肿瘤第一次课

1、,第一节 甲状腺癌病人的护理 甲状腺癌是常见的内分泌恶性肿瘤之一，占头颈部肿瘤的首位，临床发现的甲状腺结节中有5%10% 为甲状腺癌。发病率女高于男,病理及分类 1. 病理类型可分为： 1）乳头状腺癌：约占成人甲状腺癌的60% 和儿童甲状腺癌的全部。中 青年女性多见，低度恶性，生长较缓慢，较早出现颈淋巴结转移，预后较好 2）滤泡状腺癌：约占甲状腺癌的20%。中年人多见，肿瘤生长较快， 中度恶性；多经血液转移至肺、肝、骨和中枢神经系统，预后较乳头状腺癌差 3）未分化癌：约占15%，老年人多见。发展迅速，约50% 的病人早期 即有颈淋巴结转移，高度恶性 4）髓样癌：仅占7%，多有家族史。预后比乳头

2、状腺癌和滤泡状腺癌差,临床表现 发病初期常在颈部出现单个、质地硬而固定、表面高低不平，随吞咽上下移动的肿块。 晚期肿瘤可因喉返神经、气管或食管受压而出现声音嘶哑、呼吸困难或吞咽困难等；颈交感神经节受压可引起霍纳（Horner）综合征。远处转移多见于扁骨和肺,治疗原则 主要为手术切除，也可辅以核素、甲状腺激素和放射外照射等综合治疗。 1. 手术治疗：多行患侧腺体连同峡部全切除、对侧腺体大部分切除，并根据病情及病理类型确定加行颈部淋巴结清扫或放射性碘治疗等。 2. 内分泌治疗：甲状腺癌行次全或全切除者需终身服甲状腺素片，以预防甲状腺功能减退和抑制TSH。 3. 放射性核素治疗：术后131I 治疗适

3、用于45 岁以上乳头状腺癌和滤泡状腺癌、多发性癌灶、局部侵袭性肿瘤及有远处转移者。 4. 放射外照射治疗：主要适用于未分化型甲状腺癌,护理措施 1. 手术前病人的护理： 1）指导病人进行手术体位练习（头低、颈过伸位），以利术中手术野 的暴露。 2）指导病人深呼吸，学会有效咳嗽的方法 3）对精神过度紧张或失眠者，遵医嘱应用镇静剂或安眠药物 4）协助完成手术前检查：（1）影像学检查，了解气管有无受压或移位；（2）喉镜检查，确定声带功能；（3）血清电解质检测，测定血钙和血磷含量，了解甲状旁腺功能状态,2. 手术后病人的护理： 1）病情观察：密切监测生命体征变化，切口渗血及引流液量和颜色。 及时更换敷

4、料，估计并记录出血量。了解发音和吞咽情况，判断有无声音嘶哑或音调降低、误咽或呛咳 2）体位和引流：病人血压平稳或全麻清醒后取半坐卧位。正确连接引 流装置及有效引流。血肿压迫气管出现呼吸困难者，立即配合抢救，拆除缝线、清除血肿 3）活动和咳痰：指导病人在床上变换体位，活动时用手支撑头部。指 导病人有效呼吸及咳嗽，用手固定颈部以减少震动；可行超声雾化吸入，帮助排痰，预防肺部并发症 4）饮食：术后6 小时病人清醒如无恶心、呕吐，先给温或凉流质食， 过热可使手术部位血管扩张，加重渗血 5）药物：甲状腺全切除者，应早期给予足够量的甲状腺素制剂,3. 并发症的防治： 1）呼吸困难和窒息：病人回病室先给予平

5、卧位，血压平稳或全麻清醒后取高坡卧位，以利呼吸和引流。手术野放置橡皮片或引流管者，引流持续2448 小时，观察切口内出血情况和及时引流切口内的积血，预防气管受压 （1）血肿压迫出现呼吸困难或窒息者，立即配合抢救。呼吸仍无改善需行气管切开、吸氧；病情好转送手术室作进一步处理；（2）喉头水肿所致呼吸困难或窒息者，遵医嘱应用大剂量激素，如地塞米松30mg 静脉滴注，若呼吸困难无好转，可行环甲膜穿刺或气管切开 2）喉返神经损伤：主要为手术时损伤所致。一侧喉返神经损伤，多引起声音嘶哑，可由健侧声带代偿；两侧喉返神经损伤可导致声带麻痹，失声、呼吸困难甚至窒息，需立即气管切开,3）喉上神经损伤：多为手术时损

