第30章食管疾病.ppt

1、1,第30章 食 管 疾 病 Esophagus Diseases,赣医一附院 胸心外科,2,第一节 食管癌,3,食 管 癌 （esophageal carcinoma） 发生于食管黏膜上皮的恶性肿瘤 全世界每年约30万人死于食管癌 男多于女，年龄40岁 我国是食管癌的高发区之一，每年平均病死约15万人,4,流行病学Epidemiology,5,男性 31.66/10万 女性 15.93/10万 占各部位癌死亡第二位 仅次于胃癌,1. 食管癌发病率,6,2. 食管癌高发区,国外:亚、非、拉地区的黑人、印度人、日本人 以及巴西、智利等地的居民 国内:江苏、山西、河北、福建、陕西、安徽、 湖北、山

2、东、广东 河南林县居全国之最：发病率478.87/10万 十个癌九个埋，还有一个不是癌,7,国外:亚、非、拉地区的黑人、印度人、日本人 以及巴西、智利等地的居民,8,林县,国内:河南居全国之最 江苏、山西、河北、 福建、陕西、安徽、 湖北、山东、广东,9,2.食管癌的病因,1）化学病因：亚硝胺类如亚硝酸盐, 亚硝胺等 2) 生物性病因：黄曲霉菌毒素等 3）微量元素缺乏：钼、铁、锌等 4）维生素类缺乏：Vit A、B2、C等 5）不良饮食习惯：烟、酒、热食热饮等 6）遗传易感因素,10,1.临床上食管的分段,病 理 (pathology),11,颈段(5cm)：食管入口至胸骨切迹 胸段(18cm

3、)：分胸上、中、下三段 上胸段：胸骨切迹至气管分叉平面 中胸段：气管分叉平面至喷门口全长度的上一半。 以近肺下静脉平面为交界 下胸段：气管分叉平面至喷门口全长度的下一半。 腹段(2cm)：通常包括在下胸段。,12,25cm,颈 段,胸 段,上段,中段,下段,腹段,13,2. 好发部位及发病率,14,3. 病理类型,鳞癌（多见：95%） 腺癌（少见） (squamous carcinoma) (adenocarcinoma),未分化小细胞癌(偶见),15,髓质型,管壁明显增厚并向腔内外扩展，使癌瘤上下端边缘呈坡状隆起。多数累及食管周径的全部或绝大部分。切面为灰白色，为致密的实体肿块。食管钡餐：可

4、见肿瘤部位管腔狭窄，粘膜破坏，有不规则充盈缺损，近段食管扩张。,4. 病理形态,16,蕈伞型,卵园形扁平肿块，向腔内呈蘑菇样突起。边缘与其周围的黏膜境界清楚，瘤体表面多有浅表溃疡，其底部凹凸不平。 胃镜：可见突入腔内新生物。,17,溃疡型,瘤体的黏膜面呈深陷而边缘清楚的溃疡，溃疡大小外形不一，深入肌层，阻塞程度较轻。 癌肿向管壁外生长形成溃疡，梗阻症状轻。 X线：可见龛影。,18,缩窄型,瘤体形成明显的环形狭窄，累及食管全部周径，较早出现阻塞，症状重，预后差。食管钡餐：可见狭窄影。,19,病理分型及发病率,20,5. 扩散和转移,1）直接扩散：最先向黏膜下层扩散 2）淋巴转移(主要) 颈段：喉

5、后、颈深和锁骨上淋巴结 胸顶纵隔淋巴结 胸段：食管旁淋巴结 气管、支气管、肺门 贲门周围的膈下、胃 3）血行转移：发生晚,21,6.TNM分期,国内标准及国际标准(TNM分期). T ：原位癌 N0：无区域淋巴结转移 T1 ：肿瘤仅侵及粘膜下层或固有层 N1：有区域淋巴结转移 T2 ：肿瘤侵及肌层 M0：无远处转移 T3 ：肿瘤侵及食管外膜 M1：有远处转移 T4 ：肿瘤侵及邻近器官,22,N、M分级 标准 Nx: 区域内淋巴结不能测定 N0：无淋巴结转移 N1a：1-2个区域淋巴结转移 N1b：3-5个区域淋巴结转移 N2： 6-9个区域淋巴结转移 N3： 10个区域淋巴结转移 * AJCC

6、建议清扫淋巴结总数不少于12个,并应记录清扫的区域淋巴结总数 Mx:远处转移不能测定 M0：无远处转移 M1：有远处转移 锁骨上淋巴结和腹腔动脉干淋巴结不属于区域淋巴结,而为远处转移,23,贲门、食管淋巴结示意图,颈部、锁骨上 气管旁 隆突下 肺门 肺下韧带 主动脉旁 食管旁 贲门 胃左血管旁,24,中国食管癌临床病理分期（1976）,25,国际抗癌联盟(UICC)食管癌TNM分期标准（与我国标准对照比较）,26,27,T1N0M0,28,T2N0M0 或T3N0M0,29,T1N1M0或T2N1M0,30,T3N1M0或T4 any NM0,31,any T、any N、but M1,32,

