临床护理操作常见并发症的预防与处理.pptx

1、肾病内科：张舒榕 2017年8月,临床护理操作常见并发症的预防与处理,静脉输液 静脉输血 皮内/皮下注射 肌肉注射 鼻饲法,静脉输液,发热反应 药物外渗 急性肺水肿 空气栓塞 静脉炎,静脉输液,原因：输入致热物质 临床表现：发冷、寒战、发热。轻者体温在38左右，停止输液数小时内可自行恢复；重者初起寒战，继之高热，体温可达40 以上，并伴有头疼、恶心、呕吐、脉速等。,一、发热反应：,一、发热反应,预防： 严格掌握输液的适应症与禁忌症 严格无菌操作 认真检查药品外观情况 严格“三查八对” 注意配伍禁忌 加强巡视,静脉输液,一、发热反应,处理 1. 立即停止输液，保留静脉通路，该换其他液体和输液器

2、2.报告医生遵医嘱用药 3.就地抢救，必要时心肺复苏 4.记录生命体征、一般情况和抢救过程 5.及时报告药剂科，必要时报护理部 6.保留输液器和药液 7.患者家属有异议时，立即按有关程序对输液器具进行封存,静脉输液,二、药物外渗,原因：输入高浓度、刺激性较强的药物；针头移位 临床表现：轻度炎症改变：局部组织出现大片红肿，沿血管出现条索状的红线，局部疼痛。重度炎症改变：局部皮肤苍白继而出现水疱，严重者出现紫黑色，如不及时处理皮下组织坏死、形成溃疡，甚至累及深层组织。,静脉输液,二、药物外渗,预防：静脉输液时选择合适的血管 根据患者年龄及药物性质调节输液速度 输注化疗药、血管活性药等时，应先用盐水

3、建立静脉通道 加强宣教 加强巡视，密切观察。,静脉输液,二、药物外渗,处理： 1.发现药物外渗立即停止液体输入，必要时用注射器接原针头抽吸外渗药液 2.及时报告医生及护士长 3.了解外渗药物的种类、名称、性质 4. 评估发生药物外渗的部位、面积，外渗药物的量，皮肤颜色、温度，疼痛的性质和程度 5. 根据外渗药物的性质、种类、刺激强度，给予适当处理措施并记录过程,静脉输液,三、急性肺水肿,原因：输液速度过快；患者原有心肺功能不良 临床表现：患者突然出现呼吸困难、胸闷、咳嗽、咳粉红色泡沫痰，严重者痰液可从口、鼻腔涌出；听诊肺部布满湿罗音，心率快切节律不齐,静脉输液,三、急性肺水肿,预防：遵医嘱或者

4、根据患者年龄及药物性质调节输液速度，密切观察用药后反应；加强巡视，保证输液安全 处理：1.高浓度吸入经过30%-50%乙醇湿化处理的氧气，降低肺泡表面张力，减轻缺氧症状 2.遵医嘱用药 3.观察病情变化，监测生命体征，稳定患 者及家属情绪，及时完善各项记录,静脉输液,四：空气栓塞,原因：静脉导管内空气未排尽；导管连接不紧，有漏气；加压输液、输血时无人守护；液体输完未及时更换药液或拔针 临床表现：患者感到胸部异常不适或有胸骨后疼痛，随机发生呼吸困难和严重的发绀，并伴有濒死感。听诊心前区可闻及响亮的、持续的“水泡声”。心电图呈现心肌缺血和急性肺心病的改变。,静脉输液,四、空气栓塞,预防：输液前排尽

5、空气；输液过程中，及时巡视，及时更换液体 处理：1.当发现空气进入人体内时，立即夹闭静脉管路，防止空气进一步进入 2.让患者处于头低足高左侧卧位，同时通知医生，配合医生做好应急处理 3.立即给患者吸氧 4.遵医嘱用药 5.患者病情稳定后，详细据实记录空气进入的原因、空气量及抢救处理过程 6.观察并记录，直至证明患者完全脱离危险为止,静脉输液,静脉输液（五）静脉炎,原因：（1）药液过酸或过碱、过高渗或过低渗、刺激性较大（2）短时间内反复多次在同一血管周围穿刺、静脉留置针过粗过硬留置时间过长；输入各种输液微粒(3)无菌操作不严格(4)病人的自身因素：如免疫功能低等。 临床表现（1）红肿型：沿静脉走

