护理病历书写模板

1、护理病历书写模板护理病历是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和，是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始记载。以下是_分享的护理病历书写范文模板，希望能帮助到大家!护理病历书写范文模板李玉龙，男性，65岁，农民。主诉： 咳嗽，咳痰20年，加重两周，发热1周，神志恍惚1天入院。详细资料：自20年前有咳嗽，咳白色泡沫样痰。每逢劳累，气候变化或受凉后，咳嗽咳痰加重。冬季病情复发，持续23个月。六年前开始有气喘，起初在提重物和快步行走时气促。以后逐渐加重，平地行走稍快即感气喘，易疲劳，基本不再下地干活。平时服用氨茶碱等药后症状可减轻。2周前因受凉后咳嗽,咳痰加重。痰呈黏液黄

2、脓状，不易咳出，每日量约30ml,有胸闷，动则气促。1周来发热，体温38 左右，伴头痛。入院前一天家人发现神志模糊，嗜睡。既往无肺炎，肺结核和过敏史，无高血压，无心脏病史。生活习惯与自理程度：吸烟史40余年，每天一包，已戒3年。6年来因疾病逐渐加重，不能从事农活，但生活自理，病情加重时需要家人照顾。心理社会评估：平时外出减少，与周围邻居间交往减少，故心情较抑郁，讲话少。家人对病人照顾较好，经济上得到子女帮助。身体评估：t:38.7 p:100 次分 ,bp18.0min ，腹软，肝脾未触及，肝颈返流综合征阴性，两下肢无水肿。实验室检查：血常规：wbc15.0*109l ,n90%.2预期目标病

3、人于23天内体温下降至正常。 (六)睡眠形态紊乱 呼吸困难有关，咳嗽有关。1诊断依据主观资料：咳嗽，气喘。客观资料：呼吸急促，两肺i干湿罗音和哮鸣音 2预期目标病人能维持正常睡眠。 (七)知识缺乏慢支预防，治疗和保健方面的知识。1 诊断依据主观资料：发热两周。客观资料：既往有吸烟史，有反复受凉史，发病后未及时就诊。 2预期目标住院期间病人能学会预防呼吸底呕埃感染，减少慢支复发的知识，学会家庭内用药，保健，呼吸功能锻炼等措施。 (八)潜在并发症 自发性气胸1诊断依据主观资料：气喘，咳嗽，痰液稠不易咳出。客观资料：桶装胸，两肺透亮度增加，肺部听到哮鸣音。2预期目标病人无并发症出现，一旦出现能及时发

4、现，及时处理。护理病历书写范文模板姓名 xxx 科室 xx xx 床号 xx 病案号 xxxxxx姓名 xxx 出 生 地 xx市x县xx村人 性别 男 现 住 址 xx市xx县xx村人年龄 65 工作单位 xx市xx县xx村 婚姻 已婚 入院时间 年 9 月 1 日 16:00 时 0 分 民族 汉族 记录时间 年 9 月 1 日 18:00 时 0 分 职业 农民 病史叙述者 患者本人 与患者的关系 主诉：腹胀1年，下肢浮肿8个月，精神萎靡10天。现病史：患者缘于1年前出现腹胀，以上腹为主，劳累或食用高脂食物尤为明显，当时无腹痛、腹泻，烧心反酸。曾在当地县医院诊治未明确诊断，间断服用健胃消

5、食片、食母生等治疗，腹胀症状时轻时重。8个月前，腹胀加重,并伴腹部隐痛，以下腹明显，无腹泻，腹部较前胀大。同时出现下肢浮肿，无排尿困难。就诊于xx市传染病院, 化验乙肝五项呈大三阳，诊断为慢性乙型肝炎肝硬化失代偿期。用氨体舒通等治疗。腹胀、腹痛、下肢浮肿症状减轻。此后间断用药，腹胀、腹痛、下肢浮肿仍间断出现，近10天来，以上症状加重，饭后着凉出现腹痛、腹泻，每日34次，大便呈稀水样混有少量黏液，无脓血，无里急后重感，食欲明显减退。无发热。无胸闷、心慌、气短。口服氟哌酸3天腹泻次数减少，但出现尿黄、量减少，遂腹部很快涨大伴持续性隐痛，逐渐出现精神差、懒言、精神萎靡。患者自发病以来，睡眠欠佳，体重

6、无明显减轻。既往史：既往体健，无肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史;无手术、外伤及输血史;无药物及其他过敏史;预防接种史不祥，系统回顾无特殊。个人史：生于原籍，久居当地，未到过血吸虫病流行区和牧区。无不良嗜好，偶尔接触农药，居住条件好，无性病冶游史。婚姻史：23岁结婚，爱人体健。家族史：父亲于60岁去世，死于肝病，母亲于70岁去世，死于脑溢血。一弟体健，一儿、一女均健康。家族中无结核等传染病史、无糖尿病遗传史。体格检查t 37 p 76 次分 bp 140分，律整，心音有力，a2p2，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音及心包叩击音。腹部：腹膨隆，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，全腹轻度压痛、无反跳痛及肌紧张。肝脾未触及，腹部叩鼓音，有移动性浊音，肝区、双肾区无叩击痛，肠鸣音减弱(3次l，白细胞 13.6109min,bp 1201o. 7kpa),巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未触及，上腹正中轻压痛，莫菲征阳性，未