卫生法.第二讲.医疗事故.ppt

1、第二讲：医疗事故的鉴定与处理,主讲人：陈 利 民 教 授,第二讲：医疗事故的鉴定与处理,医患纠纷、医疗事故一直都是我国民众关注的热点，医疗纠纷的处理，一直都是我国司法实践中的难点问题。 2002年9月1日国务院颁布、施行的医疗事故处理条例，使医患纠纷的处理有了新的依据，使医患纠纷案件的审理进入了新的时代。 然后，该法规一出台，就引起了广泛的争议与质疑。,一、医疗事故处理条例出台的背景,我国解决医患纠纷适用法律的沿革，基本上经历了四个阶段： 第一阶段： 1987年 国务院医疗事故处理办法规定给予“病员”一次性的限额补偿，立法是基于计划经济条件下的医疗体制，该办法属于行政处理方式，患者的权益得不到

2、应有的保障，医患纠纷的解决举步维艰。,背景,第二阶段： 最高人民法院1992年3月24日做出关于李新荣诉天津市第二医学院附属医院医疗事故赔偿一案如何适用法律的复函，明确了人民法院审理医疗纠纷案件应当依照民法通则、医疗事故处理办法的有关规定审理案件，从实体上使患者的权益保护取得了很大进步，是医疗纠纷案件可以诉讼的一个里程碑。但是，按照当时的规定，医疗事故的行政处理及医疗事故鉴定仍然是前置程序，使得法官对医疗行为及其过失的审理形同虚设，患者在诉讼中仍处明显弱势地位。,背景,第三阶段： 2001年12月21日最高人民法院做出关于民事诉讼证据的若干规定，明确规定由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在

3、因果关系及不存在医疗过错承担举证责任（4.1生效）。 2002.2.20国务院出台了医疗事故处理条例（9.1），使医患纠纷的处理有了新的依据，条例规定，患者既可以申请医疗事故鉴定，也可以直接向法院起诉。但又同时规定不属于医疗事故的，医疗机构不予赔偿。 该两份法律文件的出台使医患纠纷案件的审理进入了崭新的时代。,背景,第四阶段： 2009年12月26日第十一届全国人民代表大会常务委员会第十二次会议通过侵权责任法 ，并于2010年7月1日实施。 该法第七章的“医疗损害责任”内容规定了医疗侵权的内容，取代医疗事故处理条例中的相关内容，同时规定了过错责任原则。 该法的颁布为医患纠纷的诉讼与处理提供了有

4、效的法律依据，同时也使条例的存废成为人们关注和争议的焦点。 。,二、医疗事故的概念,医疗机构及其医务人员在医疗活动中违反医疗管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规、过失造成患者人生损害的事故。 1.“办法”只规定了医务人员是医疗事故的主体，条例增加医疗机构也为医疗事故的主体。 2.“办法”规定 “医务人员诊疗护理过失” 缺乏明确的判断和标准；条例则规定了判断医疗过失行为“违法性”标准，提供了判断依据。 3.“办法”有“医疗事故”和“医疗差错”之分，牵涉到行政处理和民事赔偿，条例无区分。 4.“办法” 诊疗护理过失，直接造成，条例无“直接造成”的要求。,案例：违反诊疗常规,2005年3

5、月12日 ，兰大教师李政因咽喉肿痛前往黄河医院求治。值班医生张大夫简单地询问，患者自述具有青霉素过敏史，医生书写病历后又做了简单检查，决定输液治疗，并一次性开了“头孢塞污钠”等3天370多元的药。 在输液过程中，原告即感到头痛加剧，并出现发冷、发热症状，于是将情况告知了医生，但医生说正常，叫原告继续输液。第二天患者继续到黄河医院输液，当输到一半时又出现发热、恶心、腹胀、头疼，等症状，输完后即站立不稳，当晚凌晨1点多钟，腹胀加剧，并伴有呕吐，连忙送往省人民医院抢救。 经省人民医院确诊，为“药物过敏性间质性急性肾衰” ，住院21天，花费医药费1.7万元。 经城关区法院审理，认为患者有青霉素过敏史，

6、医院在未做皮试的情况下，开具青霉素类的药物违反诊疗常规，存在明显过错，判决赔偿患者各种损失11.2万元。,三、处理医疗事故的原则,10字原则：公开、公平、公正、及时、便民： 1、公平：体现在医疗事故处理过程中医患双方地位的平等，全力与义务的统一，在享有法律赋予权力的同时，也必须履行法定义务。 2、公正：指程序上的公正。证据适用公正和法律适用公正。 3、公开：是公平、公正的保障，在处理医疗事故争议时，要采取公开的方式，即公开程序、证据的内容、使用的法律等。使争议的处理处于社会的监督之下，杜绝暗箱操作。 4.及时、便民：如管辖、鉴定、时间（ 45日）。,四、医患双方的权利义务 及对患者权利的保护,

