医疗核心制度及相关注意事项.ppt

1、XXX人民医院轮转医师岗前培训,医疗核心制度及相关注意事项,什么是规章制度？,在规章制度面前人人平等,是协调和处理医疗及其它各项工作的依据,是有关权利义务的设定,规章制度是规范,非针对个别人个别事件,规章制度与医疗安全,规章制度,医疗质量,医疗 安全,医患沟通,医患关系转变（患方）,看来病人越来越厉害了！,医患关系转变（医方）,白医战士是怎么转变为白狼的？,当前医疗核心制度现状,医院的医疗核心制度不完善 医务人员不熟知医疗核心制度 医疗核心制度执行不力,规范诊疗行为 提高医疗质量，保障医疗安全 医务人员自律维权的体现,执行医疗核心制度的现实意义,XXX人民医院医疗核心制度,XXX人民医院医疗核

2、心制度,患者首先就诊的科室为首诊科室 第一个接诊患者的医师为首诊医师,一、首诊医师负责制度,要以高度责任心、同情心接待就诊病人，做到问诊仔细、检查认真，诊断治疗精心，解答问题耐心，接待病人虚心，让病人及家属放心。 经检查排除本科疾病后或诊断不清的急危、重症、疑难病例，首诊医师应先对患者进行一般抢救，并马上通知有关科室值班人员，不得敷衍延误时间，应邀科室则应积极派人会诊或接受病员，应由首诊科室或被邀科室共同商量进行抢救处理。如首诊医师提前离开，未向接诊医师介绍病情及完成抢救，在此期间发生问题，由首诊医师负责。,一、首诊医师负责制度,对急、危重症病从要做到以下几点： （1）及时检查、尽快处理、准确

3、记录，说明病情负责到底。 （2）特别注意医疗保护制度，以高度责任心诊治病员，首诊医师及被邀医师或科室均不得借故推诿，尤其对延误病情，造成不良后果者，要追究责任，严肃处理。 （3）对危重病员在病情不允许搬动转送急诊科的，要分秒必争就地处理，积极组织抢救。 （4）首诊科室对抢救有困难者，可向有关科室提出急诊会诊或按程序请本科二线值班医师、主任会诊。由护士直接或电话通知被邀科室或医师，并记录时间，被邀医师接到急诊会诊通知后，在10分钟内赶到抢救地点。,一、首诊医师负责制度,对急、危重症病从要做到以下几点： （5）会诊医师未到达之前，首诊科室必须积极抢救治疗，详细记录。 （6）会诊确诊后，属于哪一科室

4、即以该科为主，组织抢救，首诊科室则应向接受科室办好移交手续，书写好病历及病程记录，并注明科室，签全名以示负责。 （7）医技科室及其他辅助科室，遇有抢救患者要全力配合，简化手续，迅速检查，不得延误，更不能借故推托。 （8）病情允许时，可考虑进一步检查，转科或住院治疗。有关医师要妥善安排，负责到底，尤其对于危重病、外伤、或其它在搬运途中有可能发生意外的患者，要安排担架，合理运送，并且一定要有医师或护士陪送。,一、首诊医师负责制度,二、三级医师查房制度,主治医师,住院医师,科主任 主任医师 副主任医师,1、我院坚持科主任（主任医师、副主任医师）、主治医师、住院医师三级责任查房制。科主任、主任医师、副

5、主任医师查房，应有主治医师、住院医师、护士长和有关人员参加，主治医师查房应有住院医师参加。科主任、主任医师、副主任医师查房每周12次，主治医师查房每日至少一次，查房一般在上午进行，住院医师对所管理病员每日至少查房二次（上、下午各一次）。一线及二线值班医师每日必须坚持夜查房。 2、对危重、急症病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、副主任医师、主任医师及科主任随时会诊检查病员。,二、三级医师查房制度,3、查房前医护人员做好准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情，并提出需

6、要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示,二、三级医师查房制度,住院医师查房内容： 要求重点巡视，重视疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视一般病员，检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查意见，检查当天医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱，检查病员饮食情况，主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。,二、三级医师查房制度,三、疑难病例讨论制度,1、凡遇疑难病例，要由科主任或主治医师主持召开讨论会，有关人员参加，尽早明确诊断，提出治疗方案。 2、疑难临床病例（病理）讨论会可以单科进行，亦可多科联合举行。有病理检查的病例，可

