临床实践能力考核

1、产科临床实践能力考核培训,考核流程,1. 病史汇报 2.床边评估 3.相关操作 5.总结评价（提出护理问题及相关护理措施） 6.护理记录 7.老师评价,汇报病史（一）,1.个人准备 2.向考官老师礼貌介绍自己。 如：考官老师好，我是*，*届毕业的，目前是护士？，我分管的床位是*床-*床，今天我汇报的是*床的病史,汇报病史（二）,2.汇报病史要素： （1）一般资料：床号、姓名、性别、年龄、籍贯、文化程度、职业、婚育状态 （2）主诉 （3）诊断 （4）四史：现病史(入院经过)、既往史、个人史 （含孕产史）、家族史,汇报病史（三）,（5）体格检查 （6）辅助检查，尤其是阳性指征（做了哪些检查，哪些检

2、查是异常的） （7）给予的治疗（含临时特殊用药及治疗） （8）目前病情,床边评估（准备工作）,1.洗手 2.准备床边评估的用物 2.核对病人身份 2.介绍自己、说明来意 3.关注病人目前的状态（体位、输液、监护仪器的数值、管道、床单元、主诉）,床边评估（与患者沟通）,4.和病人沟通了解病人目前情况，发现护理问题 如：饮食、睡眠、二便、自理能力、活动能力、心理状态、社会支持系统、有没有经济负担、有无不适主诉（产后有无腹痛？阴道出血？奶涨？出汗？产前胎动？）,床边评估（体格检查）,孕产妇 （1）基础护理部分：从头开始检查，头发、面部、双手（指甲）、皮肤、会阴，病员服、 （2）管道检查 ：从头到脚（

3、氧气、深浅静脉、胃管、营养管、胸管、最后导尿管等） （3）胸部检查：乳房（是否对称、有无破损、硬结、奶涨、乳头有无凹陷扁平）、 （4）腹部检查（伤口情况，宫缩情况） （5）会阴伤口？恶露量色与形状 （6）翻身检查背部等 （7）检查四肢活动度，有无水肿破损 （8）其他（根据病人当时情况） （9）核对安全标识,床边评估（体格检查）,新生儿： 肤色（黄疸？紫绀）、呼吸（鼻塞？急促？）、哭声（强度响度）、脐部（渗血？渗液？水肿？）、喂养（母乳？人工？）、吸吮（强弱）、肌张力、大小便,相关操作,经过以上评估：选出相应操作或者请考官老师选择一项操作进行 1.产前：四步触诊听胎心 2.产后：会护、人工挤奶、

4、母乳喂养正确衔接姿势 3.其他：测量生命体征、发药、导尿、输液、测微血糖等等,自我评价总结,通过以上评估（病史汇报、床边评估、操作等）， 病人存在的首优问题？次优问题？ 给予的相关护理措施是？,“我的汇报结束了，请考官老师批评指正”（体现尊重、礼貌、谦虚的态度）,注意：,1.注意核对病人身份 2.注意洗手指征 3.注意病人保暖，保护病人隐私 4.操作考核不能机械执行，要先评估病人目前是否需要该操作。 5.沟通要有亲和力，能够随机应变 6.评估必须要发现问题，才能制定护理问题,产前待产举例,考官老师好，我是周伶霞，2002年工作，目前是主管护师，我负责的床位是1-8床，分别是*病情，下面我想向您

5、详细汇报的是1床的情况,1床丁一，女，20岁，江苏常州人，高科，无业，已婚， 于2014年06月16日21:00因停经36+1周，血糖异常三月余，腹痛三小时急诊入院。 入院诊断为G1P0孕36+1周待产LOA，先兆早产，妊娠期糖尿病,现病史,患者平素月经欠规律，4/15-25,量中,无痛经,白带正常。LMP:2013-10-06，EDC:2014-07-13。未建卡，不规律产检四次，2014-05-07在武进医院行75克糖耐量示5.04,14.49, 10.64mmol/L。患者予饮食控制，监测血糖稳定。06-16下午17:30左右始觉不规则下腹痛，无阴道流血及流水，要求住院观察。,（既往史）

