门静脉高压症介入治疗

1、.窗体顶端门静脉高压症-静脉曲张出血的介入治疗-tips及相关技术参考指南 肝硬变所致的门静脉高压症合并食管-胃底静脉曲张是常见病和多发病，是危害群体健康、致死率较高、消耗社会资源的主要疾病之一。目前，治疗食管-胃底静脉曲张的主要手段有内科治疗、介入治疗和外科治疗1,2。 介入治疗门静脉高压症及其并发症-食管-胃静脉曲张的方法有经颈静脉途径肝内门-体静脉支架分流术（transjugular intrahepatic portosystemic stent shunt，tipss）、经tipss途径做胃冠状静脉-胃短静脉栓塞术、经皮经肝穿刺门静脉途径做胃冠状静脉-胃短静脉栓塞术、经胃-肾自发分流

2、道逆行闭塞胃底静脉曲张（balloon-occluded retrograde transvenous obliteration, borto）、脾动脉栓塞术、肝静脉-下腔静脉阻塞开通术等3-6，从治疗原理方面可分：介入性分流术（如tipss）、介入性断流术（如栓塞胃冠状静脉曲张）、分流+断流术、减少门静脉血流量（如腹腔-肠系膜动脉灌注加压素、脾动脉栓塞等）、开通肝静脉-门静脉阻塞等。以下介绍几种常用介入技术的适应证、禁忌证及临床应用评价。 一、经颈静脉途径肝内门-肝静脉支架分流术transjugular intrahepatic portosystemic stent shunt,tipss

3、 经颈静脉途径肝内门体分流术(transjugular intrahepatic portosystemic stent shunt, tipss)是在经颈静脉途径肝活检、胆管造影及门脉造影基础上发展起来的介入治疗技术。美籍捷克斯洛伐克学者josef rosch最早提出这一技术的构思并于1969年报告了tipss的初步实验结果，但这一报告在当时未引起重视。1979年gutierrez,burgerner进行了犬门脉高压模型的tipss, 作者再次证明了穿刺技术的可行性，但未能解决如何维持肝静脉-门静脉之间分流道通畅这一棘手问题。1982年加拿大学者colapinto 等首次报告将tipss技术

4、用于人类，作者用单纯球囊导管扩张法在肝静脉与门静脉之间建立分流，即刻降压效果满意，但分流道多数在短期内（24h-1周）发生闭塞。真正使tips由梦想变为现实的是血管内支架的发展，继palmaz(1985)、rosch(1987) 等证实内支架可以维持实验动物分流道开放之后, 1990年德国学者richter等报告了tipss 的临床应用9病例, 在此之后, 美国、日本等陆续报道了临床应用成功的经验3-5,7-9。 经过近20余年的相关基础研究、临床应用和技术改良，人们对tips的技术原理、缺陷和临床应用价值已有比较一致的认识。与外科门-体分流术相比，tips具有创伤性小、技术成功率高、降低门静

5、脉压力可靠、可控制分流道的直径、能同时做断流术（栓塞静脉曲张）、并发症发生率低等优点。 一、适应证和禁忌证13-15(一)适应证1食管、胃底静脉曲张破裂大出血，经保守治疗（药物治疗、内镜下治疗等）效果不佳者，应考虑做急诊tipss。2经内镜治疗后仍然反复出血者。3对来自边远地区，或交通不便、急救措施有限的患者，下列情况应考虑做预防性tipss：无内镜治疗条件的重度静脉曲张，无论既往有无静脉曲张破裂出血史者；破裂出血风险较高的中-重度胃底静脉曲张。4外科手术后再发静脉曲张破裂出血。5终末期肝病，在等待肝移植术期间需要处理静脉曲张破裂出血者。精品.(二)有争议的适应证1肝功能child-pughc

6、级，尤其是血清胆红素、肌酐和反应凝血机能的国际标准化比值（inr）高于正常值上限者，除非急诊止血需要，不宜选择tipss。2顽固性腹水。一般应首选保守治疗方法，如限制钠摄入、利尿、放腹水和补充白蛋白等。北美地区有些学者认为，肝硬变所致的顽固性腹水是tipss的适应证之一，一组多中心资料表明，顽固性腹水患者经tipss治疗后1、2年的生存率分别为77%、59%，接受传统治疗（抽腹水+补充白蛋白）的1、2年的生存率分别为52%、29%。而日本学者的近年资料表明，tips虽然可以缓解门静脉高压所致的腹水，与传统治疗方法相比，对患者的生存期无显著差别。国内对此方面的报道较少。由于北美和东南亚地区的肝硬

