医院三级质控方案最新版.doc

1、医院质量控制体系方案为了加强医院整体质量的管理，充分发挥各个质量管理职能部门的作用，保证我院医疗质量的协调运行。经研究决定，医院成立院、科两级质量管理体系，负责对医院质量的组织、协调、监督、检查、反馈等工作，确保医疗质量得以持续的改进和提高。一、院科两级质量管理机构及其主要职责（一）院级质量管理（院级质控）由院级质量管理机构负责。院级质量管理机构是在院长直接领导下医院质量管理委员会，负责全院的整体医疗质量管理，办公室设于医院质量控制办公室。 院级质量管理机构的主要职责：1、院级质量管理机构负责对全院进行质量教育和培训工作；负责制定质量管理方案，协助各职能部门制定质量管理标准、质量考核奖惩办法等

2、事宜。2、院级质量管理机构负责对每月的医院质量管理进行总结、分析，将结果形成文字，以医院政务通报的形式发至全院。同时，院级质控组织每月组织医院质量管理会议,各相关职能部门汇报医院各质量目标检查结果、整改措施；同时，将医院整体质量的检查情况形成报告，交院长办公会研究讨论，制定改进措施并落实。3、院级质量管理机构每季度负责组织一次多部门进行医院质量管理联合检查，将联合检查结果汇总、分析，并形成报告，交院长办公会，为每季度开展的专题医疗质量和安全工作提供翔实的资料，并制监督、协助相关职能部门提出整改措施。4、院级质量管理机构每年一次对本年度内的医院质量与安全检查进行一次全面的总结分析，为“全院医疗质

3、量与安全管理”专题会议提供翔实的资料。5、负责对科级质控组织开展的工作情况进行督促、指导，做好全面质量评价工作。（二）科级质量管理由科级质量管理机构负责，重大问题可在上级的指导下进行。科级质控小组组长由科主任担任，质控员由护士长、及主治医师以上职称的人员担任。质控小组组长的主要职责：1、 编制本科室的质量工作计划和年度目标并组织实施。2、 制定和修订本科的质量指标和管理标准。3、 加强对科内的质量环节控制和质量水平评价。4、 开展经常性的检查督促活动，做到质量管理有计划、有重点、有记录、有成效，定期对本科室的工作进行考核和控制。5、 定期分析科室在医疗、护理、院感、服务质量等方面存在的问题，并

4、制定改进措施。质控小组成员的主要职责：1、对岗位质量进行检查、监督和反馈。2、掌握本专业领域内的各种规章制度、操作规程，以指导和规范医疗行为。3、 做好质量管理知识的宣传和教育工作。二、各级质控人员名单（一）三级质控人员名单： （二）科级质控组织 （后附各科质控小组成员名单）三、 院科两级质控网络1、各级质量管理机构应努力做好自己的本职工作。两级质量管理机构中，院级质量管理机构统抓全院的质量问题，科级质量管理机构主抓本科室的质量问题。2、院级质量管理机构要协调和指导各职能科室的质量工作，共同做好质量管理的教育、监督、检查、分析和评价等工作，研究和制定新的质控方案，优化管理。3、上级质量管理机构

5、要经常询问和了解下级质量管理机构的工作执行情况，并及时指导下级质量管理机构的质量控制工作。下级质量管理机构应将质量管理情况定期、及时的反馈给上级质量管理机构，以便对质量管理实施控制。4、两级质量管理机构在进行质量管理与控制时，应严格按照有关的法律、法规、规章、制度、方案及措施等的规定，实行医疗质量的制度化、规范化、合理化管理。院科两级质控网络是我院一个从上至下的一套完整、严密的质量管理组织。它对医院整体质量建设直到了良好的保障作用，对促进医院的良性发展有着十分重要的意义。附表：各科质控小组成员名单 科室组 长质控小组成员 科室组 长质控小组成员普外一科刘汝海王喜艳 柴伟胸外科孔繁义黄如玉 宗振

6、峰普外二科刘雅刚袁媛 李伟心胸外周继梧安淑芬 张玉辉骨一科李书奎韩红敏 孙立山泌外一科李英杰朱庆环 董永良骨二科马世云裴宝静 白玉明泌外二科刘胜刘秀和 赵万里骨三科曹同军赵宁 冯永健儿外科刘向阳侯兴红 李洪涛肿外一科白希永臧春霞 魏志江眼一科范玉香冯雪燕 李朝霞肿外二科戴殿禄赵智慧 李杰眼二科侯四清冀向宁 李静肿外三科王遵义李洪文 王鹏产一科胡秀敏杨连菊 马合红神外一科杨志明李海红 唐启军产二科杨凤祯魏淑艳 王勇神外二科陈永汉张培芳 张刚产三科曹艳敏刘洪玲 丁成云神外三科尹港峰孙 杰 韩晓勇妇一科郭亮史春燕 曾赛田神外四科王艳洲张艳艳 刘永昌妇二科于静王伟 张福霞肛肠外科姜国胜刘艳华 张庚颌面

7、外科闫威郭荣珍 马超麻醉科马亚利郑孟良 李铁军神内三科董爱琴刘亚平 赵江云烧伤整形科侯松治张桂珍 李秀丽神内四科张丽华曹振敏 杨超平口腔门诊魏俭明王金玲 刘学丽神内五科邵汝升吕建萍 鲁慧小儿眼科朗卫华李静 李昆呼吸内一孙宝华李桂馨 王晓晟耳鼻喉科王洪芹李红霞 代宝强呼吸内二张骞云马红霞 于金香皮肤科李萍杨秀芳 王双血液一科王娟蔡秀萍 范雅丽急诊科李勇宋亚琦 孙亮血液二科苏国宏张智凤 沈洁心内一科曹绪芬张红娟 于 靖消化科郑国启李丽娟 孙宁宁心内二科徐泽升胡秀钦 戴士鹏内分泌一李新胜唐诗玲 张金成心内三科杨建国杨春洁 李晓红内分泌二王光亚史东静 许金秀心内四科李红梅齐承先 王彦山特需病房胡亚民毛

8、宏宇 李永星心内五科张军穆丽萍 马晓丽老年内科陈长青刘芳 李英神内一科董志领曲桂艳 王彬成儿 科岳彬魏月琴 吴昱神内二科张俊玲王秀霞 贾建普新生儿科肖敏郭香芝 杨悦青肿瘤内科张文侠刘继红 张菁华检验科朱一堂郭东杰 李福坤 张瑞清放疗科张明云吕伟平 韩立杰病理科邢荣格郭效忠肾内科李丽华孙文英 徐海平输血科于彦居霍树辉重症医学科张晓卫于文双 代庆春核医学邹金海王燕生感染控制科李智存刘杰 任晓娟药剂科顾吉顺李海玲 宁美英康复理疗科陈勇侯占华 项蓉超声一科李爱华吕伟华 李灿霞中医科郑德柱吕旺超声二科李丽吕茂廷精神卫生科鞠海燕药剂科李海玲宁美英南院区胡金英王书花 唐淑芬营养科庞玲曹迎春大化分院曹大海尹雪艳 段克东供应室刘景龙李立新 李艳英体检中心刘可魂范金环 赵琳摆药站李淑香陈琳核 磁康立清刘凤海 祁俊华神经电生理王明王金凤CT 室于淑靖李忠信