脂肪肝的诊断治疗指南

1、2020/10/30,1,非酒精性脂肪肝诊治指南(non-alcoholic fatty liver disease, NAFLD),佛山市第一人民医院感染科,2020/10/30,2,肝病的分类,病毒性肝炎 非酒精性脂肪肝 酒精性肝病 代谢性肝病 药物性肝病 免疫性肝病,2020/10/30,3,脂肪肝(fatty liver disease FLD)定义,*肝内甘油三酯储积肝脏湿重的5% *光镜下每单位面积30%的肝实质细胞出现脂变,2020/10/30,4,脂肪肝的基本概念,脂肪肝是仅次于病毒性肝炎的第二位常见肝病，是二十一世纪肝病领域面临的新挑战 对于脂肪肝的防治不仅是一个医学问题，更

2、是一个社会问题 脂肪肝已成为消化、内分泌、营养、心血管等多学科共同关注的焦点,2020/10/30,5,代谢综合症和脂肪肝,代谢综合症（肥胖、糖尿、高血脂、胰岛素抵抗等症）占人群15%，日益受重视 非酒精性脂肪肝是其中重要一环，关系尚需更多研究,2020/10/30,6,病理学基础,*遗传环境代谢相关因素 *以肝细胞脂肪变性为主的广谱临床病理综合征 *全身性疾病在肝脏的病理改变 *相关综合征包括：代谢综合征，胰岛素抵抗综合征，肥胖综合征，多危险因素综合征等,2020/10/30,7,发病机理,高脂血症,肝细胞内TG合成,VLDL合成障碍,TG在肝内堆积,脂肪肝,VLDL代谢障碍,高TG血症,H

3、TGL,LPL,HTGL：肝甘油三脂酶 LPL：脂蛋白脂酶 TG：甘油三脂 VLDL：极低密度脂蛋白,2020/10/30,8,脂肪肝患病率,正常人群:约10%随年龄上升，男女 肥胖人群:60-95% 糖尿病患者:28-55% 高脂血症:20-92% 国内报告呈上升趋势-,2020/10/30,9,临床分型,非酒精性单纯性脂肪肝 非酒精性脂肪性肝炎(NASH) 非酒精性脂肪性肝硬化 (NASH相关肝硬化),2020/10/30,10,脂肪肝的后果,2020/10/30,11,非酒精性脂肪肝总体临床诊断标准,具备第1-5项和第6或第7项中任何一项者即可诊断 无饮酒史或饮酒折合乙醇量每周140g(

4、男) 70g(女) 除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养等可导致脂肪肝的特定疾病 除原发病临床表现外，可出现乏力、腹胀、肝区隐痛等症状，可伴肝脾肿大 可有超重,内脏性肥胖,高血糖,高血压,高血脂等代谢综合征相关症 血清转氨酶可升高，并以ALT增加为主，常伴有GT等水平增高 肝脏影象学符合弥漫性脂肪肝的影象学诊断标准 肝脏组织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断标准,2020/10/30,12,无饮酒史或饮酒折合乙醇量每周140g(男)70g(女) 除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养等可导致脂 肪肝的特定疾病 除原发病临床表现外，可出现乏力、腹胀、肝区隐痛等症状，可伴肝脾肿大 肝功能检查基

5、本正常 影像学表现符合脂肪肝诊断标准 肝脏组织学表现符合单纯性脂肪肝诊断标准,。,非酒精性单纯性脂肪肝诊断标准 具备第1-4项和第5或第6项中任何一项者即可诊断,2020/10/30,13,无饮酒史或饮酒折合乙醇量每周140g(男)70g(女) 除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养等可导致脂 肪肝的特定疾病 除原发病临床表现外，可出现乏力、腹胀、肝区隐痛等症状，可伴肝脾肿大 有代谢综合征, ALT水平升高，持续4周以上 影象学符合脂肪性肝炎诊断标准 肝组织学符合脂肪性肝炎诊断标准,非酒精性脂肪性肝炎(NASH)诊断标准 具备第1-4项和第5或第6项中任何一项者即可诊断,2020/10/30

