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文档简介

1、护理病情观察,病情观察及意义 护理人员应具备的条件 病情观察的方法 病情观察的内容,病情观察,病情观察:即护理人员在工作中积极启动视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工具来获得有关病人及其情境的信息过程; 观察病情变化是护理工作的一项重要内容,是一项系统工程,它贯穿于护理的全过程。,护理人员应具备的条件,广博的医学知识; 严谨的工作作风; 高度的责任心; 训练有素的观察能力; 五勤:勤巡视、勤视察、 勤询问、 勤思考、勤记录,a直接观察法:利用感觉器官观察病人的方法包括视诊、听诊、触诊、叩诊、嗅诊护士用自己的眼睛看、耳朵听、鼻子嗅、双手触摸来观察患者的意识、行为、生理、病理变化等,这是观察病情最基本

2、的方 b间接观察法 :医生、家属交流、交接班阅读病历、检验报告借助仪器,如心电监护仪,血糖检测仪etc、,病情观察的方法,视 诊,定义:是用视觉来观察病人的全身或局部表现的方法。 方法: 通过医务人员的眼睛直接观察, 特殊部位借助仪器进行 内容:病人的外观、行为、意识、 各系统的生理、病理变化,听 诊,定义:用听觉听取身体各部发出的声音而判断正常与否的一种方法 。 方法: 用耳或听诊器 内容:语声、呼吸声、咳嗽、呃逆、嗳气、肠鸣、关节活动间、骨擦音、呻吟、啼哭、呼(尖)叫等身体所能发出的任何声音,触 诊,定义:通过手的感觉进行判断的一种诊法 方法:浅部触诊法、深部触诊法 内容:体表温湿度、弹性

3、、光滑度、脏器外形、软硬度、移动度,浅部触诊法,深部触诊法,叩 诊,定义:用手指叩击身体表面某部,使之震动而产生音响,根据震动和音响的特点来判断被检查部位的脏器状态有无异常 方法:间接叩诊法 ,直接叩诊法 。 内容:常用于对胸腹部做评估,如心界大小、腹水检测等。,嗅诊,定义:以嗅觉判断发自病人的异常气味与疾病的关系的方法 方法:将病人散发的气味扇向自己的鼻部,然后仔细判断气味的特点和性质 内容:皮肤、粘膜、呼吸道、胃肠道、呕吐物、排泄物、分泌物、脓液与血液等,病情观察的内容,一般情况的观察; 生命体征的观察; 意识状态的观察; 瞳孔的观察; 心理状态的观察; 特殊检查或药物治疗的观察。,一般情

4、况的观察,1、发育与体形:胸围等于身高的一半,坐高等于下肢的长度,两上肢展开的长度约等于身高。 (1)均称型:身体各部分匀称适中 (2)瘦长型:身体瘦长,颈长肩窄,胸廓扁平,腹上角90o,2、饮食与营养,饮食对疾病的诊断、治疗有重要意义。 应观察患者饮食情况,如食量的多少、饮食习惯、有无特殊嗜好等; 根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况综合判断患者的营养状态。 危重患者分解代谢增强,机体消耗大,应观察进食、进水量是否能满足机体的需要。,3.面容与表情,常见的几种典型面容:急性病容:表现为面色潮红,兴奋不安,鼻翼扇动,呼吸急促,口唇疮疹,表情痛苦,见于急性热病,如大叶性肺炎、疟疾等病人。 慢

5、性病容:表现为面色苍白或灰暗,面容憔悴,目光暗淡,见于慢性消耗性男如恶性肿瘤晚期、慢性肝病、结核病等病人。 病危面容:表现为面肌消瘦,面容枯槁,面色苍白或铅灰,表情淡漠,双目无神,眼眶凹陷,鼻骨嵴耸,见于严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾病的病人。 二尖瓣面容:表现为双颊紫红,口唇发绀,见于风湿性心脏病病人。 贫血面容:表现为面色苍白,唇舌及结膜色淡,表情疲惫乏力,见于各种类型血病人。,急性病容,粘液性水肿,二尖瓣面容,破伤风病人的苦笑面容,面具面容(帕金森氏病),肾上腺肿瘤,体位,疾病可影响患者的姿势体位。 如急性腹痛时,患者双腿蜷曲,借以减轻疼痛;极度衰弱的患者因不能自行调换或变换

6、肢体的位置呈被动卧位。长期卧床时,观察有无肌肉萎缩、肌腱及韧带退化、关节强直等。 常见体位:自动体位 被动体位 强迫体位,姿势与步态,疾病可引起异常的姿势和步态; 常见典型异常步态: 蹒跚步态(鸭步,waddling gait) 醉酒步态(drinking mans gait),皮肤与粘膜,观察的方法主要靠视诊,有时需配合触诊。 观察的内容:皮肤的颜色、温度、湿度、弹性、有无出血、水肿、皮疹、完整性等。 贫血病人,其口唇、结麒苍白;肺心病、心力衰竭等缺氧病人,其口唇、面颊、鼻尖等部位发绀;热性病皮肤发克病人皮肤湿冷;严重脱水、甲状腺功能减退者,皮肤弹性差;心性水肿,多表现为一肿;肾性水肿,多于

