皮细胞管型和颗粒管型及少许红、白细胞等,尿比重正常为1.02。

12、,治疗要点,1.起始期 纠正可逆病因,预防额外损伤 2.维持期 试用血管扩张药,如无效可用速尿 保持体液平衡,“量出为入”原则,进水量为前一天液体总排出量加500ml 饮食与营养 注意钾平衡 纠正酸中毒 积极控制感染,治疗要点,3.恢复期 防止脱水和电解质紊乱,给予足够的热量及维生素,适当增加蛋白质摄入,避免使用肾毒性药物,逐渐增加活动量。 4.其它处理 合并其它并发症时,如出血、感染、高血压、代谢性酸中毒等,应进行相应的疗。,患者因诊断为挤压综合征,及时行双小腿筋膜间室切开减压术,解除病因威胁,生化结果示肾功能异常、低钙、低钠、高磷血症、于 9.10 出现酸中毒,病情危重,给予规律床头血滤治

13、疗,肾功能异常、电解质紊乱得以纠正,因双下肢渗液较多,丢失钠、氯及大量蛋白,在治疗中,给予多次补充蛋白,静脉营养支持,嘱进高蛋白饮食,适当进食钠盐,患者左下肢分泌物培养示多重耐药阴沟肠杆菌感染,根据药敏实验结果应用敏感抗生素凯伦q8h静脉滴注,特大换药qd控制感染。,血液透析深静脉置管的类型和护理,深静脉置管的的建立是进行血液透析必需的条件,是保证血液透析疗效和关系患者生存时间的关键环节,是血透患者的生命线,应专管专用,透析期间不要用导管输液、输血,注意防止交叉感染及血行感染,延长使用时间。 深静脉置管的类型 股静脉置管 颈内静脉置管 锁骨下静脉置管,深静脉置管的类型,股静脉置管 股静脉管腔粗

14、大,血流量大,位置固定,走行较直,因而容易穿刺,穿刺成功率高。该处毗邻会阴部,又受髋关节影响,导管和敷料不易固定,导管较易弯曲变形,置管处不易保持清洁,不便于观察和护理,易发生导管出口处感染及全身感染;而且患者下肢活动使导管经常处于弯曲与伸直的交替运动中,导管尖端的肝素或肝素盐水被反复挤出,进入导管致导管堵塞率明显增高,留置时间相对缩短。,深静脉置管的类型,颈内静脉置管 颈内静脉置管是需要长期血透患者的首选。此法优点是血流量充分及稳定,不受体位的影响,置管术简单、易固定,不影响患者日常生活,穿刺部位清洁,不易发生感染,且该处血管管腔相对粗,血栓形成和血管狭窄发生率低,导管留置时间较长。但颈内静

15、脉置管如果操作不当可以引起严重的并发症,如:血气胸、气(血)栓塞、胸导管损伤、喉部血肿和喉返神经损伤、心包填塞等,深静脉置管的类型,锁骨下静脉置管 此法优点是置管位置开放、清洁,不易发生感染,血流量充足,留置时间长,活动不受限。此法缺点是穿刺难度较大,易发生并发症,如血肿、误入锁骨下动脉、气胸、血胸、臂丛神经损伤、纵隔出血、心包填塞以及心律失常等。,深静脉置管的护理,透析时导管的护理 在连接导管前,应先检查置管创口处局部有无感染。透析接管时,应严格执行无菌操作,常规消毒周围皮肤,戴无菌手套,铺无菌巾,用无菌纱布拧开管帽。常规消毒后,判断导管的通畅情况,用注射器分别抽吸动静脉管腔内的封管肝素盐水

16、及血凝块,弃去,确定无血栓后,从静脉端推注透析所需首剂肝素量,连接透析管路开始透析。各连接处用无菌纱布包裹,再用无菌治疗巾覆盖。,深静脉置管的护理,封管及防止血栓的形成 透析结束后,用生理盐水冲洗净导管内血液,根据管腔容量用肝素盐水正压封管,一般1.5 ml2.0 ml。封管后立即夹紧管道,拧紧肝素帽封管过程中应动作迅速严防空气进入导管引起空气栓塞;置管后避免过度活动和局部受压,以免静脉压力过高,导致血液反流,导管内血栓形成而堵管。,深静脉置管的护理,溶栓方法 尿激酶对导管内血栓的治疗效果已得到公认。美国肾脏病基金会k/doqi指南建议对临时性中心静脉插管使用尿激酶溶栓的方法之一是: 尽量吸出