7、邀请病理科医师参加。 3、举行临床病例讨论会，主持科室要事先做好准备，将有关材料加以整理，尽可能写出书面摘要，事先发给与会人员，以便做发言准备。,4、疑难临床病例讨论会由主治科的科主任或主治医师主持，负责介绍和解答有关病情、诊断、检查、治疗方面的问题，并提出分析意见（病历由住院医师报告）。 5、会议结束时主持人应做总结，主持科室要做好记录，及时整理，归入病案。,三、疑难病例讨论制度,四、会诊制度和分级会诊管理规定,普通会诊,1、科内会诊： 对本科内本专业较疑难或急重症病人，由主治医师提出，经科主任同意后，召集本科室有关医务人员参加，进行会诊讨论，以进一步明确和统一诊疗意见。同时应在病历中准确、

8、完整的做好会诊记录。,2、科间会诊： （1）本科内病人遇有其他科室专业病情时，可由主治医师提出，经科主任同意后，邀请相关专业科室会诊。 （2）申请会诊科室会诊前必须准备好有关资料，提供简要病史，必要的辅助检查，提出初步诊断意见、会诊目的与要求，并注明会诊日期和时间，由经管住院医师认真填写会诊申请单，经主治医师签字后，由护士送往相关会诊科室。 （3）各科室应建立会诊登记本，由专人负责保管。申请会诊科室送出会诊申请单时应有登记，由接到会诊申请单科室的办公班护士或值班医师签字并写明收到时间，以备检查。 （4）被邀请会诊科室应按申请会诊的级别要求（分级会诊要求见后），派出相应级别的医师前往申请科室会诊

9、。,普通会诊,2、科间会诊： （5）需要特殊专科会诊（如查眼底、做妇检）的轻病人。可自行携带会诊单到有关专科检查，少数确需携带病历前往检查者，必须由科室医务人员护送，不得将病历交给病员及其家属。 （6）会诊时经治医师应陪同进行，以便随时介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案，同时表示对被邀医师的尊敬。 （7）会诊医师应以对病人完全负责的精神和实事求是的科学态度认真会诊，并将检查结果、诊断及处理意见详细记录于会诊单上。 （8）如遇会诊医师无法解决的疑难问题或病情复杂病例，应立即请示上一级医师协助会诊，或向医务部汇报建议全院会诊，根据不同情况妥善处理，保证会诊质量。,普通会诊,3、全院会诊（院内

10、大会诊）： （1）病情疑难复杂或特殊病例，涉及多专业科室时，可申请全院会诊。 （2）由申请科室科主任提出，报医务部同意，由医务部组织，确定会诊时间，并通知有关科室及人员，必要时请主管院长参加。 （3）全院会诊被邀相关科室必须由科室主任亲自参加会诊，如科主任外出或其他原因（如手术、抢救病人等）不能参加时，应派科内副主任医师以上人员参加会诊。 （4）会诊由医务部主持，主治医师报告病历，科室主任进行重点病情介绍，经治住院医师作会诊记录，并认真执行会诊确定的诊疗方案。 （5）全院会诊结束后，由医务部、科主任和经管医师共同向病人及家属准确交待病情和讨论会诊意见。,普通会诊,4、门诊会诊： （1）由首诊科

11、室医师在门诊病历上写明本科情况和处理意见，提出申请会诊的科室；由病人持门诊病历直接前往被邀请科室会诊，会诊医师应将会论意见详细记录在门诊病历上，并签全名。 （2）病人到相应门诊科室会诊时，叫号护士应予优先安排，病人不必重复挂号。 （3）如病情特殊或危重病人无法行动时，首诊科室可用电话通知，应邀会诊科室应立即派人前往会诊，不得推诿。,普通会诊,5、院外会诊： （1）经院内大会诊后确实无法解决的疑难、危重或特殊病例（含特殊重大手术），必须请上级医院或专科医院及兄弟医院会诊的病例可申请院外会诊。 （2）由申请科室主任提出，并认真填写院外会诊申请表后，报医务部批准备案。各科室不得擅自联系院外会诊。 （

