儿童院前急救

1、儿童院前急救,湖南省常德市第一人民医院 儿科 曾佩,前言,院前急救是指急、危、重病人进入医院前的医疗急救，是一项不以盈利为目的社会公益性事业。 院前急救是医疗卫生机构的重要组成部分，也是社会保障体系的重要组成部分。 是一个城市科学文明程度的象征，是经济实力和综合实力的体现，更是社会文明的一面镜子。,前言,儿科急症以感染性和先天性疾病为主，意外伤害因其发生率日益增高，已成为儿童期死亡的首位原因。 同时，儿科疾病具有起病急、变化快、发展猛、病情险、病死率高的特点，因此，需要建立一套有效运行的综合预防体系。 该综合体系涵盖从个人到家庭，从社区到社会，从医院到整个医疗服务体系，从救护到医疗，从群体到个

2、人的多维立体预防体系。 建立“家庭初级预防、社区中级预防、医院高级预防”的三位一体预防急救新模式。,EMSS（急诊医疗服务体系）,学会正确启动EMSS，正确拨打120急救电话，学会启动、利用当地社区或单位的辅助应急救护资源。,Heimlich（海姆立克）手法,根据家属成员的健康和疾病状况掌握特殊的健康监测和急救知识，如监测体温、血糖和血压，应用家庭远程生命监测装置等。,CPR（心肺复苏术）,掌握正确的CPR技术，学会AED（自动体外除颤仪）的使用。,每个家庭应该掌握力所能及的急救技能，制定家庭急救预案或计划，拟定转运路线。,家庭预防,Emergency knowledge（急救知识）,掌握He

3、imlich手法，能够为气道阻塞（食物嵌顿或窒息）的家庭成员进行现场急救。,2016中国心肺复苏专家共识-中国研究型医院学会心肺复苏学专业委员会,人员,培训,预案,装备,社区预防,科普,其他,文化,目录,定义,复 苏：( Resuscitation ) 复活、苏醒 = 死而复生 心肺复苏 ：(Cardio-Pulmonary Resuscitation = CPR )是针对心脏、呼吸骤停者所采取的急救措施以挽救其生命。 即胸外按压形成暂时的人工循环； 电击除颤转复心室颤动，促使心脏恢复自主搏动； 人工通气纠正缺氧，并努力恢复自主呼吸。,病因,WHO曾规定发病24小时内为猝死，则心脏猝死占75%

4、，仍有1/4左右为非心脏猝死,病理生理,心脏骤停后，主要损害（缺氧所致）依次为 大脑 -心肺系统 -肾脏及内分泌 脑组织占体重的 2% 静息时耗氧量占人体氧总摄取量的 20% 血液供应量为心排出量的 15% 大脑只能有氧代谢，没有氧储备。 5分钟是大脑的G（葡萄糖）和ATP（三磷酸腺苷）储存耗竭的时限！,常温下耐受缺氧时限,大脑 46分钟 小脑 1015分钟 延髓 2030分钟 脊髓 45分钟 交感神经节 60分钟 心脏和肾脏 30分钟 肝脏 12小时 肺脏 时间更长,心脏骤停的后果以分秒来计算, 35 秒： 黑蒙 510 秒： 昏厥 15 秒左右： Adams-Stokes综合征发作 102

5、0 秒： 意识丧失 3060 秒： 瞳孔散大 60 秒： 呼吸渐停止 12 分钟： 瞳孔固定、二便失禁 3 分钟： 开始出现脑水肿 6 分钟： 开始出现脑细胞死亡 8 分钟： “脑死亡” 心肺复苏的“黄金8分钟”,时间就是生命！,心脏骤停时间内复苏 CPR成功率 90% 1min 60% 4min 40% 6min 20% 8min 几乎0 % 10min 即：每延长1分钟施救，成活率就下降10%,心脏呼吸骤停的判断,心脏呼吸骤停临床表现 心音及大动脉搏动消失；突然意识丧失； 叹息样换气或呼吸停止； 瞳孔散大；紫绀；血压0/0等 尸癍一般在死后23小时开始出现（快的30分钟） 临床判定 心脏骤

6、停：突然意识丧失 + 大动脉搏动消失 呼吸骤停：突然意识丧失 + 呼吸停止,儿科心脏呼吸骤停的判断,突然昏迷：心脏停搏8-12s后出现，部分病例可有一过性抽搐 瞳孔扩大：心脏停搏后30-40s瞳孔开始扩大、对光反射消失 大动脉（颈、肱、股动脉）搏动消失 心音消失或心动过缓：心音消失或心率60次/分 呼吸停止或严重呼吸困难：心脏停搏30-40s即呼吸停止 心电图常见等电位线、心电机械分离或心室颤动,心肺复苏术内容,基础生命支持 Basic Life Support 高级生命支持 Advanced Cardiovascular Life Support 复苏后处理 Post-resuscitati