17、导管内肝素; 用3 ml注射器缓慢注射尿激酶(5000 u/ml),共1 ml进入阻塞的导管; 如果需要的话,按管腔容量用生理盐水稀释尿激酶,然后缓慢注入导管并将其充满; 每10 min注入生理盐水0.3 ml共2次,使尿激酶达到导管远端; 抽吸导管; 必要时重复上述步骤。对于有纤维蛋白鞘形成的导管,可从导管动脉端输注尿激酶,剂量是20000 u,输注6 h。,深静脉置管的护理,留置导管创口处的护理 向患者做好健康教育,嘱其保持局部清洁、干燥。每次透析前均应打开敷料,注意观察创口有无出血、红肿、渗出和导管滑脱。严格消毒创口周围皮肤,并更换无菌敷料妥善固定。若置管患者每次透析期间出现畏寒、发热等

18、症状,在排除其他感染的前提下,应首先考虑留置导管内感染的可能,立即通知医生,予以拔管,并将留置导管前端剪下做细菌培养;同时,根据医嘱给患者抗感染治疗。,深静脉置管的护理,防止导管意外脱出 导管留置期间应限制患者剧烈运动及下肢大幅度活动,禁止牵拉导管,如发现缝线断开或脱落,应立即再次缝线固定,以免导管滑脱。若遇导管不完全向外脱出时,切勿试图将导管推入体内,以防感染。遇导管意外脱出时应立即压迫穿刺点30 min,待止血后,无菌敷料包扎创面以防出血和局部血肿形成及感染的发生。,护理诊断及护理措施,1.营养失调 低于机体需要量 与双下肢大量渗液、病人食欲低下、限制蛋白质摄入、透析等因素有关。 护理措施

19、 : (1)饮食护理:能进食者,给予0.8g/(kgd)优质蛋白摄入,营养不良及透析者,蛋白质摄入量可放宽,给予高碳水化合物、高脂饮食, 酌情低钠、低钾、低氯。 (2)对症护理:缓解恶心呕吐等症状,增进食欲。 (3)监测营养状况:如血浆清蛋白的监测。 该患者双下肢渗液较多,蛋白丢失严重,嘱其进低盐优质蛋白饮食并口服全乳蛋白粉,静脉营养支持治疗,多次给予白蛋白、血浆输注。,护理问题及护理措施,2.感染 与双下肢切开引流、机体抵抗力下降、侵入性操作等有关 护理措施 : (1)监测感染征象:体温升高、寒战乏力、咳嗽咳痰、尿路刺激征等 (2)病室通风,空气消毒,避免上感 (3)严格无菌操作(透析或留置

20、尿管),避免感染 (4)卧床病人定时翻身,保持皮肤清洁,口腔护理 (5)感染时应遵医嘱合理使用对肾脏毒性低的药物 (6)接受透析的患者积极预防乙肝,护理问题及护理措施,而该病人侵入性操作比较多 右锁骨下静脉置管处需保持无菌,敷料如有污染、潮湿随时给予更换。 留置导尿管,每天给予膀胱冲洗2次,会阴护理2次,预防尿路感染。 该病人行双小腿筋膜间室切开减压引流,左下肢分泌物培养示多重耐药阴沟肠杆菌感染,近两日患者夜间出现发热现象,应用敏感抗生素凯伦q8h静脉滴注,特大换药qd控制感染。 此外,该病人长期卧床,每2小时翻身拍背一次,保持床面平整干燥,防止压疮的发生。,护理诊断及护理措施,3.体液过多 与肾小球滤过功能受损有关 (1)密切观察病情;尿量、水肿部位、程度及变化;高血压或心衰征象;有无水中毒、低钠血症、意识状态等 (2)监测生命体征、肾功、血离子变化,有异常及时报告 (3)维持水平衡;补液量为:前一日出量+500ml (4)遵医嘱透析并加强护理; (5)告知病人积极配合治疗的意义。,护理诊断及护理措施,4.水、电解质、酸碱平衡失调 护理措施: (1)休息与体位 绝对卧床休息,减轻肾脏心脏等负担。 (2)维持与监测水平衡 坚持“量出为入”原则,合理补液,严格记录24h出入液量 (3)监测并及时处理电解质、酸碱平衡失调 该患者

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