浅谈EMR与ESDppt课件

1、浅谈EMR与ESD,1,基础知识解剖,消化系统包括消化管和消化腺两部分。 消化管：口腔、咽、食管、胃、小肠（十二指肠、空肠和回肠）、大肠（盲肠、阑尾、结肠、直肠和肛管） 消化腺： 大消化腺：大唾液腺、肝和胰 小消化腺：唇腺、颊腺、舌腺、食管腺、胃腺、肠腺 上消化道：口腔十二指肠 下消化道：空肠肛管,2,基础知识解剖,食管：总长约25cm，三个狭窄。 小肠：总长约5-7m，分为十二指肠、空肠、回肠 大肠：总长约1-1.5m，分为盲肠、阑尾、结肠、直肠,3,基础知识解剖,盲肠：长约6-8cm。阑尾：长约6-8cm。 结肠：升结肠：长约15cm；横结肠：长约50cm；降结肠：长约20cm。 乙状结肠

2、：长约45cm。 直肠：长约10-14cm。 肛管：3-4cm。,4,基础知识消化管壁构造模式图,粘膜层（mucosa） 粘膜下层（submucosa） 肌层（muscularis） 浆膜（serasa）,5,经典的大肠隆起型病变,6,消化内镜医生的梦想,早期发现并及时切除内镜检查发现的消化道病变，一直是内镜医生梦寐以求的目标。 肿瘤性息肉的检出呈不断上升趋势，这和人们对肿瘤疾病的重视和消化内镜各项技术的开展密切相关，同时也推动了内镜切除技术的不断发展，使患者在避免外科手术的情况下得到及时有效的治疗。,7,内镜下治疗设备,8,内镜下治疗设备,9,息肉切除术,1.直径小于0.5cm的息肉，一般可

3、直接采用电切术、热活检钳咬除术。（临床最常见）。 2.有蒂息肉： 较小的有蒂息肉可采用直接圈套的方法。,10,常规圈套法息肉切除术,11,息肉切除术,2.有蒂息肉： 如果蒂部较粗、较宽或怀疑有粗大血管，可先用尼龙线圈套结扎后再电切。 3.广基息肉： 一般采用EMR或ESD治疗。,12,大肠侧向发育型肿瘤（LST）,13,LST各型内镜下形态结节混合型,结节混合型表面亦呈颗粒状,但颗粒大小不一, 病变周边或中央混杂有较大的结节样颗粒, 其最大直径常超过3毫米.,14,LST各型内镜下形态结节混合型,15,LST各型内镜下形态扁平隆起型,扁平隆起型表面无颗粒, 呈扁平样改变, 周边常呈伪足样向四周

4、突出, 其整体外观类似于花瓣状外形;,16,颗粒均一型,直肠颗粒均一型LST病变。,17,颗粒均一型,轮廓非常清晰，表面可见均一大小的颗粒样。,18,EMR（Endoscopic Mucosal Resection）,内镜下粘膜切除术(Endoscopic Mucosal Resection，EMR)对胃肠道早期癌、平坦型腺瘤及粘膜下肿瘤可以应用该技术行内镜下切除，经典的EMR技术包括：粘膜下注射法粘膜切除术(EMR术)、粘膜下注射法分片粘膜切除术(Endoscopic Piecemeal Mucosal Resection，EPMR术)、透明帽辅助法粘膜切除术(Cap-EMR术)及附加外套管

5、透明帽辅助EMR术。,19,粘膜下注射法EMR术：,已成为标准的平坦型病变内镜下治疗方法。适用于直径在20mm以下的早期癌及平坦型腺瘤，在日本已广泛应用，国内多数医院已成功开展此项技术。取得了良好的疗效。,20,21,注射法粘膜切除术（EMR）,横结肠LST病变，EMR术切除成功。,22,注射法粘膜切除术（EMR）,横结肠LST病变，EMR术切除成功。,23,EMR术乙状结肠粘膜内癌切除,24,横结肠早期癌切除,25,横结肠早期癌切除,26,IIc型早期大肠癌EMR切除,27,注射法粘膜切除术（EMR）优点和缺点,优点 损伤小，适用于结肠各部位的病变； 对肌层无损伤，如操作正确，可避免穿孔危险