12、3）医务部应及时请示主管业务院领导同意后，积极与有关医院联系商定会诊专家和会诊时间，并将邀请函传真到外院医务部。如遇紧急会诊，申请科室可先向医务部汇报（夜间与院总值班联系）后，直接与外院相关科室、专家联系会诊事宜，事后再补会诊手续报医务部备案。 （4）会诊由本院主管业务院领导主持，医务部主任和相关科室人员参加，经管医师要认真做好会诊记录。 （5）院外会诊亦可采取电话会诊或书面会诊的形式，其程序同前。 （6）院外会诊专家的交通费、食宿费、会诊手术费等由病人承担，申请科室负责安排会诊专家的迎送和接待事宜。,普通会诊,6、外出会诊： （1）外院邀请我院医师外出会诊或手术时，必须由邀请医院医务部门与我

13、院医务部联系。 （2）经医务部审批同意后，在不影响本职工作的前提下，安排副主任医师以上人员前往外院会诊、手术。 （3）点名会诊、手术时，医务部尽可能安排受邀医师前往，如遇特殊情况无法前往时，医务部应酌情另行指派或向邀请医院解释说明不能前去的原因。 （4）外出会诊的其他规定参照本院医师外出会诊管理办法执行。 （5）任何人不得私自外出会诊、手术，违者按非法行医处理，后果自负。,普通会诊,四、会诊制度和分级会诊管理规定,1、科间急诊会诊： 对本科难以处理急需其他科室协助诊疗的急、危、重症的病人，可由值班医师提出急诊会诊，经本科二线值班医师同意后，立即电话通知受邀会诊科室。受邀科室二线值班医师接到通知

14、必须立即前往会诊，不得延误、推诿，会诊后补填会诊申请单。会诊单必须注明会诊的时间，并以电话通知时间为准。如会诊医师无法处理，应及时报告上级医师及科主任协助会诊处理。,急诊会诊,2、全院急诊会诊： 遇病情突变，手术中突发紧急情况、危重病人抢救，特殊或重大灾害事故及突发公共卫生事件需多科室急诊会诊时，申请科室主任应立即报告医务部或院总值班，同时报告院领导，由医务部（或院总值班）立即电话通知相关科室主任，受邀科室主任接通知后应立即亲自（或派副高职称以上医师）迅速前往参加会诊、抢救，院领导直接指挥，医务部负责协调救治工作。,急诊会诊,会诊时限,普通会诊 一般要求在当日下班前完成，特殊情况下完成普通会诊

15、不得超过24小时,急诊会诊 应随请随到，要求在科室接到电话后会诊医师必须在10分钟内赶到申请会诊科室进行会诊,全院普通会诊： 医务部组织的全院会诊或多科室会诊以医务部安排的时间为准,全院急诊会诊： 全院急诊会诊要求各相关科室主任接到电话通知后，10分钟内到达会诊科室,（一）申请会诊科室应严格掌握会诊指征。 （二）对住院病人入院三日内诊断不明确或治疗效果差的病人应组织科内会诊；对住院病人入院3日以上，5日以内诊断不明确或治疗效果差的病人应组织科间会诊；对住院病人入院5日以上，7日以内诊断不明确或治疗效果差的病人应组织全院会诊；对7日仍不能明确诊断或全院会诊没有解决问题的病人应要求院外会诊或转院治

16、疗。 （三）对门诊病人经2次就诊仍诊断不明或治疗效果差的，在第3次就诊时应组织门诊会诊； （四）对疑难病例、危重病人、特殊病人、自己要求会诊的病人应及时组织会诊。,会诊要求,（五）对病情突然变化的病人，有医疗纠纷苗头的病人，可能导致医疗事故的病例要组织急诊会诊。 （六）术前诊断不清，医院新开展的手术术前必须会诊。 （七）切实提高会诊质量，做好会诊前的充分准备。会诊医师应认真做好会诊记录，提出明确的会诊意见和具体的处理方案，如遇疑难复杂病例不能处理时，会诊医师必须立即请示上级医师或科主任协助会诊，以免延误病情。 （八）任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请的各种会诊要求。 （九）各