7、临床表现,1. 梗噎感 2. 胸骨后烧灼感 3. 异物感（食物通过时） 症状时重时轻,早期表现（不明显）,33,进展期表现,1. 进行性吞咽困难（典型症状） 2. 常吐粘液样痰（下咽的唾液和食道分泌物） 3. 逐渐消瘦、脱水、无力,34,晚期表现,1. 侵犯外周 持续胸背部疼痛、气管瘘、呛咳 2. 神经受累 声音嘶哑、Horner综合征 3. 恶病质 消瘦、贫血、低蛋白 4. 远处转移 黄疸、腹水、昏迷 查体时注意：锁骨上淋巴结、肝脏肿块、胸腹水,35,喉返神经,36,1.病史 2.食道钡餐X线检查 3.内窥镜检查 4.食管拉网检查 5.CT检查 6.超声内镜检查,诊 断,37,早期X线表现,

8、1.黏膜皱襞紊乱、粗糙、中断 2.局限性管壁僵硬、蠕动中断,38,3.充盈缺损(filling defect) 4.小的龛影(niche),39,中、晚期X线表现,明显的不规则狭窄和充盈缺损，管壁僵硬。,40,内窥镜检查,目的： 了解有无黏膜红肿、糜烂、隆起、凹陷、斑块及新生物 特点： a.直观 b.可以活检 c.早期癌阳性率高,41,食管镜下染色检查,肿瘤组织 正常组织,2甲苯胺蓝（肿瘤组织染色）,42,食管镜下染色检查,癌变组织 正常组织 （无糖原）,3Lugol碘溶液 （糖原与碘反应）,43,食管拉网,特点： a.简便（可用于普查） b.早期癌阳性率90% c.分段拉网,44,早期(无吞

9、咽困难者),1. 食管炎 esophagitis 2. 食管憩室 esophageal diverticula 3. 食管静脉曲张 esophageal varicosity,鉴别诊断 (differential diagnosis),45,进展期(有吞咽困难者),贲门失弛缓症,食管良性狭窄,食管良性肿瘤,46,对高发区人群中采取宣教和应用食管细胞学诊断方法开展普查，以求早期发现、早期治疗，提高治愈率。,预 防,47,措施： 1.病因学预防 改良引水、改变不良习惯。 2.发病学预防 积极治疗食管上皮增生、 处理癌前病变，如食管炎、息肉、憩室。 3.在高发区人群作普查、筛选。,48,治 疗,手术

10、治疗 (operative therapy) 放射治疗 (radiotherapy) 化学治疗 (chemotherapy) 综合治疗 (others),49,（一）手术治疗,治疗食管癌首选方法,50,适应证 全身情况好 无远处转移 颈段癌长度3cm，胸上段4cm, 下段5cm 瘤体较大的鳞癌，若病人情况良好， 可先放疗，后手术。,51,2. 手术禁忌证 (1)肿瘤明显外侵，有侵入邻近脏器征象和远处转移； (2)有严重心肺功能不全，不能承受手术者； (3) 恶病质。,52,3.手术径路 常用左胸后外侧切口（适用于中、下段食管癌）,53,上段食管癌切除采取颈胸腹三切口中段食管癌切除可采取右进胸胸

11、腹两切口或左进胸一切口完成下段食管癌或贲门癌采取左进胸或胸腹联合切口,颈胸腹三切口,胸腹联合切口,54,4.切除原则 (1)切除食管大部分 (2)长度应距癌瘤上、下57cm以上 (3)范围包括肿瘤周围纤维组织和淋巴结,55,5.吻合部位,颈 部,中段或上段,主动脉弓上,下 段,56,胃代食管,结肠代食管,57,6.术后并发症 (1)吻合口瘘 (2)吻合口狭窄,58,经食管裂孔钝性剥除食管癌 适用于心、肺功能差、患早期癌而不宜开胸 并发喉返神经麻痹和食管床大出血 可用电视胸腔镜替代,59,对于晚期患者，可作姑息减状手术：食管腔内置管术、食管胃转流吻合术、食管结肠转流吻合术或胃造瘘术。,60,(二

12、）放射治疗,1.放射和手术综合治疗 （1）术前辅助：提高手术切除率 术前23周放疗 （2）术后辅助：术中切除不彻底者 术后36周开始,61,2.单纯放射疗法 （1）多用于颈段、胸上段食管癌 （2）也可用于有手术禁忌证，但全身情况可以耐受放疗者,62,(三）化学治疗,新辅助化疗,63,第二节 食管良性肿瘤 较为少见 分类： 腔内包括息肉polypus及乳头状瘤papillomatosis 黏膜下型包括血管瘤hemangioma及颗粒细胞瘤granular cell tumor 壁内型发生于食管肌层，最常见为食管平滑肌瘤leiomyoma （占食管良性肿瘤的3/4）,64,症状与体症,主要取决于肿