6、,14,非酒精性脂肪性肝硬化诊断标准具备第1-4项和第5或第6项中任何一项者即可诊断,*无饮酒史或饮酒折合乙醇量每周140g(男)70g(女) *除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养等可导致脂肪肝的特定疾病 *除原发病临床表现外，可出现乏力、腹胀、肝区隐痛等症状，可伴肝脾肿大 *有代谢综合征相关症和脂肪性病史 *影象学符合肝硬化诊断标准 *肝组织学符合肝硬化诊断标准,2020/10/30,15,肝区近场弥漫性点状高回声(强于脾脏和肾脏)，远场回声衰减(光点稀疏) (-必备项-) 肝内管道结构显示不清 肝脏轻度或中度肿大，前缘变钝 彩超:肝内血流减少,血管走向正常 肝右叶包膜和横隔不清或不完

7、整,脂肪肝的B超诊断标准具备第1项和第2-4中任何一项者为轻度脂肪性具备第1项和第2-4中二项者为中度脂肪性具备第1项和第2-4中二项加第5项为重度脂肪性,2020/10/30,16,脂肪肝的B超诊断,2020/10/30,17,脂肪肝的CT诊断标准,弥漫性肝密度降低 肝密度普遍低于脾脏或肝/脾CT比值1 *肝/脾CT比值 0.7-1 轻度脂肪性 *肝/脾CT比值 0.5-0.7 中度脂肪性 *肝/脾CT比值0.5 重度脂肪性,2020/10/30,18,脂肪肝的CT诊断,2020/10/30,19,2020/10/30,20,脂肪肝的组织学诊断标准,病理组织改变主要为大泡性, 小泡性或混合性

8、肝细胞脂肪变性 病理组织学分期可分为单纯性脂肪肝、脂肪性肝炎、脂肪性肝纤维化和肝硬化,2020/10/30,21,脂肪肝的病理改变,大泡性脂变,小泡性脂变,2020/10/30,22,*临床怀疑肝硬化者 *伴危险因素者 肥胖、糖尿病 年龄45岁 AST / ALT 1 *可先改善饮食习惯、降血脂治疗，如转氨酶依 旧升高，肝活检确定肝脏病理类型 Farrell, J Gastoenterol 14(3):164-6,2020/10/30,45,酒精性肝病诊断标准具备第1,2,3,5或第1,2,4,5项可诊断,符合1,2,5为疑诊,饮酒史5年,饮酒折合乙醇量每天40g(男) 2，常伴有其他指标增高

9、 肝脏影象学(B超,CT)符合诊断标准 除外病毒性肝炎、药物性和中毒性肝病等,2020/10/30,46,酒精性肝病临床分型,轻症酒精性肝病:无症状,生化检查,影象学,组织病理学基本正常 酒精性脂肪肝:影象学符合脂肪肝, AST和ALT可异常 酒精性肝炎: AST,ALT,GGT升高, Tbil可升高,重症酒精性肝炎可发生 酒精性肝纤维化: 症状和影象学无特殊,结合血清纤维化标记物,生化检查和饮酒史评估, 活检组织学诊断 酒精性肝硬化:肝硬化症状,血清生化检查,影象学改变,2020/10/30,47,影象学(B超,CT)和病理诊断标准,影象学(B超,CT):和非酒精性脂肪肝相仿 病理组织学: 炎症程度分4级(G0-G4), 比非酒精性脂肪肝多1级(G4 ): G4融合性坏死/桥接坏死 G2-G3见Mallory小体 纤维化程度分4期(S00-S4)和非酒精性脂肪肝相仿,2020/10/30,48,评估方法,Child-Pugh分级:白蛋白, 胆红素, 腹水, 肝性脑病, PT Maddrey函数:PT, 胆红素 函数公式: 4.6XPT(s)差值+Tbil(mg/dl) MELD分级:胆红素, 肌酐, PT国际标化率(INR), 病因(如病毒,酒精,脂肪肝等),2020/10/30,49,酒精性肝病治疗,戒酒(