6、行皮肤红肿、疼痛、触痛。 （2）硬结型：沿给药静脉局部疼痛、触痛、静脉变硬，触之有条索状感。（3）坏死型：沿血管周围有较大范围肿胀形成瘀斑至皮肌层。（4）闭锁型：静脉不通，逐步形成机化。（血栓性静脉炎） 严重者可出现发热等全身症状。,静脉输液（五）静脉炎,预防：1、严格遵守无菌操作原则。2、对血管刺激性强的药物，应充分稀释后应用，并避免药物漏至血管外。3、有计划的更换注射部位，以保护静脉。4、加强巡视。 处理：出现静脉炎后，应将患肢抬高并制动，局部用50%硫酸镁或95%乙醇行湿热敷，也可用中药外敷、超短波物理疗法。合并全身感染症状，根据医嘱给予抗生素治疗。,静脉输血（一）发热反应,原因：1外来

7、性或内生性致热原：如蛋白质、细菌的代谢产物或死菌等，污染保存液或输血用具。 2免疫反应：输血时对所输入的白细胞和血小板发生作用，引起发热。主要出现在反复输血的患者或经产妇中。 3.输血时没有严格遵守无菌操作原则。 临床表现：发生在输血过程中或输血后12h内，初起发冷或寒颤；继之体温逐渐上升，可高达3940，伴有皮肤潮红、头痛、恶心、呕吐等症状，多数患者血压无变化症状持续时间长短不一，多于数小时内缓解，少有超过24h者；少数反应严重者可出现抽搐、呼吸困难、血压下降，甚至昏迷。,静脉输血（一）发热反应,预防及处理： 1、严格管理血库保养液和输血器具，有效预防致热原，严格执行无菌操作原则。 2、对于

8、多次输血或经产妇病人，应输注不含白细胞和血小板的成分血（如洗涤红细胞）。 3、密切观察病人有无发热反应表现：畏寒、寒战和高热，伴有头痛、出汗、恶心、呕吐及皮肤潮红。 4、症状较轻者，先减慢输血速度即可使症状减轻；严重者则停止输血，密切观察生命体征，给予对症处理。 5、畏寒与寒战时注意保暖，发热时可使用退热药，伴寒战者可肌注异丙嗪25，必要时按医嘱给予肾上腺皮质激素等,静脉输血（二）过敏反应,原因：1输入血液中含有致敏物质。2患者呈过敏体质。 3。多次输血的患者，可产生过敏性抗体，抗原和抗体相互作用而产生过敏反应 临床反应：多数患者发生在输血后期或即将结束时，也可在输血刚开始时发生。表现轻重不一

9、，轻者出现皮肤荨麻疹和瘤痒、轻度血管神经性水肿 (表现为眼睑、口唇水肿)；严重者出现咳嗽、呼吸困难、喘鸣、面色潮红、腹痛、腹泻、神志不清、休克等症状，可危及生命。,静脉输血（二）过敏反应,预防及处理： 1勿选用有过敏史的献血员。 2献血者在采血前4h内不宜吃高蛋白、高脂肪饮食，宜食用少量清淡饮食或糖水。 3既往有输血过敏史者应尽量避免输血，若确实因病情需要须输血时，应输注洗涤红细胞或冰冻红细胞。 4输血前详细询问患者的过敏史。 5患者仅表现为局限性皮肤搔痒、荨麻疹或红斑时，可减慢输血速度，不必停止输血，继续观察；反应重者须立即停止输血，保持静脉畅通，严密观察患者的生命体征。 6过敏反应严重者，