6、孕妇平素体健，无肝炎等传染病史，无糖尿病、高血压史，无过敏、输血、手术史。 （个人史）已婚，丈夫体健 ，无烟酒不良嗜好，孕产史0-0-0-0 （家族史）无高血压、糖尿病、肿瘤遗传史等家族史。,体格检查,孕妇入院时身高161cm,体重82.5kg,体温36.5，脉搏90次/分,呼吸18次/分,血压112/73mmHg。 入院产检：宫高34cm,腹围101cm, 胎方位LOA，胎心160次/分，先露头，位置-2，已入盆，胎膜未破，宫口未开。,辅助检查,入院做了如下检查：尿常规、肝肾功能电解质等血液检查，心电图、胎心监护均未见明显异常，B超示：BPD9.1cm,FL6.8cm，AFI12.2cm，示

7、头位单胎晚孕，血常规示HB90g/L，随机微血糖7.2mmol/L,治疗与目前状态,入院给予如下治疗：产科护理常规、二级、普食、听胎心q2h，数胎动tid，吸氧30分钟bid，测血压qd，测微血糖qid， 入院后立即予硫酸镁保胎、地塞米松促胎肺成熟等对症处理后，宫缩30/7，06-17 03:25遵医嘱予停用硫酸镁，改安宝100mg加生理盐水500ml以8滴/分静脉滴注，半小时后宫缩20/10，之后不规则，现为入院第二天，T、P、BP正常，安宝以15滴/分静脉滴注，P115次/分，宫缩10/20,准备床边评估,“考官老师，病史汇报完毕，现在我要进行床边评估” 洗手，准备治疗车、洗手液等,来到孕

8、妇床边,1.确认身份（沟通） 2.介绍自己：“我是您床位护士小周” 3.观察孕妇周围环境，安置舒适安全的体位，氧气装置？安保补液是否通畅？注射部位有无红肿渗血渗液？有无不适主诉？床单元？ 4.一切安置妥当病人舒适以后再进行评估,与孕妇的沟通,饮食、睡眠、二便、自理能力、活动能力、心理状态、精神状态，社会支持系统、有没有经济负担 宫缩情况（宫缩频繁应亲自测宫缩时间），阴道有无流血流液，有无胸闷心悸头晕等其他不适主诉，胎动，吸氧,体格检查,（1）基础护理部分：从头开始检查，头发、脸、口、鼻、双手（指甲）、皮肤、会阴，病员服、 （2）管道检查 ：从头到脚（氧气、深浅静脉、胃管、营养管、胸管、导尿管等

9、） （3）胸部检查：乳房（是否对称、有无破损、硬结、奶涨、乳头有无凹陷扁平）、 （4）腹部检查（宫缩情况，皮肤有无破损就、硬结） （6）翻身检查背部等 （7）检查四肢活动度，有无水肿破损 （8）核对安全标识,相关操作,考官指定操作或考生根据病人情况选择相关操作 测量生命体征，尤其关注脉搏 测量胎心 测微血糖 注意：操作前后要洗手，沟通要到位，保护病人隐私注意保暖，充分体现人性化,制定护理问题（诊断）,（回到护士站，洗手） 通过以上评估，发现孕妇存在以下问题： 首优：疼痛 与宫缩有关 次优：焦虑 与担心早产儿预后有关 第三：有围生儿受伤的危险 第四：有药物中毒的危险 与用保胎药有关 第五：营养失

10、调 与血糖控制欠佳有关 第六：知识缺乏？,制定护理措施,根据以上问题制定如下措施： 1.密切观察宫缩、胎心胎动、血糖、生命体征尤其是脉搏的变化，倾听孕妇主诉 2.遵医嘱予吸氧、保胎治疗，嘱左侧卧位，绝对卧床休息，并观察用药疗效，必要时持续胎心监护、心电监护 3.做好心理护理，配合治疗 4.做好饮食宣教、基础护理等 5.做好早产儿抢救的准备,我的汇报完毕，请考官老师批评指正！,产后术后举例,考官老师好，我是周伶霞，2002年 工作，目前是主管护师，我负责的 床位是1-8床，分别是什么病情，下 面我想向您详细汇报的是1床的情况,考官老师好，我是周伶霞，2002年 工作，目前是主管护师，我负责的 床

