室性早搏的评估

1、室性早搏的评估,广州市番禺区中医院 高江宝,2014EHRA/HRS/APHRS“室性心律失常专家共识”,室早的诊断包括：室早的形态（是单形还是多形）、数量（是多还是少）、起源部位（心室游离壁还是流出道）、与运动的关系（增多还是减少）、伴有还是不伴有器质性心脏病等。尤其是最后一点，因患者的预后往往不取决于室早，而取决于心脏病本身。,2014年欧洲心律协会/美国心律学会/亚太心脏节律学会（EHRA/HRS/APHRS）联合发布了室性心律失常专家共识，对室早的认识在不断深化，内容贴近临床且更注重实用。,器质性心脏病的鉴别流程：,常规12导联心电图：有助于发现陈旧性心肌梗死的瘢痕（Q 波或碎裂QRS

2、 波）、心室肥厚或其他心脏病证据，有利于发现遗传性心律失常伴有的心电图异常（例如异常J 波、QT间期延长、Brugada 波、epsilon 波等），还能对室早起源部位进行定位。 动态心电图：能计算室早负荷，利于多源性、多形性室早的检出，有时还能捕捉到室早诱发多形性室性心动过速（室速）和心室颤动（室颤）的心电图，为日后射频消融做准备，其还有助于判定患者的症状是否与室早有关。 共识强调，对短联律间期300ms 的室早要格外小心，其提示患者可能存在短QT 间期，容易发生恶性室性心律失常。还须观察室早是否伴短长短现象，是否存在室早代偿间期后的间歇 依赖性QT 间期延长、J 波幅度增高等。,重要的检查

3、：,心脏彩超：用以评估心脏形态、结构与功能、瓣膜情况、肺动脉压等。检查结果对判断患者是否伴有器质性心脏病与预后十分重要。 MRI：尽管12导联心电图、心脏彩超能准确评估绝大部分室早患者，但增强MR仍可对可疑结构性心脏疾病提供额外的诊断与预后评估信息；尤其对心肌病（扩张型心肌病、肥厚型心肌病、ARVC、心室致密化不全心肌病）、结节病、心肌淀粉样变性等均有重要的诊断作用。磁共振延迟增强扫描还能发现心肌瘢痕组织和室壁运动异常。,重要的检查：,运动试验:运动试验可以用来确定室早是否由运动激发或抑制，评估是否能诱发持续发作时间更长的室性心律失常，特别是那些症状与运动有关的患者。运动试验还对儿茶酚胺敏感性

4、多形性室速（CPVT）的诊断有特殊价值，运动可诱发室早恶化患者，需要进一步完善检查，因为该类患者通常需要治疗。,重要的检查：,室性早搏的处理流程：,对于无器质性心脏病患者，是否伴有严重症状是决定治疗与否的重要指标。当医生已向患者解释室早属良性的，给予安慰后却仍无法减轻症状时，则应进行治疗。此外，室早已引发左室收缩功能障碍或左室容积增加时也须治疗。 对于24小时室早10000次患者，随访时需要反复查心脏彩超及动态心电图，对于室早较少的患者，症状进一步加重时才需要进一步检查。 对于器质性心脏病患者，是否伴有严重症状也决定其是否应进行治疗。研究表明：当MRI 检出患者有明显心肌瘢痕且室早负荷10%时

5、，根除室早能改善患者的左室功能。当频繁室早干扰同步化治疗时，射频消融可能获益。,室性早搏的治疗原则,药物治疗： 1、症状严重而无法耐受时，可应用受体阻滞剂或钙拮抗剂，但疗效差，仅10%15%患者能得到减少90%室早的疗效，与安慰剂相似。两者相比，受体阻滞剂作用更优，且钙拮抗剂可能引起患者不适。 2、各类膜抑制剂药物治疗室早更加有效，但除盐酸胺碘酮外，其他药物都可能升高患者死亡风险，使用时须谨。,室性早搏的治疗手段：,射频消融：导管消融能根除患者70%100%的室早。室早的起源部位是决定导管消融能否成功的关键，起源于冠状窦和心外膜的室早导管消融疗效差，多形性室早及术中不能诱发的室早疗效也较差。

6、故指南推荐：1、药物治疗失败、不能耐受或不接受药物治疗且症状严重者；2、对能触发多形性室速或室颤的室早，当其属于单形性或形态很少变化的室早时，共识推荐有经验的医生可行射频消融治疗（a，C）。,室性早搏的治疗手段：,定义：出现大量、频发室早后，可引起患者心脏扩大及心功能下降，排除其他原因与类型心肌病后，则可诊断为室早性心肌病。 发病情况：较多研究表明：频发室性早搏，与可逆性心肌病有相关性，且导管消融后心肌病消失。可导致左室收缩功能受损的24小时室早负荷通常在15%25%以上，尽管也可低至10%。然而，对于特定患者，室早可为潜在心肌病的一种临床结果，很难判断因果关系。最重要的是：绝大多数频发室早患

7、者不发生室早性心肌病，最近一项研究对239例无结构心脏病的频发（1000次/24h）室早的患者心脏彩超，MR随访5.6年，结果发现无不良心脏事件发生，患者左室射血分数无下降。,室早性心肌病,发病机制：室早性心肌病的发病机制尚不清楚，可能与下列因素有关。 室早负荷：室早负荷越大发病概率越高。 室早联律间期：室早联律间期较短者发病率明显高于室早联律间期较长者。 患者年龄：与成人相比，青少年更易发病。这与青少年活动多、代谢率高、对心率较高更依赖、心脏代偿能力较低等因素有关。 缓慢性心律失常引起心脏代偿性扩大，心功能下降。,室早性心肌病,1、当室早性心肌病诊断明确时，则应积极进行室早的根除性治疗，共识推荐射频消融治疗（a，B）和抗心律失常药物治疗（b，B）。