10、注意保持呼吸道通畅，立即予以高流量吸氧；有呼吸困难或喉头水肿时，应及时作气管插管或气管切开，以防窒息；遵医嘱给予抗过敏药物，如盐酸异丙嗪25mg肌肉注射，地塞米松5mg静脉注射；必要时行抢救。,静脉输血（三）溶血反应（是最严重的输血并发症）,原因： 1输入异型血：即供血者和受血者血型不符。 2输血前红细胞已被破坏发生溶血：如血液贮存过久、保存温度不当、血液震荡过剧等，均可导致红细胞大量破坏。 3Rh因子所致溶血：Rh阴性者接受Rh阳性血液后，其血清中产生抗Rh阳性抗体，当再次接受Rh阳性血液时可发生溶血反应。 4输入未被发现的抗体所致延迟性的溶血反应。,静脉输血（三）溶血反应,临床表现： 1为

11、输血中最严重的反应。开始阶段，由于红细胞凝集成团，阻塞部分小血管，可引起头胀痛、面部潮红、恶心呕吐、心前区压迫感、四肢麻木、腰背部剧烈疼痛和胸闷等症状。中间阶段，由于凝集的红细胞发生溶解，大量血红蛋白散布到血浆中，可出现黄疽和血红蛋白尿，同时伴有寒战、高热、呼吸急促和血压下降等症状。最后阶段，由于大量血红蛋白从血浆中迸入肾小管，遇酸性物质变成结晶体，致使肾小管阻塞；又因为血红蛋白的分解产物使肾小管内皮缺血、缺氧而坏死脱落，也可导致肾小管阻塞。患者出现少尿、无尿等急性肾功能衰竭症状，可迅速死亡。 2溶血程度较轻的延迟性溶血反应可发生在输血后714天，表现为不明原因的发热、贫血、黄疽和血红蛋白尿等

12、。 3还可伴有出血倾向，引起出血。,静脉输血（三）溶血反应,预防及处理： 1、认真做好血型鉴定和交叉配血试验，输血前认真进行“三查八对”。 2、严格执行血液保存制度，确保血液及血制品贮存和运输过程在低温状态下，保证血液及血制品的质量。 3采血时要轻拿轻放，运送血液时不要剧烈震荡；严格观察储血冰箱温度，并详细记录，严格执行血液保存规则，不可采用变质血液。 4一旦怀疑发生溶血，应立即停止输血，维持静脉通路，及时报告医生。 5.保留生剩余血液后和输血器，并从对侧肢体抽血一起送血库化验。 6.必要时配合医生进行抢救。,静脉输血（三）溶血反应,7遵医嘱口服或静脉滴注碳酸氢钠，以碱化尿液，防止或减少血红蛋

13、白结晶阻塞肾小管。 8双侧腰部封闭，并用热水袋热敷双侧肾区或双肾超短波透热疗法，以解除肾血管痉挛，保护肾脏。 9严密观察生命体征和尿量、尿色的变化并记录。同时做尿血红蛋白测定。对少尿、无尿者，按急性肾功能衰竭护理。如出现休克症状，给予抗休克治疗。 10.心理护理：安慰患者消除其紧张、恐惧心理.,皮内/皮下注射,皮内注射：是将药液注射于表皮与真皮之间的方法，主要用于皮肤过敏试验、预防接种及局部麻醉的先驱步骤。 皮下注射：是医疗注射方法之一，将药物注射在皮肤下层、肌肉上方，常用注射部位为上臂及股外侧。,皮内/皮下注射,局部组织反应 虚脱 过敏性休克,皮内/皮下注射,原因：药物刺激性较强或者皮试阳性

14、的表现 临床表现：表现为注射部位红肿、疼痛、瘙痒、水疱、溃烂、破损及色素沉着,局部组织反应,皮内/皮下注射,预防：避免使用对组织刺激性较强的药物 正确配置药液，推注药液剂量准确 严格执行无菌操作 让病人了解皮内注射的目的，不可随意搔抓或揉按局部皮丘，如有异常不适可随时告知医护人员 详细询问药物过敏史,（1）局部组织反应,皮内/皮下注射,处理：对已发生局部组织反应者，进行对症处理，预防感染 出现局部皮肤瘙痒者，告诫病人勿抓、挠，用5%碘伏溶液外涂 局部皮肤有水泡者，先用5%碘伏溶液消毒，再用无菌注射器将水疱内液体抽出 注射部位出现溃烂、破损，则进行外科换药处理,（一）局部组织反应,皮内/皮下注射

