内科学课件：20_胸腔积液

1、胸腔积液,内容,概述 发病机制和病因 诊断 治疗,重点,重点,概 述,胸腔积液（Pleural effusion）是指胸膜腔（为脏层与壁层胸膜间的潜在腔隙）内液体积聚过多。 正常情况下，胸膜腔内含有微量润滑的液体（约0.3ml/kg，即120ml），液体由胸腔尖顶区壁层胸膜产生，并在胸腔最基底区主要由横膈面和纵隔面上的淋巴管微孔来重吸收，其产生和吸收处于动态平衡状态。,概 述,概 述,过去观点：脏层胸膜是胸水吸收的主要途径。目前观点：胸水的重吸收主要通过壁层胸膜的淋巴管微孔经淋巴管回吸收，脏层胸膜在胸水的重吸收中作用有限。 正常人每天胸膜腔胸液交换量约为200ml液体通过（远低于过去认为的每天

2、0.51L）。 任何原因导致胸液产生加速或吸收减少，则出现胸腔积液。,发病机制,胸膜毛细血管内静水压增高； 胸膜毛细血管壁通透性增加； 胸膜毛细血管内胶体渗透压降低； 壁层胸膜淋巴引流障碍； 胸腔组织损伤。,病 因,诊 断,确定胸腔积液的诊断方法： 临床表现：胸痛、胸闷（0.5L）； 胸腔积液体征； 胸部X线检查； 胸部CT：少量、包裹性积液和肿块； 超声波检查（B超）：探查和定位。,诊 断,胸部X线检查： 少于200ml难以作出诊断； 200500ml时仅显示肋膈角变钝； 积液增多时呈外高内低弧形阴影： 第4前肋以下为少量积液； 第4至第2前肋之间为中量积液； 第2前肋以上为大量积液。,诊

3、断,胸部X线：右侧胸腔积液,诊 断,肺底积液,诊 断,液气胸,诊 断,胸部CT：胸腔积液,诊 断,胸部CT：胸腔积液,诊 断,胸部CT：胸腔积液,诊 断,胸部CT：胸腔积液,诊 断,漏出液和渗出液的确定： 两者的鉴别是胸腔积液诊断的首要条件。 漏出液多为全身因素：心功能不全、肝硬化、肾病综合征、Meigs综合征、上腔静脉阻塞综合征； 渗出液多为肺或胸膜的本身病变：结核、肿瘤、肺炎、结缔组织病、胰腺炎等。,诊 断,胸水检查： 常规检查：外观(包括比重)、细胞计数和分类 生化检查：pH、葡萄糖、蛋白质、类脂 酶学测定：LDH、ADA、淀粉酶 肿瘤标记物：CEA、NSE 免疫学检查：CH50、C3、

4、C4、IFN- 细胞学检查：恶性肿瘤细胞 病原学检测：普通细菌、结核杆菌、真菌,诊 断,诊 断,渗出性胸腔积液病因的确定： 我国最常见病因是结核性胸膜炎，其次是胸膜转移瘤（肺癌、乳腺癌和淋巴瘤三者占恶性的2/3）和肺炎，其它包括结缔组织病、肺栓塞、病毒感染及胸膜间皮瘤等； 美国常见病因依次为细菌性肺炎（肺炎旁胸腔积液）、恶性肿瘤、病毒感染和肺栓塞； 约有20%的胸腔积液无法得出病因。,诊 断,结核性胸膜炎和癌性胸腔积液发生率最高，分别约占胸腔积液的50%60%和20%40%，两者之间的鉴别诊断也最为困难； 结核性胸膜炎胸水涂片找结核菌阳性率极低；癌性胸腔积液的脱落细胞（总阳性率约40%87%，