13、瘤的解剖位置和体积大小 较大者可堵塞食管，引起狭窄 常见症状为吸入性肺炎、胸骨后压迫感 血管瘤可引起出血,65,食管平滑肌瘤（最常见） 黏膜完整，肿瘤大小不一，呈椭圆形、生姜或螺旋形 食管X线吞钡检查可出现“半月状”压迹 食管内镜可见黏膜光滑正常,66,治疗,主要取决于肿瘤的解剖位置和体积大小 较大者可堵塞食管，引起狭窄 常见症状为吸入性肺炎、胸骨后压迫感 血管瘤可引起出血,67,治疗,均行外科手术治疗 腔内型小而长蒂的肿瘤可经内镜摘除 壁内型和黏膜下型肿瘤，需开胸手术,68,第三节、腐蚀性食管灼伤 病史：有化学烧灼史 强碱产生较严重的溶解性坏死 强酸产生蛋白凝固性坏死 X线检查：呈不规则细线

14、样狭窄,69,灼伤程度,一级：病变仅限于食管壁浅层，粘膜充血水肿，上皮脱落，愈后不产生瘢痕。 二级：病变较深，发生粘膜溃疡，愈后产生瘢痕狭窄。 三级：全层受累，延及食管周围组织，造成严重狭窄，甚至穿孔。,70,治 疗,早期处理： 立即口服植物油和蛋白水保护食管及胃粘膜，早期使用肾上腺皮质激素及抗生素减轻症状，预防感染，减轻纤维组织增生和瘢痕形成。 能进食者应-早进食 不能进食者-补液、留置胃管 扩张治疗 手术治疗,71,第四节 贲门失弛缓症Achalasia of Cardia,72,吞咽时食管体部无蠕动 贲门括约肌松弛不良 多见于2050岁，女性稍多,73,病因和病理 食管肌层内神经节变性、

15、减少或缺如正常推动力丧失食物滞留食管扩张、肥厚食管黏膜充血、发炎及溃烂,74,临床表现（clinical features) 咽下困难，时重时轻 (dysphagia) 疼痛 (chest pain) 食物反流 (regurgitation) 体重减轻 (weight loss) 出血、贫血 (bleeding/anaemia）,75,诊 断 (diagnosis) 食管体部蠕动消失，食管下端及贲门部呈鸟嘴状，上端食管明显扩张。作食管纤维镜检查可确诊，并排除癌肿。,Blackwell Science Ltd 2001,76,治 疗 1.非手术治疗 病程短且病情轻，可用解痉镇痛药 轻症早期病人可

16、试行食管扩张,77,2.手术疗法 Heller手术 抗反流手术 (antireflux operation),78,79,第五节 食管憩室Esophageal Diverticula,80,牵引型 (traction diverticula) 多发生于气管分叉附近，淋巴结发生炎症，与附近食管壁发生粘连及瘢痕收缩所致（也称真性憩室）。,食管,憩室,GI Motility online (2006),81,内压性 因食管内外有压力差，食管黏膜经肌层的薄弱点疝出而成，多发生于咽部和隔上510cm处（也称假性憩室，false diverticula ）。,82,一、咽食管憩室,病因和病理 咽下缩肌与环

17、咽肌之间一个缺损在稍偏左侧更明显。 多由于环咽肌和食管肌肉运动失调、失弛缓或其他运动异常。上述解剖基础上造成黏膜膨出 而形成。,Zenkers diverticula,83,临床表现： 早期仅有一小部分黏膜突出的憩室，食物不易残留，可以没有症状或症状轻微。 如果憩室逐渐增大，积存的食物和分泌物开始增多，出现吞咽困难，并呈进行性加重，部分患者还有口臭、恶心、食欲不振等症状。 如有误吸还会有肺炎、肺不张或肺脓肿等合并症。,84,诊断 主要靠食管吞钡X线检查确诊。,85,治疗 有症状可以考虑手术治疗，切除憩室，分层缝合；若不适宜手术，可每次进食时推压憩室，减少食物淤积。,86,二、食管中段憩室,病因和病理 由于支气管旁淋巴结炎症或结核引起瘢痕牵引所致，它具有食管的全层组织，包括黏膜、黏膜下层和肌肉层。,87,临床表现： 常无症状 若发生炎症水肿，可有咽下梗噎感或胸骨后、背部疼痛感。,88,诊断 主要靠食管吞钡X线检查确诊。,89,治疗 无症状则不需要治疗。 若症状逐渐加重或出现并发症如