7、（一）告知义务及患者知情权,条例 规定了医疗机构和医务人员对患者有“告知”的义务： 告知义务：在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；但是，应当避免对患者产生不利后果。 患者知情权：患者有权复印或复制病历资料：包括门诊病历、住院表、体温单、医嘱单、化验单、医学影像资料、特殊检查同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等。 后果：否 则，引发医疗争议，责任在医方。 相关法律：职业医师法、医疗机构管理条例均有相同要求。,案例：侵犯患者知情权,2005年4月，李某身体不适，到开县医院治疗。医院确诊其患上结肠息肉，并对其进行了微波手术。

8、手术之前，院方没有与李世清签订手术同意书。李世清回家休养一周后，出现大出血休克，花去1.8万余元医药费。经查，李世清大出血的地方是其手术处。他认为医生没告诉他微波手术会有这样的危险，侵犯了其知情权，遂将医院告上法庭。 医院出示了诊疗日志的复印件，以证明自己尽到告知义务。法院审查后却发现，诊疗日志没有可供核对的原件，而且复印件上有明显添加痕迹，故认定该资料不能证明其观点。 法院认为，医院未履行告知义务，导致李世清对手术风险不了解，对采取何种手术不能作出正确判断，被动地接受了医院提出的微波手术。因此，医院侵犯了李的知情权。一审法院判决医院承担80%的赔偿责任。,（二）医疗资料及患者权益的保护,条例

9、更加注重了对患者权益的保护： 1. 医疗机构及其医务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德； 2. 医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料。因抢救急危患者，应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明； 3. 严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料；,4. 发生医疗事故争议时，病历等医疗资料应当在医患双方在场的情况下封存和启封（可以是复印件），由医疗机构保管； 5. 对疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，医患双方应当共同对现场实物进行封存和启封，封存的现场实物由医疗机构保管； 6.患

10、者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。,案例：违反诊疗常规,2007年8月17日下午，患者景红霞因怀孕34周（8个月）胃腹部不适于到兰州华夏医院挂号就诊，内科黄主任询问了一些病情后拿起听诊器在患者身上听了几处，并用手在胃腹部压了几下，询问患者“痛不痛”？患者说“痛”！在未测量患者血压的情况下随即诊断为“急性胃肠炎”，并说：“看你这样还喝不成药，就开液体吊瓶子吧。”随后一次性向患者开具了如下处方，叫患者交费、取药： 1. 654-2 :10mg、mst（肌肉注射盐酸消旋山莨菪碱注

11、射液10mg，即刻）； 2. 左氧氟沙星：100ml2/Vgtt、qd（静脉输液左氧氟沙星100ml 两瓶，即刻，每天一次）；【该药妊娠妇女禁用】 5% GS、250ml，西米替丁: 0.6/Vgtt、qd（静脉输液5%葡萄糖250ml；加入西米替丁0.6克，即刻，每天一次）；【该药孕妇禁用】 5% GS、250ml，Vit C: 2g , Vit B6: 0.2g /Vgtt、qd（即：静脉输液5%葡萄糖250ml；加入维生素C：2克，加入维生素B6：0.2克，即刻，每天一次）。,案例：违反诊疗常规,患者丈夫划价、取药后交给了医院配药室，于14：38左右先肌肉注射一支针剂后，又于14：45左

12、右到输液室进行输液。15：40左右黄主任上来询问患者输液情况及病情，患者说头痛得很，胃也还痛等等。黄主任询问、检查后又与配药室的医务人员聊了一会，随后离去。 15：48左右，就在第一组液体快输完时，患者突然大叫一声发生抽搐、抖动不止，患者丈夫李华急叫大夫，黄主任和另外几个医生立即对患者实施了急救，黄主任从配药室拿出半瓶液体，一面倾倒、一面盖塞子，给患者换掉了剩余的液体，并作了心电图，测得血压为140/120汞柱。16：00左右，患者突然出现了第二次抽搐，黄主任与其他妇产科医生一起实施抢救。16：30华夏医院已无力抢救治疗，被120送入甘肃省人民医院抢救。 在省人民医院抢救治疗过程中，病人病情不