6、伤喉上神经所致。外支损伤，可使环甲肌瘫痪，引起声带松弛、声调降低。若内支损伤，喉部黏膜感觉丧失，在进食，尤其饮水时，发生误咽和呛咳。一般可自行恢复 4）手足抽搐：因手术时误切甲状旁腺或术后早期甲状旁腺血液供应不足引起血钙下降，术后13 日出现。多数病人只有面部、唇部或手足部针刺样麻木感或强直感，23 周后，未受损伤的甲状旁腺增生、代偿，症状便消失。严重者可出现面肌和手足的疼痛性痉挛。抽搐发作时遵医嘱静脉注射10% 葡萄糖酸钙或氯化钙1020ml,健康教育 1. 功能锻炼：病人在切口愈合后可逐渐进行颈部活动，以促进颈部功能恢复。颈淋巴结清扫术者，因斜方肌不同程度受损，功能锻炼尤为重要，切口愈合后

7、即应开始肩关节、颈部功能锻炼，并随时保持患侧上肢高于健侧的体位，以防肩下垂 2. 治疗：甲状腺全切除者应遵医嘱坚持服用甲状腺素制剂，以预防肿瘤复发 3. 随访：教会病人颈部自行体检的方法。若发现结节、肿块或异常应及时就诊,第二节 食管癌病人的护理 食管癌是常见的消化道肿瘤，以胸中段食管癌较多见，发病年龄多在40 岁以上，男多于女。中胸段多见。绝大多数为鳞状上皮癌，其次是腺癌。按病理形态分髓质型、蕈伞型、溃疡型和缩窄型，髓质型最多见，恶性程度高。淋巴转移是主要转移途径，血行转移较晚,临床表现 早期症状不明显，偶有食物哽噎感、停滞感或异物感；胸骨后闷胀不适或疼痛，多为隐痛、刺痛或烧灼样痛。 中、晚

8、期典型症状为进行性吞咽困难，初为吞干食困难，继而半流质，最后流质也难咽下。如食管梗阻严重，可将进入的食物及唾液呕出，逐渐消瘦、脱水,辅助检查 1. 细胞学检查：带网气囊食管脱落细胞学检查是一种简便易行的普查筛 选诊断方法。 2. X 线检查 3. 内镜检查：食管纤维内镜能在直视下观察病变形态，并可钳取活组织 作病理学检查。 4. CT 和MRI 检查,治疗原则 手术治疗为主，切除范围为癌肿的上下5cm.配合放疗和化疗等综合治疗。早期首选根治性切除手术。 晚期做姑息性手术,护理措施 （一）营养支持 高蛋白、高热量、富含维生素的流质或半流质饮食。不能进食提供肠内、外营养 （二）心理护理 （三）放疗

9、、化疗护理 放疗23 周时易出现放射性食管炎，表现为进食烧灼痛，应避免进干、硬食物，以免发生食管穿孔。放疗期间因病变部位水肿使进食困难加重。化疗常出现恶心、呕吐、脱发、骨髓抑制等反应,（四）手术病人的护理 1. 术前护理：1）一般护理：吸烟者术前2 周戒烟；2）消化道准备：术前3 天给流食，餐后饮温开水漱口冲洗食管。食管梗阻患者，术前3 天每晚插胃管用抗生素生理盐水冲洗食管，以减轻组织水肿，降低术后感染及吻合口瘘的发生率。行结肠代食管者应做好肠道准备。术前35 日口服肠道抗生素，如甲硝唑或新霉素等；术前2 日进食无渣流质，术前晚行清洁灌肠或全肠道灌洗后禁饮禁食。术日晨放置胃管及十二指肠营养管，

10、通过梗阻部位时不能强插，以免穿破食管。通过有困难者，胃管置于梗阻部位上端，手术中在直视下插入胃内,2. 术后护理： 1）一般护理：麻醉清醒、生命体征平稳后取半卧位。术后1530 分钟测量生命体征一次，记录24 小时出入量 2）作好胸腔闭式引流管护理：维持引流通畅。若术后3 小时内胸腔闭式引流量超过200ml/h，呈鲜红色并有较多血凝块，出现烦躁不安、血压下降、脉搏增快、尿少等，应考虑有活动性出血；若引流液量多，由清亮渐转浑浊，提示有乳糜胸 3）胃肠减压护理：食管癌切除行胃代食管术后，易发生胃内气体及液体潴留，膨胀的胃造成吻合口张力增加，并在胸内直接压迫心肺，干扰呼吸循环功能。若引流不畅时，可用