17、级会诊医师应遵循首诊医师负责制。,会诊要求,（一）会诊级别： 将各种类型的会诊分为三个级别，即一级会诊、二级会诊、三级会诊。医师在填写会诊申请单时必须在会诊单上方注明会诊级别。,分级会诊的规定,（二）分级会诊的指征： 一级会诊：指病情复杂和特殊、危重疑难病例，涉及多专业学科的跨科疾病，大型手术和高难度复杂手术等的会诊，决定转科治疗的病人。一级会诊必须要申请科室主任同意并签字。 二级会诊：指本科室专业不能处理合并有其他专业疾病的一般病人和急诊病人，需要他科指导和协助时的会诊（如术前检查发现心电图轻度异常或肺功能轻度损害等）。二级会诊可由主治医师、二线值班医师同意并签字。 三级会诊：指轻病人涉及其

18、他专业或专科检查的普通会诊（如阑尾炎病人做妇检，内科请外科换药等）。三级会诊由主治医师同意并签字。,分级会诊的规定,（三）会诊医师分级资格： 一级会诊：原则上由科主任亲自会诊，部分副高以上职称医师经认定后可参加一级会诊。 二级会诊：由主治医师以上职称和部分取得执业医师资格5年以上的高年资住院医师担任。 三级会诊：由取得执业医师资格3年以上的住院医师担任。未取得执业医师资格的医师，轮转、进修、实习医师不得独自承担会诊任务。,分级会诊的规定,五、危重病人抢救制度,1、对危重患者，应做到详细询问病史，准确掌握体征，密切观察病情变化，及时进行抢救。 2、抢救工作应由值班医师、护士长负责组织和指挥，并将

19、病情及时报告上级医师，科主任或主任医师应亲自到场指导和协助抢救，遇有疑难问题，及时邀请会诊，对重大抢救或特殊情况（如查无姓名、地址者，无经济来源者）须立即报告医务部和主管院长。 3、凡属危重抢救病人，主管医师应填写病重（危）通知单，一式二份，交家属一份，病历保留一份。在抢救过程中，应按规定作好各项抢救记录，若因抢救来不及记录时，须在抢救结束后6小时内补记。,4、各科应有抢救室，抢救车及抢救器械专人保管，作好急救、抢救药品、器械的准备工作，随时检查、随时补充。药剂科、器械科、总务科和各科室应保证药品、器械的正常供应，便于工作。 5、抢救时，当班医护人员要及时到位，按照各种疾病的抢救程序进行工作。

20、护士在医生未到以前，应根据病情，及时做好各种抢救措施的准备，如吸氧、吸痰、人工呼吸、建立静脉通道等。护士在执行医生的口头医嘱时，应复述一遍，认真、仔细核对抢救药品的药名、剂量，抢救时所用药品的空瓶，经二人核对后方可弃去。危重病人就地抢救，病情稳定后，方可移动。 6、抢救时，非抢救人员及病人家属一律不得进入抢救室或抢救现场，以保持环境安静，忙而不乱。抢救完毕，整理抢救现场，清洗抢救器械，按常规分别消毒以便备用，清点抢救药品，及时补足，抢救物品合格率要达到100%。,五、危重病人抢救制度,7、若遇特殊情况超出一科范围或本科力量不足时，科室之间应支援配合，必要时医院成立临时抢救组织，加强抢救工作。

21、8、各有关科室遇有危重病人的检查、治疗、取药、住院等均应及时处理，不得过分强调手续，以免延误抢救。不得因抢救而忽视正规操作和传染病人的消毒隔离以免造成事故和交叉感染。 9、凡遇有重大灾害、事故抢救，接到病人或省、市卫生厅（局）的呼叫时，应服从医院统一组织，立即准备，随叫随到。若把病人接运回院抢救，本专业无法加床时，找到其他专业借床，必须无条件服从。总值班有权协调处理，如被借床科室有空床而拒绝不借，一切责任由该科室负责。,五、危重病人抢救制度,六、手术分级管理制度,住院医师：取得执业医师资格后的医师,主治医师：取得主治医师资格后的医师,正副主任医师：取得相应资格后的医师,（一）医师分级,六、手术

22、分级管理制度,手术根据复杂程度分为 1、一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的普通常见的基本手术。 2、二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的手术。 3、三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的、疑难重症大手术。 4、四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的手术，可能引起司法纠纷的、重大疑难手术，新开展的重大手术、残废性手术、科研项目。,（二）手术分级,医生根据技术水平高低施行不同级别手术，原则上 一、二级手术由主治医师主持，住院医师参加； 三、四级手术由主任（副主任）医师或科主任主持，主治医师、住院医师参加，禁止低级别医师做高级别手术。,（三）各级