13、断恶化，省院连续三次下达了病危通知书，并采取了血液透析等针对药物中毒的抢救和治疗，大夫向患者家属谈话：“病人病情危重，大人、小孩只能保一个。”家属在无奈选择放弃小孩的决定。医院即刻下达了病危通知书。,案例：违反诊疗常规,患者经省人民医院血液透析等治疗，在住院23天的情况后出院。出院诊断为：“1.急性肾衰竭；2.子痫；3.Hewps综合征；4.多器官功能障碍；5.妊娠34周分娩（死胎）。”同时，医院要求长期休息、加强营养、定期检查。 华夏医院医疗过程中存在明显过错，诱发了患者的妊娠反应，给患者造成了严重的损害： 1. 诊断错误：将8个月的妊娠反应误诊为急性胃肠炎； 2. 违法开方用药：用药违反常

14、规，将孕妇禁用的“左氧氟沙星”、“西米替丁”开给患者使用，并违反药物配伍禁忌将“西米替丁”与药物“654-2”同时使用，致使患者出现急性肾衰竭、多器官功能障碍及提前分娩的严重后果 3. 多次更改、添该病历本，隐瞒事实。 华夏医院的严重过失，更使患者一家怀胎八月的骨肉出生后便惨遭夭折，致使患者一家遭受了巨大的心身摧残和精神痛苦。法院调节，赔偿5万元。,五、医疗事故鉴定,（一）医疗事故鉴定机构,条例规定由医学会组织鉴定。 避免了过去老百姓所说由卫生行政部门鉴定中存在的所谓“父子鉴定”、“兄弟鉴定”、“官官相护”现象。,（二）医疗事故鉴定的组织,条例规定， 医疗事故鉴定分为三级、两次终裁的鉴定： 首

15、次鉴定：设区的市级和省、自治区、直辖市直接管辖的县（市）医学会，负责组织首次鉴定工作。 再次鉴定：省、自治区、直辖市医学会负责组织再次鉴定工作。必要时，中华医学会可以组织疑难、复杂并在全国有重大影响的医疗事故争议的技术鉴定工作。 当事人对首次鉴定不服的，可自在日内向医疗机构所在地卫生行政部门提出再次鉴定的申请。,（三）鉴定材料,条例规定医鉴办接到委托书后，进行审核并出具受理通知书，自受理之日起5日内，通知双方当事人提供鉴定所需的材料： 1. 住院患者的病程记录、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录等病历资料原件； 2. 住院患者的住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报

16、告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等病历资料原件； 3. 封存保留的输液、注射用物品和血液、药物等实物，或者依法具有检验资格的检验机构对这些物品、实物作出的检验报告； 4. 与医疗事故技术鉴定有关的其他材料（门诊）。,（四）医疗事故举证责任,医疗争议诉讼中适用“举证责任倒置”！ 2002年4月1日最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定，要求“因医疗行为引起的争议诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”。 条例与“民法”一致。补充：门诊及其它应当由患者保存的病历资料，由患者提供。 “办法”规定，对争

17、议事故的性质、鉴定及处理，由原告举证。,（五）医疗事故等级的划分,条例将医疗事故分为四级：一级：患者死亡、重度残废；二级：患者中度残疾，器官组织损伤导致严重功能障碍；三级：患者轻度残疾，器官组织损伤导致一般功能障碍；四级：患者明显人身损害的其它后果。 *办法”将医疗事故分为三级（造成病员残废或者功能障碍），并划分为责任事故和技术事故。 条例增加为四级，并取消了责任事故和技术事故的划分（多因一果，难以认定，且核心是赔偿）。,（六）不属于医疗事故的范围,条例规定，下列情形不属于医疗事故： 1. 在紧急情况下为抢救重危患者生命而采取的紧急医学措施造成不良后果的； 2. 在医疗活动中由于患者病情异常或

18、者患者体质特殊而发生医疗意外的； 3. 在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果的； 4. 无过错输血感染造成不良后果的； 5. 因患方原因延误诊疗导致不良后果的； 6. 因不可抗拒的外部原因造成不良后果的。,案例：因患方原因延误诊疗导致不良后果的，不属于医疗事故,2007年12月6日 ，张大娘因感冒、头痛、恶心、心悸到焦家湾社区服务中心求治，值班李医生经询问、检查诊断为外感风寒，并发现患者有轻微的心动过速、心率不齐，遂开具了常规药物，并建议患者进一步做心电图等详细检查，但是患者认为就是个感冒，没有必要，李医生将病人的意见在病历上作了详细记录。当夜，张大娘因心脏病突然发作而死亡，其家人提出医生诊断失误、治疗不当，要求赔偿。但因病历记载清楚，患者最终放弃了诉讼及索赔。,六、医疗事故赔偿,条例加大了医疗事故的赔偿责任. 规定了赔偿的原则、项目和标准明确： 项目（11项）：医疗费、误工费、伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、残疾用具费、丧葬费、被抚