15、,原因：与体质虚弱、饥饿、情绪高度紧张有关 临床表现：表现为头晕、面色苍白、心悸、出汗、眼花、耳鸣、心率加快、脉搏细弱、血压下降等，严重者意识丧失,虚脱,皮内/皮下注射,预防：注射前应向患者做好解释工作，消除患者紧张心理，从而配合治疗；询问病人饮食情况，避免在饥饿状态下进行治疗 选择合适的注射部位，避免在硬结疤痕等部位注射 对以往有晕针史及体质衰弱、饥饿、情绪紧张的病人，注射时宜采用卧位,（二）虚脱,皮内/皮下注射,处理：注射过程中随时观察病人情况，如有不适，及时停止注射，立即做出正确判断，区别是药物过敏还是虚脱。病人发生虚脱现象，护理人员首先要镇静，给病人及家属以安全感，将病人取平卧位，保暖

16、，针刺人中、合谷等穴位，病人清醒后给予口服糖水等，数分钟后即可恢复正常。少数病人通过给氧或呼吸新鲜空气，必要时静推5%葡萄糖等措施，症状可逐渐缓解。,（二）虚脱,皮内/皮下注射,原因：发生过敏性休克的原因在于抗原抗体的相互作用 临床表现：呼吸道阻塞症状（胸闷、气促、哮喘与呼吸困难，伴濒死感） 循环衰竭症状（面色苍白，出冷汗、发绀，脉搏细弱，血压下降） 中枢神经系统症状（面部及四肢麻木，意识丧失，抽搐或大小便失禁等） 其他过敏反应表现，可有荨麻疹、恶心、呕吐、腹泻与腹痛等,（三）过敏性休克,皮内/皮下注射,预防：皮内注射前必须仔细询问病人有无药物过敏史 皮试观察期间，嘱病人不可随意离开，注意观察

17、病人有无异常不适反应，正确判断皮试结果 注射盘内备有0.1%肾上腺素、地塞米松等急救药品，另备氧气、负压吸引装置等,过敏性休克,皮内/皮下注射,处理：一旦发生过敏性休克，应立即停药，就地抢救，同时报告医师和护士长 将患者立即平卧，保持气道畅通、吸氧，做好气管插管或切开的准备工作，迅速建立静脉通路 遵医嘱使用肾上腺素、肾上腺皮质激素、血管活性药、抗组胺药等 密切观察并记录患者意识、瞳孔、生命体征及尿量等变化，注意保暖。患者未脱离危险期，不宜搬动 发生呼吸、心脏骤停时应立即行心肺复苏术 抢救记录应在6小时内完善 做好患者和家属的安抚工作,（三）过敏性休克,肌肉注射,局部硬结 感染 神经损伤 晕厥

18、过敏性休克,肌肉注射,原因：久病卧床，体弱消瘦患者；局部循环不良，药物吸收缓慢；注射深度不够，药物注入脂肪层，不易被吸收，形成硬结；注射油剂，刺激性强药物或经常在同一部位注射，局部组织屡受刺激 临床表现：注射局部皮肤发红，凸起。接触时，患者有疼痛感。在同一部位再次注射时患者疼痛明显，并且护士推药困难,（一）局部硬结,肌肉注射,预防：对体质较差，局部循环不良者，注射后可行局部冰敷，活用活血化瘀的中草药局部外敷，以利药物吸收 注射难于溶解的药物前，充分振荡摇匀，是药物完全溶解后，再行注射 注射难于吸收的药物，刺激性较强的药物或给肥胖患者注射时，应作深部肌肉注射 长期注射患者，应有计划的轮换注射部位

