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附件03事 件 调 查 报 告Q/NHJ.B19.026-2012部门编号:公司编号:事件名称: 事件单位: 事件发生日期: 事件发生地点: 初始报告日期/时间: 事件调查开始日期/时间: 最终报告日期: 事件类型:泄漏事件 设备故障事件 非计划停车事件联锁启动事件 用户投诉事件 未遂事件急救箱事件 医疗事件 限工事件 事件描述:事件调查事实(如需要可包括依时间顺序的事实)事件损失: 损伤部位:医疗鉴定报告(附件):事件原因:直接原因:间接原因:提供事故树附件(WHY TREE树) 预防措施、负责人和完成时间改 正 和 预 防 措 施负 责 人完 成 时 间1.2.3.4.5.调查小组名单:调查组长审核: 组长签字: 主管处室审核: 负责人签字:质量安全环保处审核: 负责人签字:
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