5、以腺癌最高）；胸膜活检的阳性率均低（约4050%） ； 现绝大多数可以经胸腔镜活检诊断； 临床难以确定诊断时可作诊断性抗结核治疗并观察。,诊 断,诊 断,诊 断,肺炎旁积液（parapneumonic effusions） 急性细菌性肺炎的临床表现和X线特征； 早期（4872小时）为无菌性积液，主要成分是多形核白细胞，胸水葡萄糖和pH正常； 后期形成复杂性胸腔积液，胸水有细菌繁殖，多形核白细胞增加，胸水葡萄糖和pH下降（胸水与血清葡萄糖比值0.5，胸水中葡萄糖绝对浓度2.22mmol/L）。,诊 断,结缔组织病合并胸腔积液 多见于系统性红斑狼疮（SLE）、类风湿性关节炎（RA）； 胸水呈渗出性

6、特点，但ADA常不升高； 胸水C3、C4、CH50低下； RA胸水pH7.30，但SLE胸水常7.40； RA胸水葡萄糖含量常1.96mmol/L，甚至1.10mmol/L，但SLE含量常正常； RA可有RF(+)，SLE可有ANA(+)及狼疮细胞。,诊 断,肾性胸腔积液 漏出液：严重低蛋白血症（30g/L）或水、钠潴留引起全身血浆胶体渗透压降低所致，为全身性水肿的一部分； 渗出液：见于慢性肾功能衰竭及透析治疗者，与尿毒症尿素等使胸膜通透性增加有关，可呈血性。,治 疗,病因治疗：是胸腔积液治疗的根本 结核性胸膜炎给予抗结核治疗； 肺炎旁积液或脓胸需给予抗感染治疗； 结缔组织病给予糖皮质激素和免

7、疫抑制剂治疗； 肿瘤患者则需给予化疗、靶向等抗肿瘤治疗； 对漏出性胸腔积液应根据原发病因分别给予强心、利尿、补充白蛋白等处理。,治 疗,糖皮质激素： 可改善症状，促进胸水吸收，但能否减轻胸膜增厚尚有不同意见； 主要用于大量结核性胸腔积液吸收不满意或中毒症状重，以及结缔组织病； 一般病人无须应用糖皮质激素； 通常应用强的松，开始剂量30mg/d，2周后减量，疗程约4周； 胸腔内注入糖皮质激素无明确意义。,治 疗,胸穿抽液： 快速缓解胸闷和毒性症状、减少胸膜增厚、预防复发； 胸水长期积聚，有形成分阻塞壁层胸膜淋巴管网微孔，损伤正常胸膜的淋巴回收系统，使胸水难以吸收，胸膜增厚，故对渗出性胸腔积液者，

8、尽早抽出。 漏出性胸腔积液：主要在于控制原发病，若无呼吸困难等症状，应尽量避免抽液。,治 疗,胸腔闭式引流：主要用于血胸、血气胸、脓胸、恶性胸腔积液等，胸腔积液量多的结核性胸膜炎也可胸腔闭式引流。 血胸与血气胸：应放置粗引流管，并密切观察引流血液量及血常规，同时输血、补液等。 脓胸：尽早安置引流管，避免形成包裹，并采用2%碳酸氢钠反复冲洗及注入抗生素，也可胸腔内注入尿激酶或链激酶，减少粘连。,治 疗,恶性胸腔积液： 多采用细硅胶管引流； 引流速度维持在每小时50100ml，一日引流量不超过1500ml； 积液基本引流干净后胸腔注入抗癌药物（如顺铂）或生物免疫调节剂（如香菇多糖、白介素-1、干扰素），每周12次，以减少复发，有效率约25%90%。,治 疗,胸膜粘连术： 主要用于恶性胸腔积液、乳糜胸等 ，其原理是应用硬化剂刺激胸液排出后已接近的脏层和壁层胸膜，诱发非特异性的胸膜炎，促进两层胸膜的牢固粘连； 常用硬化剂：四环素、滑石粉、博莱霉素。,治 疗,手术治疗： 血胸