23、医师参加手术的范围,（四）手术批准权限,决定手术治疗方式、参加人员及具体分工 1、一、二、三级择期手术由科主任批准 2、急诊手术由二线值班医师批准，三级及 以上须科主任批准。 3、四级手术由医务部及主管院长批准。,（五）各级医师开展手术权限,1、住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握一级手术。 2、主治医师：熟练掌握二级手术，并在上级医师指导下，逐步开展三级手术。 3、副主任医师：熟练掌握三级手术，在上级医师指导下，逐步开展四级手术，亦可根据实际情况单独完成部分四级手术、新开展的手术和科研项目手术。 4、主任医师：熟练完成四级手术，开展或引进新的手术或重大探索性科研项目手术,（六）二级

24、以上手术须术前讨论，四级以上手术，须科内讨论，科主任签字后报医务部和分管院长审批，由副主任医师以上人员签发手术通知单。此外，在急诊或紧急情况下，为抢救病员生命，经治医师应当机立断，争分夺秒积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。 （七）各级医师开展规定范围外手术由所在科室根据其实际工作能力和水平测定后报医务部审核，批准后方可执行。,六、手术分级管理制度,（八）对连续两年发生两起以上（含两起）医疗纠纷、差错的医师，经医务部审查，分管院领导审批，由医务部正式通知当事医师手术级别降一级使用，直至取消手术资格。重新恢复手术级别，须经个人申请、科室同意、医务部审查、分管院领导审批后执行

25、。发生医疗事故的按有关规定执行。 （九）若遇紧急特殊情况，医师超范围开展与职、级不相称的手术，需请示科主任批准后进行，并报总值班备案。术后24小时内补办书面手续。 （十）各科室根据本科实际情况制定本专业手术具体分级标准，并确定各级手术人员，经医务部组织专家讨论审批后执行。,六、手术分级管理制度,七、术前病例讨论制度,1、术前讨论会议一般由科主任医师或副主任医师以上人员主持，科内有关医师参加。 2、凡中级以上手术（即二级以上手术）和新开展的手术，都需认真进行术前讨论和周密准备，必要时邀请麻醉科及有关人员参加。 3、讨论时由经治医师报告病例（包括一切检查资料），提出诊断与鉴别诊断、手术指征及术前准

26、备情况，然后由分管主治医师补充。,4、术前提出手术方案，预计术中可能出现的意外及其并发症，以及相应的预防措施和应急处理预案。 5、讨论时应充分发表意见，全面分析，任何意见均应有充分的理论根据，最后尽可能达到意见统一，并作出明确结论。 6、术前讨论意见及结论应及时记入病历。,七、术前病例讨论制度,八、死亡病例讨论制度,1、病人死亡后，必须在死亡后一周内进行死亡病例讨论。 2、涉及纠纷和刑事案件的死亡病例必须在6小时内完成死亡病例讨论。 3、参加死亡病例讨论的人员由科室负责人根据情况决定。 4、死亡病例讨论程序： （1）讨论前经治医师必须完成死亡记录。 （2）讨论时经治医师汇报病情摘要、治疗经过、

27、 死亡原因。 （3）讨论内容应包括：诊断；治疗；死亡原因；应吸取的经验教训。,八、死亡病例讨论制度,5、死亡讨论记录： （1）各科建立专用死亡讨论记录本，在进行死亡病例讨论时，指定人员在死亡讨论记录本上按要求进行记录。 （2）死亡讨论记录本应指定专人保管，未经主管院长或医务部同意，科室外任何人员不得查阅或摘录。 （3）经治医师根据讨论发言内容进行综合整理，经科主任或主持人审阅签字后，附在病历上。,九、查对制度,（一）临床各科室： 1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、住院号（门诊号）。 2、执行医嘱时要进行“三查八对一注意”：操作前查、操作中查、操作后查。对床号、姓名和服用药的药

28、名、剂量、效期、浓度、时间、用法。并注意用药后的反应。 3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。 4、给药前要注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药时要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。 5、查对时如发现不是在本院药剂科配方发放的药品应拒绝执行，外购药品不得在本院门诊及病房使用。 6、输血前，需经两人查对，无误后方可输入，输血时须注意观察保证安全。,九、查对制度,（二）药剂科 1、配方时查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。 2、发药时查对药品、规格、剂量、用法与处方内容是否相符，查对标签（药袋）