19、,（一）局部硬结,肌肉注射,处理：中药外敷，经临床实践证明芒硝大黄外敷治疗肌肉注射硬结症效果良好；50%硫酸镁湿热敷，金黄散调和蜂蜜湿敷都可以治疗肌肉注射所引起的硬结；注射部位出现溃烂、破损，则进行外科换药处理,（一）局部硬结,肌肉注射,原因：注射器过期或者抽药过程中污染活塞、乳头、针头；皮肤消毒不彻底 临床表现：注射部位出现红肿热痛、化脓、全身血象升高、体温升高,（二）感染,肌肉注射,预防：注意检查注射器的有效期，不适用过期产品 注射器及针头如有污染立即更换 严格进行无菌操作 处理：给予抗感染治疗，必要时手术切开引流,（二）感染,肌肉注射,原因：注射部位定位不准；药物药量过大或者推药速度过快

20、 临床表现：表现为注射当时出现神经支配区麻木，放射痛、肢体无力和活动范围减少。坐骨神经是臀大肌肌肉注射时最易损伤的神经，临床表现患侧肢体肌肉萎缩，走路跛行,（三）神经损伤,肌肉注射,预防：慎重选择药物、正确掌握注射技术 准确选择肌注部位，注意进针的深度和方向 2岁以下的婴幼儿不宜选用臀大肌进行肌注 处理：在注射药物的过程中若发现神经支配区麻木或反射痛，应考虑注入神经内的可能性，须立即停止注射 发生后可行理疗、热疗，促进炎症消退和药物吸收，同时使用神经营养药物治疗，将有助于神经功能的恢复 外敷中药，并辅以针灸、按摩等治疗坐骨神经损伤,（三）神经损伤,肌肉注射,原因：心理因素和疼痛反应，精神紧张过

21、度或药物刺激性强、推药速度过快而引起剧烈疼痛使交感神经兴奋，血管收缩，头部供血不足而引起；患者体质虚弱或过度疲劳而使应激能力下降 临床表现：心跳加速、呼吸短促、面色苍白、出冷汗,（四）晕厥,肌肉注射,预防：注射前向患者做好解释工作，消除紧张心理，避免在饥饿状态下进行治疗 选择合适的注射部位，避免在硬结疤痕等部位注射 对以往有晕针史及体质虚弱、饥饿、情绪紧张者，注射时应采用卧位 处理：注射药物过程中随时观察患者情况，如有不适，及时停止注射，立即做出正确判断，区别药物过敏还是晕厥。如发生晕针现象，护理人员首先应镇静，将患者取平卧位，保暖，给予口服糖水等，数分钟后即可恢复正常。少数患者通过给氧或呼吸

22、新鲜空气，症状可逐渐缓解,（四）晕厥,鼻饲法,腹泻 胃食管反流、误吸 恶心、呕吐 便秘 鼻、咽、食道黏膜损伤和出血 胃出血 胃潴留 水、电解质紊乱 食道狭窄,鼻饲法,原因：(1)大量鼻饲液进入胃肠道时，刺激肠蠕动，使流质食物迅速通过肠道，导致腹泻。 (2)由于大量使用广谱抗生素，使肠道菌群失调，并发肠道霉菌感染而引起腹泻。 (3)鼻饲液浓度过大、温度不当以及配制过程中细菌污染等，均可引起病人腹泻。 (4)某些病人对牛奶、豆浆不耐受，使用部分营养液如“能全力”易引起腹泻。 临床表现：病人出现大便次数增多、不成形或水样便，伴有(或无)腹痛，肠鸣音亢进。,（一）腹泻,鼻饲法,预防：(1) 每次鼻饲液

23、不超过200ml，减慢管喂的速度，并可给予适量的助消化药或止泻药。 (2) 鼻饲液浓度可由低到高。 (3) 鼻饲液配制过程中应防止污染。注入温度以 3941 C为宜。 (4) 认真评估病人的饮食习惯，对牛奶、豆浆不耐受者，应慎用含此 2 种物质的鼻饲液。,（一）腹泻,处理： (1) 腹泻患者注意保持肛周皮肤的清洁干燥， 腹泻频繁者， 可用温水擦拭后涂氧化锌或鞣酸软膏， 预防皮肤并发症的发生。 (2) 菌群失调病人，可口服乳酸菌制剂，有肠道真菌感染者，可口服氟康唑 或口服庆大霉素症状可被控制。严重腹泻无法控制时可暂停喂食。,鼻饲法,（一）腹泻,鼻饲法,原因：(1) 年老、体弱或昏迷等病人，吞咽功