7、on treatment,基础生命支持（BLS）,识别 启动应急反应系统(ERS) 早期心肺复苏（CPR）（CAB） 胸外按压（C，compression） 开放气道（A，airway） 人工通气（B，breathing） 快速除颤,识别,目的：判断是否心跳呼吸停止 识别方面：评估意识之后同时评估呼吸脉搏 具体做法：拍打病人双肩并在其耳边大声呼叫：“你怎么了，醒醒/睁眼/说话” 重呼轻拍 （婴儿为拍打足底） 如果无反应，同时一侧脸贴近患者口鼻、看胸廓起伏、触摸颈动脉搏动 时间：5-10秒 前提：评估施救前确保周围环境安全,判断循环,1岁以上触颈动脉、股动脉，1岁以下肱动脉、心尖动脉搏动检测困难

8、，为了避免检查动脉搏动延迟心肺复苏时间 非专业人员不应该检测动脉搏动 专业人员检测动脉搏动时间不应超过10秒 如10秒内没有明确触摸到脉搏，应开始心肺复苏并使用AED 。,判断循环：触摸颈动脉搏动,颈动脉位置： 气管与颈部胸锁乳突肌之间的沟内； 方法： 一手食指和中指并拢，置于患者气管正中部位，男性可先触及喉结然后向一旁滑移约2-3cm，至胸锁乳突肌内侧缘凹陷处；,启动应急反应系统 (ERS),呼救ERS系统：地点、呼救电话、事件、人数、伤员情况、正在进行的急救措施 找到AED（自动体外除颤仪automated externaldefibrillator） 利用社会媒体、强调调度员的作用,儿童

9、启动急救系统时机,若只有1人在场，要先拨打当地急救电话（120），启动EMSS； 现场有其他人时，第一反应者应该指定现场某人拨打急救电话，获取AED，自己开始实施CPR。 EMSS是贯穿抢救全程的关键，是整个生存链串联、稳固的核心。 注：儿童心脏骤停多是由于窒息造成的,胸外按压,部位： 胸骨下1/3交界处或双乳头与前正中线交界处 定位 用手指触到靠近施救者一侧的胸廓肋缘，手指向中线滑动到剑突部位，取剑突上两横指，另一手掌跟置于两横指上方，置胸骨正中，另一只手叠加之上，手指锁住，交叉抬起、离开胸壁。,胸外按压方法,双掌按压法 单掌按压法 平卧位双指按压法 单掌环抱按压法 双手环抱按压法,胸外按压

10、,按压方法： 按压时上半身前倾，腕、肘、肩关节伸直，以髋关节为支点，垂直向下用力，借助上半身的重力垂直进行按压 平稳地、有规律地进行，每次抬起时，掌根不要离开胸壁，保持已选择好的按压位置不变。,胸外按压-注意事项,按压的力量足以使成人胸骨下沉5-6cm，婴儿和儿童的按压幅度至少为胸部前后径的三分之一，即婴儿4cm、儿童5cm 考虑到可操作性，建议维持在50%，即按压和等待回弹地时间基本相等 施救者避免在按压间隙倚靠在患儿胸上 按压频率在100-120次/分 双人儿童CPR时按压/通气比值15：2 尽量减少CPR的中断应控制在10秒之内，每2min更换按压者，每次更换尽量在5s内完成 患者应该以

11、仰卧位躺在硬质平面 胸外按压在整体心肺复苏中的目标比例至少为60%（36s/min),胸外按压有效的表现,按压时可触及患儿颈动脉、股动脉搏动 扩大的瞳孔缩小、光反射恢复 口唇、甲床颜色好转 肌张力增强或有不自主呼吸 出现自主呼吸,开放气道,气道阻塞最常见原因 舌根后坠和异物阻塞 首选：去除气道内异物。 无颈部创伤，清除口腔中的异物和呕吐物时，可一手按压开下颌，另一手用食指将固体异物钩出，或用指套或手指缠纱布清除口腔中的液体分泌物。 瞬时完成,开放气道,仰头-抬颏法 将一手小鱼际置于患者前额部，用力使头部后仰，另一手置于下颏骨骨性部分向上抬颏。使下颌尖、耳垂连线与地面垂直。,开放气道,托颌法（外

12、伤时） 将肘部支撑在患者所处的平面上，双手放置在患者头部两侧并握紧下颌角，同时用力向上托起下颌。 因其难以掌握和实施，常常不能有效的开放气道，还可能导致脊髓损伤，因而不建议基础救助者采用。,开放气道,注意事项： 小儿气管缺乏坚固软骨的支持 肌肉韧带较松弛 后仰过度 气管塌陷、颈椎脱位 注意：保持头后仰位时用力不应过猛,口对口呼吸,开放气道捏鼻子口对口 “正常”吸气缓慢吹气（1秒以上），胸廓抬起即可，10次/分松口、松鼻气体呼出 胸廓回落,（双人）胸外按压：人工呼吸 15：2 避免过度通气 双人CPR，不能因为人工呼吸中断心外按压,口对口呼吸,未经训练的施救者实施单纯胸外按压即可（徒手CPR，H