7、晨起眼睑、颜面水肿。,呕吐物与排泄物,应注意观察患者呕吐的时间、方式、呕吐物的性状、颜色、气味、量、次数及伴随症状等。 观察排泄物(粪、尿、汗液、痰液等)的性状、量、颜色、气味、次数以及有无尿潴留、便秘、大小便失禁等。,(1)时间:清晨妊娠呕吐; 夜晚或凌晨幽门梗阻。 (2)方式:中枢性呕吐不伴随恶心,呕吐呈喷射状,常见 脑肿瘤、膈脑炎、脑膜炎等颅内压升高的病人; 反射性呕吐(消化道疾病所致)与进食有关, 发生时间有规律性,呕吐物中可发现致病菌,且 呕吐后可缓解不适感。 (3)性状:幽门梗阻宿食; 高位小肠梗阻者伴胆汁; 霍乱,、副霍乱米泔。 (4)量:成人胃容量约为300ml,如呕吐物超过胃

8、容量,应 考虑有无幽门梗阻或常情况。,(5)颜色:鲜红色急性大出血时; 咖啡色陈旧性出血或出血相对缓慢; 黄绿色胆汁反流入胃; 暗灰色胃内容物有腐败性改变且滞留在胃内时 间较长。 (6)气味:普通呕吐物酸味; 胃内出血者碱味; 含有大量胆汁苦味;幽门梗阻腐臭味; 肠梗阻粪臭味; 有机磷农药中毒大蒜味。 (7)伴随症状:伴腹痛、腹泻急性胃肠炎、食物中毒; 喷射状呕吐伴剧烈头痛颅内高压; 呕吐伴眩晕及眼球震颤前庭功能障碍。,生命体征的观察,生命体征是机体内在活动的一种客观反映,是衡量机体健康状况的指标。 正常人的体温、脉搏、呼吸、血压在一定范围内相对稳定 当病情危重时,体温、脉搏、呼吸、血压均可出

9、现不同情况的变化。,体 温,体温,应观察温度高低、热型及其伴随症状。 若体温低于35 或突然升高达40以上 提示病情严重。,脉 搏,脉搏,应观察频率、节律和强弱。 如脉搏少于60次/min 或多于140次/min 出现间歇脉、脉搏短绌,均说明病情有变化。,呼 吸,呼吸,应观察呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸的声音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。 呼吸严重抑制时,可出现点头样呼吸或潮式呼吸 成人呼吸频率超过40次/min或少于8次/min,都是病情严重的征象。,血 压,应注意血压变化的原因、不同部位血压差异、脉压等。 对高血压和休克患者的血压观察有特殊意义。 若舒张压持续高于95mmHg (12.

10、6Kpa) 以上,或收缩压持续低于90mmHg (12.0Kpa) 以下或血压时高时低,均为异常的表现。,意识状态的观察,意识障碍(disturbance 0f consciousness)是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。 意识障碍的程度可分为: 1.嗜睡 2.意识模糊 3.昏睡 4.昏迷,.嗜睡 是轻度的意识障碍。病人持续地处于睡眼状态,能被唤醒,醒后能正确回答问题,但反应迟钝,停止刺激后很快入睡。,意识模糊 意识障碍程度较嗜睡深,对周围环境漠不关心,答话简短迟钝,表情淡漠,对时间、地点、人物的定向力完全或部分障碍。,昏睡 接近不省人事的意识状态,病人处于熟睡状态,不易唤醒

11、。较强刺激可被唤醒,醒后答非所问,且很快又入睡,昏迷 是严重的意识障碍,也是病情危急的信号。 按其程度可分为: (1)浅昏迷 (2)深昏迷,深、浅昏迷的临床表现,格拉斯哥昏迷计分法(GCS),GCS量表总分范围为3-5分,正常为15分,总分低于7分为浅昏迷,低于3分为深昏迷。 评分为3-6分说明预后差,7-10分为预后不良,11-15分为预后良好,瞳孔,瞳孔变化是许多颅内疾病、药物中毒等病情变化的一个重要指征。 应观察瞳孔的大小、形状、对光反应与对称性。,正常瞳孔,正常人瞳孔 呈圆形 边缘整齐 两侧对称、相等, 对光反应灵敏 在自然光线下直径约为 2.5mm 4mm。,双侧瞳孔散大,瞳孔直径 5mm,称瞳孔散大 颅内压增高、 常见于 颅脑损伤、 颠茄类药物中毒 及濒死状态。,双侧瞳孔缩小,瞳孔直径 2mm,称瞳孔缩小 有机磷农药中毒、 常见于 氯丙 嗪中毒 吗啡等

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