24、能障碍，较易发生液体返流，误吸至气管。(2) 病人胃肠功能减弱，如大面积烧伤后病人反应差，胃排空延迟，易发生液体返流等并发症。(3) 鼻饲的速度注入过快，一次注入量过多，胃内容物潴留过多，腹压增高引起返流。 临床表现：鼻饲过程中，病人出现呛咳、气喘、呼吸困难、心动过速，咳出或经气管吸出鼻饲液。吸入性肺炎者，可出现体温升高，咳嗽、肺部可闻及湿性啰音和水泡音。胸部拍片有渗出性病灶或肺不张。,（二）胃食管返流、误吸,鼻饲法,预防：卧床病人鼻饲时应抬高头 30 45 ，或取半卧位。当病人出现呛咳、 呼吸困难时，应立即停止鼻饲，取右侧卧位，吸出气道内吸入物，并抽吸胃内容物，防止进一步返流。 选用管径适宜

25、的胃管，注意鼻饲量及灌注速度，可用逐次递增鼻饲量的方法或采用输液泵控制以匀速输入。 昏迷或危重病人翻身应在管饲前进行。呼吸道损伤或气管切开病人每次注人量不能过多，防止呕吐引起吸人性肺炎。吸痰时，禁止注入。 鼻饲时辅以胃肠动力药，可解决胃轻瘫、返流等问题，一般在鼻饲前半小时由鼻饲管内注入。,（二）胃食管返流、误吸,处理：误吸发生后，立即停止管饲，取头低右侧卧位，吸除气道内吸入物，气管切开者，可经气管套管内吸引，然后胃管接负压引流。有肺部感染迹象者及时应用抗生素。,鼻饲法,（二）胃食管返流、误吸,鼻饲法,原因：常因鼻饲溶液输注的速度过快与量过大引起。 临床表现：病人可感觉上腹部不适、紧迫欲吐、面色

26、苍白、流涎、出汗等，吐出胃内及肠内容物。,（三）恶心、呕吐,鼻饲法,预防：(1) 可减慢输注速度，液量以递增的方法输入。（2）溶液温度保持在 40 C 左右，可减少对胃肠的刺激。 处理：发生恶心、呕吐减慢或停止鼻饲，遵医嘱予以止呕、护胃药物；颅脑损伤病人鼻饲时，注意区别因颅内压增高而引起的恶心、呕吐，可及时给予脱水剂，以缓解症状。,（三）恶心、呕吐,鼻饲法,原因：长期卧床的患者胃肠蠕动减弱，加上鼻饲食物中粗纤维较少，致使大便在肠内滞留过久，水分被过多吸收造成大便干结、坚硬和排除不畅。 临床表现：大便次数减少，甚至秘结，患者出现腹胀。,（四）便秘,鼻饲法,预防：调整营养液配方，增加纤维素丰富蔬菜

27、和水果的摄入，食物中可适量加入蜂蜜和香油。 处理：(1) 对于便秘者，根据病情给予缓泻、开塞露或针刺疗法通便，必要时可进行灌肠。 (2) 老年病人因肛门括约肌较松弛加上大便干结，往往灌肠效果不佳，需人工取便，即用手指由直肠取出嵌顿粪便。,（四）便秘,鼻饲法,原因：(1)操作者动作粗暴，造成损伤。(2)反复插管或病人烦躁不安自行拔出胃管损伤鼻、咽、食管黏膜。(3)长期留置胃管对黏膜的刺激引起口腔、鼻黏膜糜烂及食管炎。 临床表现：有口腔、鼻黏膜糜烂、出血，咽部及食管灼热、疼痛，吞咽困难等临床表现。有感染时， 可出现发热。,（五）鼻、咽、食道粘膜损伤和出血,鼻饲法,预防：(1) 插管前向病人进行有效沟通，取得理解和合作。熟练操作过程，选择适宜的鼻饲管， 插管不