7、变病因存在差别，肝组织破坏程度和代偿有所不同，故不宜将顽固性腹水作为tips的最佳适应证15,16。3budd-chiari syndrome（bcs）。对肝静脉主干闭塞、肝内无较大的肝静脉分支、侧枝建立不良，或肝小静脉闭塞，患者以门静脉高压症静脉曲张破裂出血为突出表现时，可以考虑做tipss，也可以选择肝移植。虽然tips可以降低门静脉压力，改善肝脏淤血，但对改善肝组织的血流灌注无积极意义，有些患者可于术后发生肝功能衰竭4,17,18。4门静脉高压性胃病，经保守治疗无效者3。5有个别报道，tips对肝性胸水、肝-肾综合征有一定疗效15。(三)不推荐作为适应证的情况1中度食管静脉曲张，无静脉曲

8、张破裂出血史，内镜检查无发生破裂倾向者，绝大多数学者认为对这类患者做预防性tipss应持审慎态度。2脾脏肿大、脾功能亢进者。(四)禁忌证：对于救治急诊静脉曲张破裂大出血而言，tipss无绝对禁忌证, 但在下列情况下应持谨慎态度：1重要脏器（心、肺、肝、肾等）功能有严重障碍者。2难以纠正的凝血功能异常。3未能控制的感染性疾病，尤其存在胆系感染者。4肺动脉高压，存在右心衰竭者。5顽固性肝性脑病。6不能除外的肝脏寄生虫囊肿者。(五)相对禁忌证1多囊肝或多发性肝囊肿（容易导致囊腔内出血）。2肝癌合并重度静脉曲张。若肝脏肿瘤控制良好、肿瘤的位置不影响建立分流道，则宜按常规tips处理。对肝肿瘤广泛、疗效

9、不佳、合并静脉曲张破裂出血者，经内镜途径治疗无效时可考虑做tipss，但应以栓塞静脉曲张为主、酌情做小口径（直径8mm）分流。对门静脉癌栓合并难以控制的静脉曲张出血患者，可以用tipss或经皮肝穿刺途径置入被覆膜支架挤开栓子、开通门静脉阻塞，同时栓塞静脉曲张。3门静脉海绵样变性。门静脉完全阻塞、肝内门静脉分支纤细或不显影者、预计穿中门静脉分支难度很高者，不宜选择tips。若肝内门静脉分支显影良好、肝门区有门静脉侧枝建立，可慎重选择tips，此情况下，当导丝进入肝内门静脉分支后有可能通过门静脉主干阻塞区、进入肠系膜静脉/脾静脉主干，置入支架时应覆盖门静脉主干阻塞段19。另外，当门静脉完全阻塞、脾

10、静脉通畅时，可用经脾穿刺脾静脉途径栓塞食管-胃底静脉曲张，然后做选择性脾动脉栓塞、预防脾脏出血。 (六)疗效评价tips是一项治疗门静脉高压症合并静脉曲张破裂出血的重要介入技术，具有创伤性小、可同时断流及分流、适应证较外科手术治疗广、技术成功率高、疗效可靠等优点。另外，应用介入微创技术（如用球囊扩张式支架、置入缩窄式支架等）可调节分流道的大小、适应不同个体需要，从而避免分流过度、降低肝性脑病的发生率。精品.tips的技术成功率可达95%99%，并发症发生率3%8%，与操作直接相关的死亡率0.5%1%。临床疗效方面，tipss对急诊静脉曲张破裂出血的即刻止血成功率达90%99%；预防复发出血的有

11、效率：6个月85%90%，1年70%85%，2年45%70%。美国一组多中心双盲对照研究结果表明，tipss术后12年（平均18个月）复发出血率低于经内镜途径（套扎、注射硬化剂等）治疗，但尚需要更多资料支持此观点。tipss对门静脉高压症所致的顽固性腹水有一定疗效。tips的中远期（1年）疗效。术后再出血1年发生率为20%26%，2年累计复发出血率达32%。影响疗效的主要因素是术后分流道狭窄或闭塞，主要发生在术后612个月，临床随访（以血管造影、复发出血为依据）发生率为20%70%、病理标本或尸检的发生率为40%48%；近年有些作者报到术后1年以上分流道狭窄的发生率10%；应用覆膜支架支撑分流