13、ands-only CPR)，直至AED到达或急救人员已接管患者。 室颤发作后最初数分钟血氧仍可维持较高水平 如气道打开，胸外按压也可以提供一定量的气体交换,球囊-面罩通气,体位：患者仰卧，头后仰体位；抢救者位于患者头顶端； 手法：EC手法固定面罩 C法左手拇指和食指将面罩紧扣于患者口鼻部， 固定面罩，保持面罩密闭无漏气。 E法中指、无名指和小指放在病人下颌角处，向前上托起下颌，保持气道通畅。 用右手挤压1L球囊的1/22/3，胸廓扩张，超过1s。,单人：5个按压/通气周期（约2min）后，再次检查和评价，如仍无循环体征，立即重新进行CPR。 双人：一人行胸部按压，另一人保持患者气道通畅，并进

14、行人工通气，同时监测颈动脉搏动，评价按压效果。如果有2名或更多急救者在场，应每2min应更换按压者，避免因劳累降低按压效果。,体外除颤器的使用方法,AED：自动体外除颤器 打开电源开关 固定电极，机器自动采集和分析心律失常 操作者可获得机器提供的语音或屏幕信息 一经明确为致命心律失常（VT/VF)，语音即提示急救人员按动除颤键钮 如不经人判断并按除颤键钮，机器不会自行除颤，以免误电击。,体外除颤器的使用方法,非自动体外除颤器 选择能量，放置电极板 充电 放电,除颤仪使用,电极板位置 一电极板置于胸骨右侧（锁骨中线）第二肋间 另一电极置于左腋中线第5肋间 剂量： 首次除颤剂量2 Jkg 后续电击

15、，能量应至少为4 Jkg，甚至更高，但不超过10 Jkg 并发症：休克、心律失常、低血压、皮肤烧伤、栓塞、肺水肿,电除颤实施及再评价,电极板（Paddles）示波,除颤后立即CPR,持续胸外按压,5组CPR（约2min）,可除颤,不可除颤,再评价:5个按压/通气周期后评价：循环、呼吸、意识,BLS要点总结,CPR成功标准,心肺复苏有效指标 颈动脉搏动 面色红润 自主呼吸、瞳孔变小、有对光反射,终止CPR指征,病人已恢复自主呼吸、心跳 确定病人已死亡 心肺复苏进行30分钟以上，检查病人仍无反应，无呼吸，无脉搏，瞳孔无回缩 有合法遗嘱或家属坚决拒绝并签字 环境安全危及施救者,心肺复苏禁忌症,胸壁开

16、放性损伤 肋骨骨折 胸廓畸形或心包填塞 已明确心肺脑等重要脏器功能衰竭、无法逆转，可不必进行复苏术，如癌症晚期,心肺复苏并发症,胸骨、肋骨骨折 心包积血、填塞 气胸、血胸、肺挫伤 肝脾撕裂、脂肪栓塞,目录,预防儿童意外窒息,儿童意外伤害状况在中国，每年有近5万名儿童因意外伤害而死亡。 全国每年有超过2500名0-4岁的幼儿因意外窒息而死亡，更多的幼儿因此终身残疾。 意外窒息已成为我国幼儿意外伤害的主要原因。,窒息状态 由于食物或异物嵌顿于声门或落入气管，造成患儿窒息或严重呼吸困难，表现为突然呛咳、不能发音、喘鸣、呼吸急促、皮肤发紫，严重者可迅速出现意识丧失，甚呼吸心跳停止。 一旦窒息，前4分钟

17、的急救最为重要。,儿童Heimlich 急救法,5次拍背法 体位：将患者的身体扶于救护员的前臂上，头部朝下，救护员用手支撑伤病者头部及颈部； 做法：用另一手掌掌根在伤病者背部两肩胛骨之间拍击5次。,儿童Heimlich 急救法,5次压胸法 如果堵塞物仍未排除，实施5次压胸法。 体位：使患儿平卧，面向上，躺在坚硬的地面或床板上，抢救者跪下或立于其足侧，或取坐位，并使患儿骑在抢救者的两大腿上，面朝前。 做法：抢救者以两手的中指或食指，放在患儿胸廓下和脐上的腹部，快速向上重击压迫，但要刚中带柔。重复之，直至异物排出。 以上所有动作都是在孩子的头低于胸的情况下完成的。,Heimlich 急救法1,常采