29、与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交待用法及注意事项。,九、查对制度,（三）检验科 1、采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。 2、收取标本时，查对科别、姓名、联号、标本数量和质量。 3、检验时，查对试剂、项目、化验单与标本是否相符。 4、检验后查对目的结果。 5、发报告时查对科别。,九、查对制度,（四）输血科（血库） 1、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时应重复一次。 2、发血时应与取血人共同查对科别、床号、姓名、血型、交叉配血试验、血瓶号、采血日期、血液质量。,九、查对制度,（五）手术室 1、接病员时，要查对科别、床号、

30、姓名、性别、诊断、手术名称、手术部位、术前用药以及所带的病历资料。 2、实施麻醉前，麻醉师必须查对姓名，诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药，在麻醉前要与病人主动交流作为最后核对途径。 3、手术切皮前，由手术者再次核对姓名、诊断、手术部位、手术方式后方可开展手术。 4、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。,九、查对制度,（六）病理科 1、收集标本时，查对单位（科别）、姓名、性别、联号、标本、固定液。 2、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。 3、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。 4、发报告时，查对单位（科别）。,九、查对制度,（七）医学影像科

31、1、检查时，查对科别、床号、姓名、年龄、片号、部位、目的。 2、治疗时，查对科别、床号、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。 3、使用造影剂时应查对病人是否对造影剂过敏。 4、发报告时，查对科别、床号。,九、查对制度,（八）理疗及针灸室 1、各种治疗时，查对科别、床号、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。 2、低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。 3、高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。 4、针刺治疗前，检查针的数量及质量，取针时，检查针数和有无断针。,九、查对制度,（九）供应室 1、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。 2、发器械包时，查对名称、消毒日期。 3、收器械包时，查

32、对数量、质量、清洁处理情况。 4、高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标。,九、查对制度,（十）特殊检查室 （如心电图、脑电图、超声波等） 1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。 2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。 3、发报告时查对科别、姓名。,十、病历书写基本规范与管理制度,十一、医师值班与交接班制度,1、医院在非办公时间及节假日，各科须设有值班医师，科室必须设立一线值班（住院医师）和二线值班（主治医师或主任、副主任医师）。值班医师应严格坚守工作岗位。 2、当日值班医师为24小时值班负责制，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并

33、作好床前交接。 3、各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班本，并作好交班工作。值班医师对重危病员应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入医生交接班本。,十一、医师值班与交接班制度,4、值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理，对急诊入院病员及时完成病历，给予必要的医疗处理。 5、值班医师遇有疑难问题时，应请示主治医师或上级医师处理。 6、一线值班医师在值班期间24小时不得擅自离开病房，护理人员邀请时应立即前往视诊，二线值班医师不得离开医院，如有事离开病房时必须向一线值班医师说明去向。,十一、医师值班与交接班制度,7、值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员不能休息时，

34、应根据情况给予适当补休。 8、每日晨，值班医师将病员情况向主治医师或主任（副主任）医师报告，并向经治医师交代危重病员情况及尚待处理的工作。 9、节假日期间，各科室主任必须每日参加晨查房工作，了解新入院及危重病员情况，解决科室医疗中存在的疑难问题，亲自参加科室危重病员的抢救及大的手术。,十二、临床用血审核制度,1、血液资源必须加以保护，合理应用，避免浪费，杜绝不必要的输血，提倡成分输血。 2、临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应证，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血和自体输血等。 3、输血科负责临床用血的技术指导和技术实施，确保贮血、配血和其他科学、合理用血措施的执行。

35、4、输血申请应由经治医师逐项填写临床输血申请单，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科备血。,十二、临床用血审核制度,5、如果因病情需要，输血量一次超过1600毫升时要履行报批手续，经治医师必须填写临床输血审批单（超过1600毫升以上），并经科主任签名同意后，报医务部批准，审批单必须由输血科留存备案。 6、决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在输血治疗同意书上签字。输血治疗同意书入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医务部或分管院长同意备案并记入病历。危重抢救患者紧急情况下需要用血时

36、，行政上班时间内报医务部审批，行政上班时间外报总值班，必须由当班医生及医务部工作人员或总值班签名，医务部或总值班备案。,十二、临床用血审核制度,7、配血合格后，由医护人员到输血科取血。取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、住院号、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。 8、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常，准确无误方可输血。输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、住院号、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行