11、少量生理盐水低压冲洗。如胃管脱出后不应再盲目插入，避免戳穿吻合口,4）饮食护理：术后34 日严格禁饮禁食，经静脉补充液体和营养。术后禁食时间应适当延长，待肛门排气后即可停止胃肠减压。未留置十二指肠营养管者，先试饮少量水，经禁食56 日可给全清流食，每100ml/2h，每日6 次。流食1 周后改半流食，半流食1 周后进普食，术后3周后患者若无特殊不适可进普食。 饭后2小时勿平卧，睡眠时将枕头垫高,5）并发症的观察与处理：（1）吻合口瘘：是食道癌手术后最严重的并发症，多发生在术后57 天。表现为持续高热、呼吸困难、胸痛、患侧胸膜腔积气积液，全身中毒症状，重者可发生感染性休克。应立即禁食禁饮、胃肠减

12、压、胸腔闭式引流、抗感染治疗和营养支持等；（2）乳糜胸：多因伤及胸导管所致。多发生在术后210 日，少数病例可在23 周后出现。表现为胸闷、气急、心悸，甚至血压下降。如未及时治疗，可在短时期内造成全身消耗、衰竭死亡。一旦发生即置胸腔闭式引流，及时排除胸腔内乳糜液，促使肺膨胀。可负压持续吸引；（3）肺不张、肺部感染：患有慢性肺部疾病者，术前戒烟、控制肺内感染,A.进行时哽咽感 B.声音嘶哑 C.胸骨后针刺样疼痛 D.进行性吞咽困难 E.体重减轻、营养不良 1.食管癌的典型表现 2.食管癌的早期表现 3.患者，男性，58岁，食管癌根治术后，恢复顺利，可经口进流食的时间一般是在术后 A.3天左右 B

13、.5天左右 C.7天左右 D.9天左右 E.10天左右,第三节 胃癌病人的护理 病因及分类 （一）病因 尚不清。目前认为与胃溃疡、萎缩性胃炎、胃息肉恶变有关；胃幽门螺杆菌也是重要因素之一；其他与环境、饮食及遗传因素有关。胃癌好发于胃窦部，淋巴转移是胃癌的主要转移途径，发生较早，晚期最常见的是肝转移,转移途径 直接浸润 淋巴转移 血行转移 腹腔种植转移 淋巴转移是胃癌的主要转移途径,临床表现 1. 症状：早期无明显症状，半数病人较早出现上腹隐痛，一般服药后可暂时缓解。当胃窦梗阻时有恶心、呕吐宿食，贲门部癌可有进食梗阻感。少量出血时粪便隐血试验阳性。晚期出现恶病质 2. 体征：体检早期可仅有上腹部

14、深压痛；晚期可扪及上腹部肿块。若出现肝脏等远处转移时，可有肝大、腹水、锁骨上淋巴结肿大。发生直肠前凹种植转移时，直肠指诊可摸到肿块,辅助检查 1. 内镜检查：纤维胃镜是诊断早期胃癌的有效方法 2. 影像学检查：1）X 线钡餐检查；2）腹部超声；3）螺旋CT 3. 实验室检查：粪便隐血试验常呈持续阳性,治疗原则 早期发现、早期诊断和早期治疗是提高胃癌疗效的关键。手术是首选方法，辅以化疗、放疗及免疫治疗等以提高疗效 手术方式，毕式胃大部分切除，胃与十二指肠吻合。毕式胃大部分切除，残胃与上段空肠吻合。,护理措施 1. 改善营养状况： 1）术前营养支持：给予高蛋白、高热量、高维生素、低脂肪、易消化和少

15、渣食物；不能进食者，应遵医嘱给予静脉输液 2）术后营养支持的护理： （1）肠外营养支持 （2）早期肠内营养支持：A. 喂养管的护理：妥善固定喂养管，防止滑脱、移动、扭曲和受压；保持喂养管通畅，防止营养液沉积堵塞导管，每次输注营养液前后用生理盐水或温开水2030ml 冲管，输液过程中每4 小时冲管一次；B. 控制输入营养液的温度、浓度和速度,（3）饮食护理：肠蠕动恢复后可拔胃管，拔管后当日可少量饮水或米汤；第2 日半量流质饮食。5080ml/ 次；第3 日进全量流食100150ml/ 次，以蛋汤、菜汤、藕粉为宜；若进食后无腹痛、腹胀等不适，第4 日可进半流质饮食，如稀饭；第1014 日可进软食。

16、少食产气食物，忌生、冷、硬和刺激性食物。开始每日56 餐，以后逐渐减少次数并增加每次进餐量，逐步恢复正常饮食。全胃切除术后，肠管代胃容量较小，开始全流质饮食时宜少量、清淡；每次进食后需观察有无腹部不适,3. 采用有效措施，促进舒适感：1）体位：全麻清醒前去枕平卧位，头偏向一侧。麻醉清醒后，血压稳定取低半卧位。2）保持有效的胃肠减压：减少胃内积气、积液 4. 并发症的观察、预防和护理：1）术后出血：包括胃和腹腔内出血 （1）病情观察；（2）禁食和胃肠减压：若术后短期内从胃管引流出大量鲜红色血液，持续不止，应警惕有术后出血，及时报告医师处理；（3）加强对腹腔引流的观察：若术后持续从腹腔引流管引出大