11、位是1-8床，分别是什么病情，下 面我想向您详细汇报的是1床的情况,1床丁一，女，28岁，江苏常州人，本科，教师，已婚， 于2014年10月21日08:00因停经39+1周，无产兆入院。 入院诊断为G2P1孕39+1周待产LOA,现病史,患者平素月经规律，5/28,量中,无痛经,白带正常。LMP:2014-02-06，EDC:2014-10-23。未建卡，在我院规律产检八次，期间胎心胎动血压B超等检查均正常，无阴道流血流液无宫缩等不适主诉，要求择期剖宫产术，予收住入院。,（既往史）孕妇平素体健，无肝炎等传染病史，无糖尿病、高血压史，无过敏、输血、手术史。 （个人史）已婚，丈夫体健 ，无烟酒不良

12、嗜好，孕产史1-0-0-1,2010年剖宫产一女婴 （家族史）无高血压、糖尿病、肿瘤遗传史。,体格检查,孕妇入院时身高161cm,体重82.5kg,体温36.5，脉搏90次/分,呼吸18次/分,血压112/73mmHg。 入院产检：宫高34cm,腹围101cm, 胎方位LOA，胎心160次/分，先露头，位置-2，已入盆，胎膜未破，宫口未开。,目前情况,10-23日下午三点剖宫产一男婴，体重3.60KG，身长50cm，Apgar9-10分，母婴同室，产后宫缩好恶露正常，予心电血压血氧饱和度监护六小时、吸氧六小时、沙袋压迫伤口六小时，新生儿吸吮力哭声、大小便等均正常，予母乳喂养。今是产后第二天，现

13、宫底脐下一指质硬、少量恶露，伤口干燥，已排气；新生儿各方面均正常,阳性指证,产妇做了以下辅助检查： 血常规示:HB?wbc？ D_二聚体？ 白蛋白？ 电解质？ B超？ ,治疗,目前给予的治疗是：剖宫产术后护理常规、一级、半流质、保留导尿、会护bid，静脉补液？,“考官老师，病史汇报完毕，现在我要进行床边评估” 洗手，准备治疗车、洗手液等,来到孕妇床边,1.确认身份（沟通） 2.介绍自己：“我是您床位护士小周” 3.观察产妇周围环境，安置舒适安全的体位，补液？注射部位？有无不适主诉？床单元？ 4.一切安置妥当后再进行评估,床边评估内容,妈妈：饮食、睡眠、二便、自理能力、活动能力、心理状态、社会支

14、持系统、有没有经济负担，泌乳情况？有无腹痛？有无产褥汗？恶露？有无不适主诉？ 新生儿：肤色（黄疸？紫绀？）、呼吸（鼻塞？急促？）、哭声（强度响度）、脐部（渗血？渗液？）、喂养（母乳？人工？混合？乳头衔接方式？喂哺姿势？）、吸吮（强弱）、肌张力、大小便，皮温？体位？有无特殊情况？,体格检查,妈妈： （1）基础护理部分：从头开始检查，头发、脸、口、鼻、双手（指甲）、皮肤、会阴，病员服、 （2）管道检查 ：从头到脚（氧气、深浅静脉、胃管、营养管、胸管、导尿管等） （3）胸部检查：乳房（是否对称、有无破损、硬结、乳头有无凹陷扁平、泌乳情况 ）、 （4）腹部检查（伤口情况） （6）宫缩情况，恶露量色与形状 （6）翻身检查背部等 （7）检查四肢活动度，有无水肿破损 （9）核对安全标识,床边评估内容,新生儿：肤色（黄疸？紫绀？）、呼吸（鼻塞？急促？）、哭声（强度响度）、脐部（渗血？渗液？）、喂养（母乳？人工？混合？乳头衔接方式？喂哺姿势？）、吸吮（强弱）、肌张力、大小便，皮温？体位？有无特殊情况？,相关操作,考官指定操作或考生根据情况选择操作 测量生命体征 会阴护理 必要时协助母乳喂养 奶涨指导手工挤奶 注意：操作前后要洗手，沟通要到位，保护病人隐私注意保暖，充分体现人性化,护理问题,通过床