37、输血。取回的血应尽快输用，不得自行贮血。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。,十二、临床用血审核制度,9、疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查： （1）核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录； （2）核对受血者及供血者血型、（）血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血

38、样，重测血型、（）血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验（包括盐水相和非盐水相试验）； （3）立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量； （4）如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验； （5）尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白； （6）必要时，溶血反应发生后5-7小时测血清胆红素含量。 10、输血完毕，医护人员对有输血反应的应立即通知输血科，并逐项填写患者输血不良反应回报单，并返还输血科保存。输血科每月统计上报医务部备案。,十三、手术安全核查制度,1、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实

39、施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。 2、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。 3、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。 4、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写手术安全核查表。,十三、手术安全核查制度,5、实施手术安全核查的内容及流程 （1）麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内

40、容。,十三、手术安全核查制度,5、实施手术安全核查的内容及流程 （2）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。,十三、手术安全核查制度,5、实施手术安全核查的内容及流程 （3）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。,十三、手术安全核查制度,5、实施手术安全核查的内容及流程 （4）三方确认后分别在手术安全核查表上签名。,十三、手术

41、安全核查制度,6、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。 7、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。 8、住院患者手术安全核查表应归入病历中保管，非住院患者手术安全核查表由手术室负责保存一年。 9、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。 10、医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。,手术安全核查表 科 别： 患者姓名： 性别： 年龄： 病 案 号： 麻醉方式： 手术方式：

42、 术者： 手术日期：,手术医师签名： 麻醉医师签名： 手术室护士签名：,十四、危急值报告制度,危急值的概念： “危急值”是指表明患者可能正处于生命危险边缘状态的某检验（检查）结果值。,危急值项目表及危急界限值,1、检验科“危急值”的报告范围（2012年修订）,危急值项目表及危急界限值,1、检验科“危急值”的报告范围（2012年修订）,危急值项目表及危急界限值,2、超声室“危急值”项目及报告范围： （1）急诊外伤见腹腔积液，疑似肝脏、脾脏或肾脏等内脏器官破裂出血的危重病人； （2）考虑为急性胆囊炎穿孔的患者； （3）考虑急性坏死性胰腺炎； （4）怀疑宫外孕破裂并腹腔内出血； （5）妊娠晚期胎盘早

43、剥，前置胎盘并出血； （6）四肢深动脉及深静脉急性栓塞； （7）肥厚型心脏病、全心扩大合并急性心衰； （8）大量心包积液合并心包填塞。,危急值项目表及危急界限值,3、心电图室“危急值”报告范围 （1）心脏停搏； （2）急性心肌缺血； （3）急性心肌损伤； （4）急性心肌梗死； （5）致命性心律失常： （6）心室扑动、颤动； （7）室性心动过速； （8）多源性、RonT型室性早搏； （9）频发室性早搏并QT间期延长； （10）预激综合征伴快速心室率心房颤动； （11）心室率大于180次/分的心动过速； （12）二度II型及二度II型以上的房室传导阻滞； （13）心室率小于40次/分的心动过缓；

44、（14）大于2秒的心室停搏。,危急值项目表及危急界限值,4、影像科“危急值”项目及报告范围： （1）中枢神经系统： 严重的颅内血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期； 硬膜下/外血肿急性期； 脑疝、急性脑积水； 颅脑CT或MRI扫描诊断为颅内急性大面积脑梗死（范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上）； 脑出血或脑梗死复查CT或MRI，出血或梗死程度加重，与近期片对比超过15以上。,危急值项目表及危急界限值,4、影像科“危急值”项目及报告范围： （2）脊柱、脊髓疾病： X线检查诊断为脊柱骨折，脊柱长轴成角畸形、椎体粉碎性骨折压迫硬膜囊。 （3）呼吸系统： 气管、支气管异物； 液气胸，尤其是张力性气胸；