17、量新鲜性液体，应怀疑有腹腔内出血，立即通知医生处理；（4）止血和输血：若术后发生胃出血，应遵医嘱应用止血药物和输新鲜血等，或用冰生理盐水洗胃。,2）感染：（1）完善术前准备；（2）口腔护理；（3）保持腹腔引流通畅：观察和记录引流液的量、颜色和性质；严格无菌操作，每日更换引流袋；（4）术后早期活动 3）吻合口瘘和残端破裂：早期吻合口破裂可引起明显的腹膜炎症状和体征，须立即手术（1）术前准备；（2）维持有效胃肠减压（3）保护瘘口周围皮肤；（4）合理使用抗菌药 十二指肠残端破裂：是毕式胃大部分切除后近期的严重并发症，表现为右上腹突发剧痛和局部明显压痛、腹肌紧张等急性弥漫性腹膜炎症状,4）消化道梗阻：

18、若出现恶心、呕吐、腹胀、腹痛和停止肛门排便排气，应警惕消化道梗阻和残胃蠕动无力所致的胃排空障碍。根据医嘱：（1）禁食、胃肠减压，记录出入水量；（2）维持水、电解质和酸碱平衡，给予肠外营养支持，纠正低蛋白；（3）应用促胃动力药物，如多潘立酮等；（4）非手术治疗无效时，做好术前准备。 5）倾倒综合征：（1）早期倾倒综合征：主要通过饮食加以调整，包括少量多餐，避免过甜、过咸、过浓的流质饮食；宜进低碳水化合物、高蛋白饮食；进餐时限制饮水喝汤；进餐后平卧1020 分钟。多数可缓解；（2）晚期倾倒综合征：出现症状时稍进饮食，尤其是糖类即可缓解。饮食中减少碳水化合物含量，增加蛋白质比例，少量多餐可防止其发生

19、；,1.患者，男，45 岁。因胃癌行胃大部切除术后13 天，痊愈出院。正确的出院指导是 A. 进流质饮食 B. 绝对卧床休息 C. 经常消毒伤口 D. 定期回院复查 E. 定期针灸理疗 2 预防胃大部分切除术后倾倒综合征的措施中错误的是 A.少食多餐 B.避免过咸、过浓流食 C.宜进高糖、低蛋白饮食 D.宜进低糖、高蛋白饮食 E.避免过甜、过浓流质,第四节 原发性肝癌病人的护理 原发性肝癌是指发生于肝细胞和肝内胆管上皮细胞的癌，是我国常见的恶性肿瘤。流行于我国东南沿海地区，好发于4050 岁，男女比例约为2 1。年死亡率位居我国恶性肿瘤第二位,病因及分型 病因不明。可能与病毒性肝炎、肝硬化、黄

20、曲霉菌、亚硝胺类致癌物、水土因素等有密切相关。肝癌病人常有急性病毒性肝炎慢性肝炎肝硬化肝癌的病史 按病理形态可分结节型、巨块型和弥漫型三类。以结节型多见，多伴有肝硬化 按组织学类型可分为肝细胞型、胆管细胞型和混合型三类；我国以肝细胞型为主 原发性肝癌容易侵犯门静脉分支，肝外血型转移依次见于肺、骨、脑，淋巴转移主要累及肝门淋巴结,临床表现 1. 症状：1）肝区疼痛：为最常见和最主要的症状，约半数以上病人以此为首发症状，多呈间歇性或持续性钝痛或胀痛； 2）消化道和全身症状：食欲减退、腹胀、恶心、呕吐或腹泻等，易被忽视 2. 体征：肝大，为中、晚期肝癌的主要临床体征。晚期可出现黄疸和腹水,辅助检查

21、1. 实验室检查：甲胎蛋白（AFP）测定：对诊断肝细胞癌有相对专一性，阳性率约为70%，是目前诊断原发性肝癌最常用、最重要的方法 2. 影像学检查：1）B 超检查：能发现直径为13cm 或更小的病变，诊断正确率可达90%，是目前肝癌定位检查中首选的方法；2）CT 和MRI 检查 3. 肝穿刺活组织检查：多在B 超引导下行细针穿刺活检，具有确诊的意义,处理原则 1. 手术治疗：肝切除术是治疗肝癌最有效的方法 2. 手术不能切除的肝癌，可单独或联合应用肝动脉结扎、肝动脉插管化疗、冷冻、激光、射频等方法，有一定疗效 3.肝动脉化疗栓塞（TACE):是非手术治疗的首选方法,护理措施 1. 加强心理支持