6、； 对小型平坦型病变可一次切除干净； 出血发生率低，配合钛夹缝合可基本防止出血发生； 切下标本电凝损伤小，便于病理观察。 缺点 操作难度较大 需用特殊器材（注射针及带钩圈套器） 不适于较大病变,28,注射法粘膜切除术（EMR）,进针部位选择：可选择病变口侧或肛侧的边缘进针，以口侧为佳，对病变深度较浅的病灶亦可于病变中央直接进针； 进针深度：以进至粘膜下为最佳； 生理盐水注射量掌握：对直径10mm大小的病变，一般注射2-5ml盐水即可，大者可适当增加注射量，如注射量超过5ml而病变尚无明显隆起，则表明进针过深已达肌层，此种情况易致操作失败； 电流选择：尽量选择切割电流（cut），亦可用混合电流，

7、但应避免用凝固电流，否则易损伤肌层，并可使切下标本产生电凝损伤。,29,EPMR术（粘膜下注射法分片粘膜切除术 ） 与标准的注射法EMR术原理相同。适用于直径在2030mm的大型平坦型病变，超过30mm的病变日本内镜学会建议外科手术处理。,30,注射法分片粘膜切除术（EPMR）,适用于较大的平坦型病变，对大型的LST而言，EMR术无法一次切除干净，采用EPMR是最佳办法，否则，需外科干预。但对于很大的病变，EPMR术操作难度很大，要求术者具备较高的技巧，如无把握，最好转交外科处理。,31,注射法分片粘膜切除术（EPMR）,直肠LST病变内镜下注射法EPMR术。 先从病灶周围注射生理盐水使病变隆

8、起，然后用圈套器分片将病变切除，先切除病变中央部，再切除周围残余病变，共分三次，最后病变全部切除干净 。.,32,注射法分片粘膜切除术（EPMR）,前一患者行EPMR术后一月复查，见原病变残基形成一线状浅疤痕，周边粘膜集中，染色后更清晰。,33,EPMR术直肠巨大粘膜内癌,34,EPMR术直肠巨大粘膜内癌,35,直肠巨大LST,36,直肠巨大LSTEPMR术后8月复查,37,38,Cap-EMR术（透明帽辅助法粘膜切除术 ） 适合于胃及直肠的小型粘膜下肿物，尤其适用于直径在10mm以内的无转移证据的类癌。 附加外套管CapEMR术（附加外套管透明帽辅助EMR术 ） 目前仅在日本个别医院有应用。

9、国内尚未见报道。,39,透明帽法粘膜切除术,可用于切除平坦型病变，缺点是容易切除过深，引发穿孔危险，适用于具有较厚肌层的食管、胃及直肠等部位的病变。,40,直肠类癌透明帽切除,41,Cap-EMR术,42,Cap-EMR术,放大内镜观察：IV型Pit,43,Cap-EMR术,放大观察，接合部有残留腺瘤,44,放大观察：残余腺瘤完全凝固,45,外套法Cap EMR方法,46,透明帽法粘膜切除术优点和缺点,优点 简单易行，成功率高 对较小平坦型病变一次可切干净 对小型粘膜下肿瘤尤为适用 无须特殊器材 缺点 切除深度不易掌握 易损伤肌层，有引发出血和穿孔危险 不适于较大病变,47,ESD（Endos

10、copic Submucosal Dissection）,内镜下粘膜下剥离术（ESD）技术是指直接沿粘膜下层分离肿瘤将其完整的切除。 相对内镜下粘膜切除术（EMR）而言，ESD可以最大限度的减少肿瘤的残留和复发。 ESD对早期胃癌整体的切除率为96.7%，明显高于EMR的62.6%，但同时对内镜医生有更高的技术要求。,48,适应症,1.食道早癌，Barrett食道，平滑肌瘤，脂肪瘤。 2.早期胃癌，直径大于2cm。 3.早期结肠癌，扁平大息肉。 4.老年患者，不能耐受外科手术或其他原因不愿意受术者。 5.病理为重度不典型增生。,49,ESD步骤,1.标记 2.粘膜下注射 3.边缘切开 4.剥离,50,电凝标记,51,抬举征,52,粘膜切开,53,剥离,54,并发症及处理,出血：(发生率10%-25%），根据医生操作的熟练程度选择内镜下止血方法，局部电凝、酒精注射、钛夹钳夹等，术后