12、道可降低狭窄的发生率。 附：关于直接经皮经肝穿刺行门-腔静脉分流术（dips）dips（direct intra-hepatic portocaval shunt）4，5，10，24，25，26近年在tips理念基础上发展起来的另外一项介入技术-直接经皮经肝穿刺行门-腔静脉分流术（dips）被受到注意，方式主要有三：（1）在下腔静脉尾叶包绕段与门静脉主干之间直接建立分流，与传统外科的h型门-腔分流完全相同。基本技术：在ct或超声波引导下用21-23g微创性穿针经皮肝穿刺门静脉主干、酌情调整方向继续向后穿刺被尾叶包绕的下腔静脉的前壁，引入导丝至下腔静脉（腹壁肝脏左叶门静脉主干尾叶下腔静脉内）；从

13、股静脉侧穿刺、将下腔静脉内的导丝拉至股静脉侧，然后用球囊扩张门静脉主干-下腔静脉之间的隧道、导入支架(可用覆膜支架)。（2）在门静脉左主干-矢状部与下腔静脉之间建立分流，又称改良h型分流。基本技术：在ct或超声波引导下用微创性穿针经皮肝穿刺门静脉矢状部、酌情调整方向继续向后穿刺下腔静脉的前壁，后续操作技术同上。（3）在第二肝门水平，建立下腔静脉与门静脉分支的分流，属于tips的改良技术。方法：当tips术中不能找见肝静脉开口（budd-chiari syndrome）或者肝静脉与门静脉主要分支间距离过近、不适宜从肝静脉穿刺门静脉时，可直接从第二肝门水平穿刺下腔静脉前壁至肝实质、进而穿刺门静脉分

14、支。dips的优点：（1）分流道不含肝静脉，可降低狭窄的发生率；（2）第一、第二项技术（h型和改良h型）的分流道短、尤其是肝实质段分流道短，分流道较直，因此发生狭窄的比例较低；（3）可能克服经典tips穿刺门静脉的分支的困难。 dips的缺陷和技术难点：（1）存在传统外科h型分流的缺点，既属于非选择性分流，术后肝性脑病（he）的发生率较高；可因门静脉失灌注造成肝萎缩；（2）要求置入支架定位精确，不宜在门静脉主干和下腔静脉内伸入过长（5mm）；（3）可能影响肝移植；（4）发生腹腔内出血的比例高于常规tips；（5）同时栓塞胃冠状静脉/胃短静脉的技术难度高于tips。综合上述，dips只是一项辅助

15、治疗技术、不宜作为治疗门静脉高压症合并静脉曲张的主流手段，适宜于常规tips失败、有外科门-腔分流指针者。 二、经皮经肝穿刺门静脉途径栓塞静脉曲张术（ptve）percutaneous transhepatic variceal embolization经皮经肝穿刺门静脉行胃-食管静脉曲张栓塞术（percutaneous transhepatic variceal embolization, ptve）在临床应用历史较长，是一操作简单、花费较低、即刻止血效果可靠的技术，首先由瑞典学者lunderquist和vang于1974年报道，曾是上世纪八十年代介入治疗胃-食管静脉曲张破裂出血的主要方法。

16、随着内窥镜治疗技术和tipss的发展，ptve的应用有逐渐减少趋势，但仍然是行之有效的实用技术。近年微型穿刺针（21-23g）在临床的普及应用，提高了ptve的安全性。精品.一、适应证1.经内镜途径治疗和药物治疗不能控制的活动性静脉曲张破裂出血；2.经内镜和其他保守措施治疗后，仍然有反复静脉曲张破裂出血；3.有tipss治疗的适应证，但患者拒绝tipss或实施tipss有较高风险、技术难度大者；4.一般，ptve不作为预防出血的手段，但对于交通不便、救治条件有限、内镜检查提示存在破裂高风险的胃底静脉曲张者，可以考虑做ptve。二、禁忌证1.存在血管造影的禁忌证，如凝血机能障碍、有出血倾向经给予

17、积极治疗（包括给予止血剂、凝血因子、输血等）后仍然不能纠正者，严重心、肝、肾功能不全等； 2.门静脉阻塞或海绵样变性；3.间位结肠，穿刺针不能避开肠管者；4.严重恶病质，预期生存指数2周；5.不能配合检查，特别是神智不清醒、未能精神病症状；6.对碘剂过敏者不可用含碘造影剂，但可用不含碘剂的gd-dtpa（含钆造影剂），后者显影虽不如碘剂清楚，但可以满足治疗；另外，阴性造影剂co2也可用于引导介入治疗；7.相对禁忌有大量腹水、穿刺道难以避开肿瘤、严重肝萎缩等，这些情况下确属必要做ptve时，应酌情放腹水、给予止血剂、后备应急措施（如输血、选择性肝动脉栓塞等）。三、疗效评价ptve的优点有技术难度

