新(八)预激综合征

1、预 激 综 合 征,河南科技大学第二附属医院 心电图室,预激综合征,定义 病因 分类 临床表现 心电图表现 鉴别诊断,定义：,是一种房室传导的异常现象，冲动经附加通道(旁道)下传，提早兴奋心室的一部分或全部，引起部分心室肌提前激动，称为“预激”，合并室上性心动过速发作称“预激综合征”。 预激是一种较少见的心律失常，人群检出率约0.3%，诊断主要靠心电图检查。,病因,正常房室传导系统以外的先天性房室附加通道（旁路）的存在； 大多数无器质性心脏病，健康人（约80%，为先天性胎儿期发育异常形成）； 某些先天性心脏病和后天性心脏病，如三尖瓣下移、肥厚梗阻型心肌病、心肌梗死、心脏肿瘤、心肌炎等。,主要旁

2、道,房室旁道（Kent束）:位于左、右两侧房室沟或间隔旁，连接心房肌和心室肌，WPW综合征； 房结旁道（James通路）：心房与房室结下部或房室束的通道，可能为后结间束部分纤维所形成，LGL综合征（短PR综合征）； 结室、束室连接（Mahaim纤维），为连接房室结远端或房室束或束支近端与室间隔的通路；变异型预激综合征。 三者中以房室旁道最常见；同一患者也可存在多种旁路。,1.窦房结.窦房联接处 .房内束a.前结间束 b.中结间束c.后结间束 d.上房间束 .房室结a.房-结区 b.结区c.结-束区 .房室束a.房室束穿隔部 b.房室束非贯穿部或隔后部 c.房室束分叉部 .房室附加束 a.Jam

3、es旁路（束）（房-束附加束） b.Mahaim氏纤维（束-室附加束） c.右Kent氏束（右房肌-室肌附加束） d.左Kent氏束（左房肌-室肌附加束） e.左前Kent氏束（左前房肌-室肌附加束）,心脏自律传导系统示意图,窦房结激动或心房激动可经传导很快的旁路下传预先激动部分心室肌，同时经正常房室结途径下传激动其他部分心室肌。,65-58,预激综合征可表现为持续性、暂时性、间歇性或与正常激动交替出现. 典型预激 WPW综合征（Kent）纤维（常见） 变异性预激（James）纤维 （LGL综合征、短P-R间期） 变异性预激（Mahaim）纤维 （最少见）,预激综合征分类,临床表现,单纯预激无

4、症状 常合并心律失常（50-80%）（典型预激常见） 阵发性室上性心动过速 并发房扑或房颤 并发心室纤颤甚至突然死亡。,典型预激（WPW）心电图特点 （1）P波形态、电轴正常，P-R0.12秒， QRS波时间0.12秒， R波起始部粗钝，有预激波（波）。 （2）伴有继发性ST-T改变。,65-60,典型预激(Kent束)临床分型（依预激波波的方向） A型：预激波和QRS主波在V1-V6导联均向上，其旁道位于左后间隔房室瓣环周围。 B型：预激波和QRS主波在V1导联向下，V5/V6向上，其旁道位于右侧房室瓣环的周围 C型：极少见，与B型预激心电图波形相反，预激波和QRS主波在V1导联向上，V5/

5、V6向下，其旁道位于左室前侧壁。,65-61,c.右Kent氏束（右房肌-室肌附加束）B型 d.左Kent氏束（左房肌-室肌附加束）C型 e.左前Kent氏束（左前房肌-室肌附加束）A型,预激综合征(A型),P,T,向量图特点： 1、起始向量光点密集； 2、起始向量位于左前。,心电图特点： 1、P-R间期短 ，QRS波群增宽，QRS起始部有粗钝的预激波； 2、V5、V6导联呈R型由预激波所致； 3、 V1 R/S1,本例心电图，P、直立，PaVR倒置，为窦性心律，P-R间期0.10秒，QRS波群时限为0.12秒，起始部可见明显“”波， V1V6导联主波均向上为A型预激综合征。、aVF导联呈“Q