45、 肺栓塞、肺梗死。 （4）循环系统： 心包填塞、纵隔摆动； 急性主动脉夹层动脉瘤。,危急值项目表及危急界限值,4、影像科“危急值”项目及报告范围： （5）消化系统： 食道异物； 消化道穿孔、急性肠梗阻； 急性胆道梗阻； 急性出血坏死性胰腺炎； 肝胰脾肾等腹腔脏器出血。 （6）颌面部五官急症： 眼眶内异物； 眼眶及内容物破裂、骨折； 颌面部、颅底骨折。,危急值项目表及危急界限值,5、病理科“危急值”项目及报告范围： （1）恶性肿瘤冰冻切片诊断与常规切片诊断不一致； （2）恶性肿瘤切除术发现切缘阳性； （3）病理检查结果是临床医师未能估计到的恶性病变。,“危急值”报告程序,1、医技科室工作人员发现

46、“危急值”情况时，检查（验）者首先要确认仪器、设备和检查过程是否正常，操作是否正确；核查检验标本是否有错，检验项目质控、定标、试剂是否正常，仪器传输是否有误。 2、在确认检查（验）过程各环节无异常的情况下，需立即电话通知临床科室人员（护理站）“危急值”结果。根据检验科的特殊性，必要时应复检标本，如结果与上次一致或误差在许可范围内，应在报告单上注明“已复查”，如有需要标本应保留备查。检验科工作人员在向临床科室通报危急值结果时应向其了解患者病情及标本采集情况，如结果与临床病情不符或标本采集有问题，应立即重新采集标本再次检验。,“危急值”报告程序,3、临床科室接到电话人员在确认危急值无误后应立即将危

47、急值结果转告值班医师，并有记录签名。 4、医技科室和各临床科室建立危急值报告登记本，详细记录报告情况。 5、主管医生或值班医生如果认为该结果与患者的临床病情不相符时，应进一步对病人进行检查并关注标本留取情况。必要时，应重新留取标本送检进行复查。若该结果与临床相符，应结合临床情况即刻采取相应处理措施，必要时及时报告上级医师或科主任。,“危急值”报告程序,6、主管医生或值班医生需6小时内在病程记录中记录接收到的“危急值”报告结果和所采取的相关诊疗措施。 7、门诊检验（检查）报告“危急值”项目处加盖“危急值”提示章，门诊医生见到盖有“危急值”提示章的检验（检查）报告应引起高度重视并及时处理。 8、各

48、医技科室在对病人检查过程中发现急、危、重病人出现危急症状应立即启动急诊急救应急预案，并与临床医生、护士联系，采取紧急抢救措施。,危急值报告处理流程图,我院2012年 制定的十四项核心 制度是什么？,思考题,我院2012年制定的十四项核心制度是什么？,一、首诊医师负责制度 二、三级医师查房制度 三、疑难病例讨论制度 四、会诊制度和分级会诊管理规定 五、危重病人抢救制度 六、手术分级管理制度 七、术前病例讨论制度 八、死亡病例讨论制度 九、查对制度 十、病历书写基本规范与管理制度 十一、医师值班与交接班制度 十二、临床用血审核制度 十三、手术安全核查制度 十四、危急值报告制度,*住院患者病情评估管

49、理制度,评估重点范围： 新入住院患者评估 手术前评估 麻醉评估 危重病人评估 住院患者再评估（包括手术后评估、出院前评估）,*住院患者病情评估管理制度,评估人员资质： 主治医师（二线）以上职称人员 必要时可申请院内会诊对患者病情进行综合性评估。,*住院患者病情评估管理制度,评估时限： 普通患者病情综合评估应在住院24小时内完成 急诊患者在2小时内完成 ICU患者应在30分钟内完成,*住院患者病情评估管理制度,病情评估记录在首次上级医师查房录中进行书写-新入住院患者评估 对于病情变化患者应在诊疗方案调整前进行病情评估，在当日病程记录中进行书写 对于危重病人，应随时根据患者病情变化及时进行病情评估，在当日病程记录中进行书写,*住院患者病情评估管理制度,评估内容： 包括患者一般情况描述 疾病危险度（除此次就诊疾病外，还应涉及基础病、伴发病等其他危险影响因素） 诊疗方案的确定依据和预后（包括手术适应症、手术指征的判断依据及手术预后）等 要求做出正确、科学的评估,*住院患者病情评估管理制度,麻醉科手术室实行手术风险评估制度 对手术科室的病人进行手术风险评估，要求手术科室在术前小结、术前讨论中予以评估，及时调整诊疗方案。 手术前实行患者病情评估，术前主管医师应对病人按照手术风险评估