18、不高、操作时间较短、费用较低、对肝功能影响很小、急诊止血成功率较高（75%-95%），对于无内窥镜治疗条件或内窥镜治疗效果不佳、又不具备分流（包括tips）和断流指征的急诊出血患者，其不失为一急救手段。ptve是否可作为预防食管-胃静脉曲张破裂出血的措施，目前尚无循证医学证据，对于破裂风险很高的重度胃底静脉曲张，急救条件有限，不考虑其它治疗措施（分流、断流、tipss、borto等）者，可考虑做ptve。ptve的缺点是不能降低门静脉压力，多数患者于栓塞静脉曲张后门静脉压力有不同程度升高（5-10cmh2o），后者可导致术后腹水，侧支再建立、形成新的静脉曲张。另外，ptve后复发出血率较高，文

19、献报道，术后6个月、1、2、3年再出血率为55%、66%、80%、90%。将ptve与部分性脾动脉栓塞术联合应用可降低门静脉压力、降低术后复发出血的发生率，同时改善患者脾功能亢进症状；ptve与经内镜途径治疗静脉曲张相结合亦可提高止血效果。 三、经球囊导管阻塞下做逆行闭塞静脉曲张术（borto）balloon-occluded retrograde transvenous obliteration 经球囊导管阻塞下做逆行闭塞静脉曲张术（balloon-occluded retrograde transvenous obliteration，borto）是采用经静脉途径（股静脉或颈静脉）入下腔静

20、脉，通过胃-肾上腺静脉分流道、脾-肾分流道、左侧膈下静脉等侧支逆行进入门静脉属支，进行闭塞静脉曲张。以下介绍经胃-肾分流道逆行闭塞静脉曲张的基本技术及临床应用。一、适应证精品.1.存在胃-肾分流或脾-肾分流，同时有胃底中-重度静脉曲张，无论有无静脉曲张破裂出血史者，均可考虑做borto术。 2.存在胃-肾分流或脾-肾分流，虽然无胃底-食管静脉曲张、但有肝性脑病(he)者，采用栓塞自发分流道后可使he缓解或消除。 二、禁忌证1.用球囊不能完全阻断分流道者。2.在阻断自发分流道下，逆行注入对比剂时向门静脉返流明显、不能避免误栓门静脉者。3.在阻断自发分流道下，逆行注入对比剂后不能确认胃底-食管静脉

21、曲张者。4.其他：如肾功能不全（borto术后溶血、血红蛋白尿可能造成肾功能衰竭）、左侧肾静脉血栓、存在血管造影的禁忌证。三、疗效评价 borto是一比较简单的介入技术，优点有对肝功能影响小、术后无he并发症、损伤较小等，技术成功率60%-90%，临床有效率50%-80%，以日本学者报道较多，我国尚无大宗病例报道，尚未见有欧美国家和地区报道borto的资料。borto作为急诊止血手段有一定限度，如将borto与脾动脉栓塞、经内镜途径处理食管静脉曲张、经皮经肝穿刺门静脉途径栓塞胃底静脉曲张等联合进行，可提高疗效。在tipss术中如发现巨大胃-肾分流或脾-肾自发分流时，用borto技术阻断自发分流

22、道下栓塞胃冠状静脉、胃短静脉等，可避免栓塞剂进入下腔静脉。四、脾动脉栓塞术在治疗门静脉高压症并发症的应用transcatheter splenic arterial embolization for management of portal hypertension variceal bleeding 脾动脉栓塞术由maddison等于1973年首次报道用于肝硬化合并脾功能亢进，接受治疗的患者术后脾脏缩小、外周血象迅速改善，但限于当时技术的局限性和术后处理经验不足，做全脾脏栓塞术后发生脾脓肿、急性胰腺炎、全身感染等严重并发症的发生率较高（5%-8%）。1979年spigos等报道用选择性、部分脾动脉栓塞术治疗脾功能亢进，使术后严重并发症的发生率降低，术后保留了部分脾脏功能。1985年，jonasson等报道了大组栓塞脾动脉的病例，用明胶海绵颗粒栓塞脾脏后随访1-8年，证实了部分性脾栓塞术安全性和有效性。目前，选择性脾动脉栓塞术已成为一种安全、有效的介入诊疗技术，在临床用于无急诊手术指征的脾脏损伤、门静脉高压症、脾动脉瘤、脾脏肿瘤、外科术前栓塞、某些血液性疾病等多种疾病的治疗。本节着重介绍脾动脉栓塞术在治疗门静脉高压症方面的应用。一、脾动脉栓塞术的适应证与禁忌证(一)适应证：1.门静脉高压，有上消化道静脉曲张破裂出血史者，当其他治疗方法（如经内窥镜做套扎或