18、用站位法。 即患者神志尚清，能站立，救护人员从背后抱住其腹部，一手握拳，将拇指一侧放在患者腹部（肚脐稍上）；另一手握住握拳之手，急速冲击性地、向内上方压迫其腹部，反复有节奏、有力地进行，以形成的气流把异物冲出。 患者应作配合，头部略低，嘴要张开，以便异物的吐出。,Heimlich 急救法2,患者如陷入昏迷不能站立，则可取仰卧位。 救护人员两腿分开跪在患者大腿外侧地面上，双手叠放用手掌根顶住腹部（肚脐稍上），进行冲击性地、快速地、向前上方压迫，然后打开下颌，如异物已被冲出，迅速掏出清理。 对幼小儿童的急救方法是：救护人取坐位，让儿童背靠坐在救护人的腿上，然后，救护人用双手食指和中指用力，向后上方

19、挤压患儿的上腹部，压后随即放松。亦可将小儿平放仰卧，救护人用上法挤压。,Heimlich 急救法3,如果在紧急情况下，患者周围无一人在场，则可采用自救法。 患者可用自己的手或椅背、桌边顶住在上腹部，快速而猛烈地挤压，压后随即放松。,目录,意外伤害,意外伤害对儿童的健康和生命、家庭负担、医疗支出、社会代价和潜在危害是十分严重的，给社会和政府造成巨大的负担和损失。 中国儿童安全网络报道的中国儿童意外伤害现状分析报告中指出，每年大约有20万0-14岁的儿童因意外伤害死亡（死亡率为67.13/10万），即每3位死亡的儿童中就有1位是由意外伤害所致。 中国儿童意外伤害死亡的发生率是美国的2.5倍，韩国的

20、1.5倍，且还将以每年7%-10%的速度递增。,儿童青少年意外伤害已被国际学术界确认为21世纪重要的健康问题，也是目前我国0-14岁儿童的第1位死亡原因。 意外伤害不仅可以导致儿童死亡、残废及发育障碍，而且严重影响儿童的身心健康、正常生活和学习。 由此可见，我国儿童青少年的意外伤害问题严重，做好儿童青少年意外伤害干预对策研究已显得尤为迫切。,意外伤害,自杀,交通事故,溺水,中毒,坠落,窒息,意外伤害,捂热,烧/灼/烫伤,小儿急性中毒,某些物质接触人体或进入人体后，与体液和组织相互作用，破坏机体正常的生理功能，引起暂时或永久性的病理状态或死亡，这一过场称为中毒。,多发生在婴幼儿至学龄前期 婴幼儿

21、期常为误服药物中毒 学龄前期常为有毒物质中毒,小儿急性中毒,中毒的途径： 1. 经消化道吸收 最常见 小肠是主要吸收部位 2. 皮肤接触 小儿皮肤薄 脂溶性毒物易吸收 3. 呼吸道吸入 吸入毒物易迅速吸收 4. 注入吸收 被机体吸收速度最快 5. 经创伤口、面吸收,小儿急性中毒,中毒的处理： 原则：急性中毒应立即治疗 排除毒物为首要措施 维持生命器官的功能 减少毒物吸收、促进毒物排出,小儿急性中毒,1. 排出尚未吸收的毒物 液体毒物在误服后30分钟内被吸收 固体毒物在误服后1-2小时内被吸收 催吐 适用于年龄较大、神智清醒和合作的患儿。 越早效果越好 洗胃 催吐方法不成功或病人有惊厥、昏迷而去

22、处 胃内容物有必要时。首次抽出物送毒物鉴定 导泻 全肠灌洗 皮肤粘膜毒物清除 吸入中毒者 应放在通风良好处 止血带应用,2. 促进已吸收毒物的排出 血液净化方法 透析疗法 血液灌流法 换血疗法 血浆置换 高压氧的应用 用于一氧化碳中毒等,一、毒物的清除 根据中毒的途径、毒物种类及中毒时间采用相应的排毒方式。,小儿急性中毒,二、特异性解毒剂的应用,中毒种类 有效解毒剂 剂量及用法 砷、汞、金等 二巯基丙醇(BAL) 35 mg/kg, 深部肌注 4小时一次，510日为 一疗程。 高铁血红蛋白 亚甲蓝（美蓝） 12 mg/kg, 配成1%溶液，静注。 血症 （亚硝酸盐） 维生素C 每日5001000 mg加在 5%10%葡萄糖溶液内静滴。 有机磷化合物类 解磷定 每次1530 mg/kg 氯磷定 配成2.5%溶液，与阿托品同用。 阿托品 烟碱、毛果芸香碱 解磷定、氯磷定 剂量同上 新斯的明等 阿托品 每次 0.030.05 mg/kg，皮下注射。,小儿急性中毒,二、特异性解毒剂的应用,中毒种类 有效解毒剂 剂