22、 2. 减轻或有效缓解疼痛：有止痛泵则教会使用 3. 改善营养状况：1）术前：采用高蛋白、高热量、高维生素饮食。纠正低蛋白血症，提高手术耐受力；2）术后：禁食、胃肠减压，待肠蠕动恢复后逐步给予流质、半流质，直至正常饮食。术后肝功能受影响，易发生低血糖，禁食期间应从静脉输入葡萄糖液或营养支持。术后两周内适量补充血清蛋白和血浆，以提高机体抵抗力,4. 并发症的预防和护理： 1）出血：（1）术前：A. 改善凝血功能：术前3 天给维生素K1 肌肉注射，预防术中、术后出血；B. 癌肿破裂出血：是原发性肝癌常见的并发症。（2）术后：手术后出血是肝切除术常见的并发症。A. 严密观察病情变化；B. 体位与活动

23、：手术后若血压平稳，可给予半卧位，为防止术后肝断面出血，不鼓励早期活动。术后24 小时内卧床休息，避免剧烈咳嗽，以免引起术后出血；C. 引流液的观察：手术后当日可从肝旁引流管引流出血性液体100300ml，若血性液体增多，应警惕腹腔内出血,2）肝性脑病：病情观察；吸氧；避免肝性脑病诱因；禁用肥皂水灌肠，便秘者可口服乳果糖，促使肠道内氨的排出 3）膈下积液及脓肿：是肝切除术后的严重并发症。应注意：（1）保持引流通畅；（2）加强观察：膈下积液及脓肿多发生在术后1 周左右，若术后体温正常后再度升高，或术后体温持续不降，应疑有膈下积液或膈下脓肿；（3）脓肿引流护理：若已形成膈下脓肿，应穿刺抽脓 5肝动

24、脉插管化疗：1)妥善固定好导管2）放置到管阻塞，注药后用肝素稀释液（25U/ml)23ml冲洗导管3）拔管后加压压迫15分钟,1.原发性肝癌患者最常见和最主要的症状是 A.肝区疼痛 B.低热 C.腹胀、乏力 D.食欲不振 E.消瘦 2.最有助于诊断原发性肝癌的实验室检查指标是 A.ALK B.AFP C.rGP D.AAT E.CET,第五节 胰腺癌病人的护理 病因 胰腺癌好发于胰头部，早期即可发生淋巴转移。以导管细胞癌多见，病因尚不清。吸烟被认为是胰腺癌的主要危险因素，香烟烟雾中的亚硝胺有致癌作用,临床表现 本病无特异症状。最常见的有腹痛、黄疸和消瘦 1. 上腹痛和上腹饱胀不适：是最常见的首

25、发症状。早期由于胰胆管梗阻，管腔内压增高，呈上腹钝痛、胀痛，可放射至后腰部。少数病人呈剧痛。胰体部癌则以腹痛为主要症状，夜重昼轻。晚期癌浸润神经丛，使腹痛加重，日夜腹痛不止，常取膝肘位缓解疼痛 2. 黄疸：是胰头癌最主要的症状和体征。黄疸一般进行性加重，可伴瘙痒症。大便陶土色 3. 消化道症状：食欲减退、腹胀、消化不良、腹泻或便秘。可有恶心、呕吐。晚期癌瘤侵及十二指肠或胃，可出现上消化道梗阻或出血 4. 乏力和消瘦：初期即有乏力、消瘦、体重下降。是由于饮食减少、消化不良、睡眠不足和癌瘤增加消耗等因素所致,辅助检查 1. 实验室检查：可有血淀粉酶、空腹血糖增高；血清碱性磷酸酶（AKP）增高；血清

26、胆红素进行性增高，以直接胆红素升高为主，常提示胆道有部分梗阻，需进一步检查肿瘤存在的可能性。 2. 辅助检查：1）B 超；2）CT：是检查胰腺疾病可靠的方法；3）磁共振胆胰管成像（MRCP）：也是可靠的诊断手段；4）ERCP（内镜下逆行胰胆管造影术）,治疗原则 1. 手术治疗：手术切除是胰腺癌的有效治疗方法 2. 辅助治疗：化学治疗 免疫疗法 放疗 维生素 中药等,护理措施 （一）手术前护理 1. 改善营养状况：给予高蛋白、高糖饮食，大量补充维生素。口服胰酶制剂和胆盐。必要时采取鼻饲营养支持或肠外营养支持。临床发现病人体重每减少5kg 左右，手术并发症会成倍增加，手术死亡率升高 2. 积极采取