6、S”型。提示: 窦性心律 A型预激综合征,65-62,预激综合征(B型),QRS,T,向量图特点： 1、起始向量光点密集 2、起始向量位于左后,P,心电图特点： 1、P-R间期短，QRS波群增宽，QRS起始部有粗钝的预激波 2、V5、V6导联呈R型由预激波所致 3、V1导联呈QS型,本例心电图：基本节律为窦性心律，P-R间期0.10秒，QRS时限0.12秒，、aVL及胸前导联起始部均可见“” 波，V1主波向下，V5主波向上，符合B型WPW的心电图改变。、aVF呈QR或QS型，“”波向下，提示副束位于右侧房室之间，心室除极从右向左进行，追踪观察本患者无ST-T动态变化，说明此Q波为WPW所引起。

7、提示：窦性心律 B型WPW,本例心电图：基本节律为窦性心律，P-R间期82ms，QRS时限127ms，、aVL及胸前导联起始部均可见“”波，V1主波向下，V5主波向上，符合B型WPW的心电图改变。提示：窦性心律 B型WPW,B型预激综合征,T,预激综合征（C型）,P,心电图特点： 1、P-R间期短，QRS波群 增宽，QRS起始部有粗钝的预激波。 2、V5、V6导联呈QR型，由预激波所致。 3、V1 R/S1。,向量图特点： 1、起始向量光点密集。 2、起始向量位于右前。,1、P-R间期短，QRS波群 增宽，QRS起始部有粗钝的波。 2、V6导联呈QS型，由预激波所致。 3、V1 R/S1,短P

8、-R间期（LGL综合征）,本综合征的核心是房室加速传导 心电图特点： P-R间期0.11s QRS波群时限正常 无预激波（波） 无继发性ST-T 改变,James束,解剖生理学基础： 存在绕过房室结的旁道，即后结间束的延续部分没有进入房室结，而是绕过房室结，进入房室结的下端 房室结发育过小 房室结内存在一条传导异常快的通道,本例心电图，PR 92ms ，QRS 74 ms ，无预激波，无ST-T改变，诊断：短PR间期（LGL预激）,本例心电图，P-R间期0.10秒，QRS呈R型，时限0.08秒，为LGL型预激综合征。R3、R9、R16提前出现，其前有相关P波，P-R间期0.12秒，代偿间期不完

9、全，为房性早搏。R3、R16的QRS形态与主导心律的QRS波不同，为伴有室内差异传导。P7提前出现，但未下传心室，代偿间期不完全，为房早未下传。 提示：LGL型预激综合征伴房性早搏（房早伴差传、房早未下传）,变异型预激（Mahaim纤维）,心电图特点 P-R间期正常 QRS起始有预激波（波） QRS时限0.12s 继发性ST-T改变,Mahaim纤维（希-室旁道）,Mahaim纤维是一种特殊的房室旁路，具有类房室结样特征，传导缓慢，呈递减性传导。近年发现Mahaim纤维实际上是连接右心房与右束支远端或右心房与三尖瓣环下右心室的旁路。此类旁路有前传功能和逆传功能。,心电图上表现为P-R间期正常或

10、长于正常值，QRS波起始部可见预激波。Mahaim旁路可以引发宽QRS波心动过速并呈左束支阻滞图形。,房室折返性心动过速,预激综合征患者房室间存在两条传导通路，容易发生折返和逆向房室折返性心动过速。,折返 途径,正常通道下传,经旁道逆传,经旁道下传,正常通道逆传,2020/10/27,33,2020/10/27,34,预激综合征合并房颤：,预激综合征患者亦可发生房颤或房扑，若冲动沿旁路下传，会产生极快的心室率，甚至演变为心室颤动,2020/10/27,35,鉴别诊断,左束支阻滞的鉴别 心肌梗死的鉴别 A型预激II、III、avF预激波向下，似下壁心肌梗死 B型预激V1-V3呈QS或Qr波形，易误认为前间壁心肌梗死 C型预激可引起I avL、V5、V6预激波向下，似侧壁及高侧壁心肌梗死 另外，有些预激波克掩盖心肌梗死的波形，只