27、保肝措施：至少在手术前1 周执行保肝措施，手术前要使得凝血酶原时间正常,应用维生素K,3. 控制糖尿病：据统计，34% 的胰腺癌者手术前合并糖尿病。遵医嘱用胰岛素 4. 预防感染：手术前1 天使用抗生素。有PTCD 者，手术前23 日即可用药。必要时手术前3 天口服肠道抗生素，手术前1 天清洁灌肠 5. 皮肤护理：黄疸致皮肤瘙痒者，涂抹止痒药物，避免指甲抓伤皮肤。疼痛者给予有效的止痛护理,（二）手术后护理 1. 密切观察：术后监测体温、呼吸、脉搏、血压23 天；监测尿量、血常规、肝肾功能情况，注意意识和黄疸的变化。切除胰腺的70%，胰腺内分泌功能会明显下降，故对全胰切除或胰大部分切除者，需监测

28、血糖、尿糖和酮体变化。 2. 引流护理 3. 预防并发症,1.患者男，48 岁，因患胰腺癌入院拟行手术治疗。现空腹血糖7.8mmol/L，术前给予注射胰岛素，其作用是 A.促进蛋白质合成 B.利于吻合口愈合 C.抑制胰腺分泌 D.抑制胰酶活性 E.控制血糖 2.胰腺癌最常见的首发症状是 A.上腹痛及上腹部饱胀不适感 B.黄疸 C.食欲缺乏 D.消化不良 E.乏力、消瘦,第六节 大肠癌病人的护理 大肠癌包括结肠癌和直肠癌，是胃肠道常见的恶性肿瘤，发病率仅次于胃癌。好发于4060 岁。在我国以直肠癌最为多见,转移途径 1）直接浸润；2）淋巴转移：是大肠癌主要的转移途径；3）血行转移；4）种植转移,

29、临床表现 （一）结肠癌 1. 排便习惯和粪便性状改变：最早出现的症状，表现为排便次数增多、腹泻、便秘、粪便带脓血或黏液等。 2. 腹痛：是早期症状之一 3. 腹部肿块：腹部可扪及肿块，质地坚硬。 4. 肠梗阻：左侧结肠癌以急性完全性结肠梗阻为首发表现。 5. 全身症状：右侧结肠癌以全身中毒症状、贫血、腹部肿块为主要表现；左侧结肠癌则以慢性肠梗阻、便秘、腹泻、血便等症状为显著,（二）直肠癌 早期仅有少量便血或排便习惯改变，易被忽视。当病程发展并伴感染时，才出现显著症状 1. 直肠刺激症状：可出现直肠刺激症状等表现，如便意频繁及排便习惯改变，肛门坠胀、里急后重、排便不尽感，粪便表面带血及黏液，甚至

30、脓血便等。晚期有下腹痛。 2. 黏液血便,辅助检查 1. 直肠指检：是直肠癌的首选检查方法 2. 实验室检查：1）大便潜血试验：粪便隐血检查可作为大规模普查时或高危人群的初筛手段，阳性者再做进一步检查；2）血液检查：癌胚抗原测定（CEA)对大肠癌的诊断、监测复发有一定价值 3. 影像学检查：1）钡剂灌肠X 线检查：是结肠癌的重要检查方法； 2）B 超检查：大肠癌应常规进行B 超检查；3）CT 检查；4）内镜检查：是诊断大肠癌最有效、可靠的方法,治疗原则 1. 手术治疗：1）结肠癌根治性手术;2）直肠癌根治术：（1）局部切除；（2）腹会阴部联合直肠癌根治术（Miles 手术）：适用于腹膜返折以下

31、的直肠癌，不保留肛门；（3）经腹直肠癌切除术：是应用最多的直肠癌根治术，适用于距肛缘5cm 以上的直肠癌，保留正常肛门； 2. 化学治疗：可作为大肠癌根治性手术的辅助治疗，提高5 年生存率 3. 放射治疗：可作为直肠癌手术切除的辅助疗法,护理措施 （一）手术前护理 1. 心理护理 2. 加强营养支持 3. 肠道准备：1）传统肠道准备法：手术前3 日进少渣半流质饮食，手术前2 日起进流质饮食，以减少粪便的产生，有利于肠道清洁；手术前3 日口服肠道抗菌药物，如庆大霉素及甲硝唑等，抑制肠道细菌；,手术后护理 1. 饮食：禁饮食，持续胃肠减压，静脉补充水、电解质及营养。准确记录24 小时出入水量，防止

32、体液失衡。手术后23 日肠蠕动恢复、肛门或人工肛门排气后可拔除胃管，停止胃肠减压，进流质饮食。给流质后无不良反应，可改为半流质饮食，手术后2 周可进普食。以高蛋白、高热量、富含维生素及易消化的少渣食物为主 2.预防切口感染 3.吻合口漏 手术后710 日内严禁灌肠，以免影响吻合口的愈合,4. 结肠造口护理：造口护理是手术后护理的重点。1）造口局部护理：防止感染 2）保护腹壁切口：手术后23 日肠功能恢复后开放造瘘口，取左侧卧位。指导患者使用人工肛门袋，当造口袋的1/3 容量被排泄物充满时，须及时更换。注意饮食，避免腹泻、腹胀、便秘。定期扩肛，防止肛门缩窄,健康教育 手术后教育 1. 教会病人人

33、工肛门的护理：介绍结肠造口的护理方法和护理用品。指导病人用适量温水（约5001000ml）经导管灌入造口内，定时结肠造口灌洗以训练有规律的肠道蠕动，从而养成类似正常人的排便习惯。当粪便成形或养成排便规律后，可不戴造口袋，用清洁敷料覆盖结肠造口即可 2. 出院后造口护理：每12 周扩张造口1 次，持续23 个月。 3. 出院随访：定期随访，一般在手术后每36 个月复查1 次。继续化疗的病人要定期检查血常规，尤其是白细胞和血小板计数,1.患者女，59 岁。近1 个月来多次排黏液血便，疑为直肠癌，最简单有效的检查是 A. 直肠指检 B. 大便隐血试验 C. 纤维直肠镜 D. 血清癌胚抗原测定 E.

34、X 线钡剂灌肠 2.患者男性，52岁，近4个月来排便次数增加，每天34次，伴里急后重，大便表面带血及黏液。该患者有可能患 A.肠梗阻 B.肠扭转 C.结肠癌 D.直肠癌 E.肛门周围脓肿,第七节 肾癌病人的护理 病因 病因不清楚。目前认为与环境接触、职业暴露、染色体畸形、抑癌细胞基因缺失等有关。 研究显示，吸烟是唯一的危险因素。此外，接触石棉、皮革制品也与肾细胞癌发病有关。遗传在肾细胞癌发病中也有重要作用,临床表现 肾癌三联征：血尿、肿块、腰痛 1. 血尿：肾癌最早出现的症状，因表现为无痛间歇性肉眼血尿或只有镜下血尿，肾癌出血堵塞输尿管可产生肾绞痛 2. 肿块：肿瘤较大时可在腹部或腰部发现肿块

35、，质坚硬 3. 腰痛：多为钝痛或隐痛 4. 肾外表现：低热、高血压、红细胞沉降率较正常人快、贫血、精索静脉曲张且平卧位不消失 辅助检查 CT是目前诊断肾癌最可靠的影像方法,治疗原则 手术为主 护理措施 1. 术前护理。 2 . 术后护理：1）观察生命体征；2）做好伤口引流管的观察和护理； 3）肾部分切除应卧床12 周，以防出血；4）监测肾功能，准确记录24 小时尿量；5）注察有无憋气、呼吸困难等症状，以便早发现有无胸膜破裂的症状；6）待肠功能恢复后可进食，加强营养,第八节 膀胱癌病人的护理 病因 在染料、橡胶、塑料、油漆等工业或生活中长期接触苯胺类化学物质， 容易诱发膀胱癌。膀胱白斑、腺性膀胱

36、炎、尿结石、色氨酸和菸酸代谢异常也可能是膀胱癌的诱因。吸烟也是膀胱癌重要的致癌因素 扩散方式主要以直接向深部浸润为主,临床表现 膀胱癌病理以细胞分化和浸润程度最重要。组织类型中移行细胞癌最为多见 1. 血尿：为膀胱肿瘤最常见和最早出现的症状，多为全程无痛肉眼血尿，偶见终末或镜下血尿，血尿间歇出现，量不一。出血可自行停止，容易造成“治愈”或“好转”的错觉 2. 尿频、尿痛：属晚期症状 3. 排尿困难和尿潴留：发生于肿瘤较大或堵塞膀胱出口时,辅助检查 1. 影像学检查：1）B 超；2）X 线检查；3）CT、MRI 2. 实验室检查：尿脱落细胞检查可找到肿瘤细胞，可做筛选 3. 内镜检查：膀胱镜检查

37、是最重要的检查手段,治疗原则 以手术治疗为主的综合治疗，膀胱内药物灌注 护理措施 1. 术前护理 2. 术后护理： 1）观察生命体征：膀胱癌全切除术后，应严密观察生命体征，保证输血、输液通畅 2）膀胱肿瘤电切术后常规冲洗13 天，密切观察膀胱冲洗引流液的颜色，根据引流液颜色变化，及时调整冲洗速度，防止血块堵塞尿管，确保尿管通畅，防止气囊破裂 3）膀胱肿瘤电切术后6 小时即可进食，以营养丰富、粗纤维饮食为主，忌辛辣刺激食物，防止便秘,4）回肠膀胱术后，密切观察造瘘口的大小、形状、颜色。保持伤口、 造瘘口部位敷料清洁干燥 5）引流管护理：（1）各种引流管，应贴标签分别记录引流情况，保持引流通畅；（

38、2）拔管时间：回肠膀胱术后1012 天拔除输尿管引流管和回肠膀胱引流管，改为佩戴皮肤造口袋；可控膀胱术后810 天拔除肾盂输尿管引流管，1214 天拔除贮尿囊引流管，23 周拔除输出道引流管，训练自行排尿,健康教育 1. 禁止吸烟，对密切接触致癌物质者加强劳动保护，防止或减少膀胱肿瘤的发生 2. 用药指导：若病情允许，术后半个月行放疗和化疗。膀胱保留术后病人能憋尿者，即行膀胱灌注化疗治疗，是预防或推迟肿瘤复发的措施。每周灌注1 次，共6 次，以后每月1 次，持续两年。灌注时插导尿管，排空膀胱中的尿液，以蒸馏水或等渗盐水稀释的药液灌入膀胱后平、俯、左、右侧卧位，每15 分钟轮换体位1 次，共2

39、小时 3. 自我护理：尿流改道术后腹部佩戴集尿袋者，应指导病人正确使用集尿袋，学会自我护理。可控膀胱术后，开始每23 小时导尿1 次，逐渐延长间隔时间至每34 小时1 次，导尿时要注意保持清洁，定期用生理盐水或开水冲洗贮尿,第九节 宫颈癌病人的护理 宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤。以鳞状细胞癌最为多见，其次为腺癌和鳞腺癌。病变多发生在宫颈外口的原始鳞柱交接部与生理性鳞柱交接部间所形成的移行带区,病因 病因不明，早年性生活、早育、多产、宫颈慢性炎症以及有性乱史者发病率明显增高；研究表明，人乳头瘤病毒（HPV）感染是宫颈癌发生的主要危险因素。只有高危型HPV 感染，同时在吸烟、长时间口服避孕药、激素

40、、性传播性疾病等其他辅助因素的影响和协同下才有可能发生宫颈癌,临床表现 （一）症状 1. 接触性出血：早期表现为同房后出血或双合诊检查后出血，以后可出现月经间期出血或绝经后出血，晚期出血量可增多，甚至癌肿破坏大血管造成大出血 2. 排液 3. 疼痛：为晚期症状 4. 晚期可因静脉、淋巴回流受阻致输尿管积水、尿毒症。长期疾病消耗可出现恶病质,（二）体征 随宫颈癌的生长发展，宫颈局部可出现4 种体征： 1）外生型 2）内生型 3）溃疡型 4）颈管型,辅助检查 1. 宫颈脱落细胞学检查：是宫颈癌筛查的主要方法 2. 宫颈和宫颈管活体组织检查：是确定宫颈癌前病变和宫颈癌的最可靠方法 3. 宫颈碘试验：

41、在碘不染色区取材活检可提高诊断率。 4. 阴道镜检查、造影、膀胱镜、直肠镜检查有助于确定癌肿临床分期,治疗原则 治疗方法：1）手术治疗；2）放射治疗；3）手术及放射综合治疗；4）化学药物治疗,护理措施 （一）一般护理 1. 心理护理 2. 饮食指导：1）进食高蛋白、高热量、易消化、富含维生素的食物；2）术日禁食，术后第1 天进流食，根据排气情况进半流食、普食；3）在排气前不能饮牛奶、豆浆及含糖的饮料，以防胀气的发生,（二）疾病护理 1. 手术前护理： 1）皮肤准备：术前1 日备皮，剃除自剑突下至大腿上1/3 处及会阴部，两侧至腋中线范围内的所有汗毛和阴毛，并彻底清洁脐部； 2）配血：根治术常规配8001000ml 血； 3）阴道准备：术前1 日用肥皂水擦洗阴道2 次，用0.2的碘附溶液冲洗阴道，并在后穹隆处放入甲硝唑，放药后嘱平卧510 分钟再活动。术日当天清晨用0.2的碘伏溶液冲洗阴道，用碘酒酒精消毒宫颈；,4）肠道准备：术前3日改无渣饮食，按医嘱给肠道制菌药物。术前1 日口服恒康正清散清洁肠道，晚上视排便情况给予洗肠。术前1 日晚十点以后禁