肺炎链球菌感染现状及研究热点

,儿童肺炎链球菌感染现状与危害,1,授课提纲,肺炎链球菌生物学特点流行概况流行方式肺炎链球菌引起的疾病诊断治疗预防,2,肺炎链球菌疾病（Pneumococal diseases,PDS）,Pds为全球公共卫生问题,可引起: 1. 非侵袭疾病（扁桃体炎、咽炎、中耳炎、鼻窦炎等）. 2. 侵袭性疾病(膜炎、菌血症、脓毒症、菌血症性肺炎、脓胸、心包炎、心内膜炎、腹膜炎).,3,侵袭性肺炎链球菌,所谓侵袭性疾病是指细菌侵入与外界环境无直接相通或原本无菌的部位和组织而引发的感染，如脑膜炎、菌血症、脓毒症、菌血症性肺炎、脓胸、心包炎、心内膜炎、腹膜炎、骨关节炎等。,4,概 况,1881年首次由巴斯德（Louis Pasteur）及G. M. Sternberg分别在法国及美国从患者痰液中分离出。是引起人类疾病的重要病原菌。在化脓性球菌中，其危害仅次于金黄色葡萄球菌。,5,肺炎链球菌,6,肺炎链球菌,依据荚膜成分不同，分为90个血清型。,7,肺炎链球菌抗原结构,1.C多糖：菌体多糖抗原，存在于细胞壁中，为种属特异性抗原，为各型菌株共有。 2.型特异性抗原：存在于荚膜中为多糖多聚体，依据抗原可将肺炎链球菌分为 等90个血清型，其中20多个型可引起疾病。 型致病性最强。 3.M蛋白：菌体核糖蛋白抗原，存在于菌体深部，具有型特异性。,8,主要致病物质,荚膜多糖:具有抗吞噬作用。有荚膜的菌株可抵抗吞噬细胞的吞噬,有利于细菌在宿主体内定居并繁殖；无荚膜的变异株无毒力.脂磷壁酸。神经氨酸酶。肺炎链球菌溶血素O：细胞毒素，与宿主细胞膜上胆固醇结合使其形成空洞，进而杀伤细胞。高浓度时对试验动物有致死性。紫癜形成因子：产生紫癜、出血点及内脏出血。,9,致病物质与发病机理,胞壁脂磷壁酸、纤维粘连结合蛋白（细菌定值于皮肤和呼吸道黏膜）M蛋白、链球菌溶血素（细菌免于被吞噬、并能破坏吞噬细胞及防止粒细胞迁移）透明质酸酶、链激酶（使局部化脓并使炎症扩散）致热外毒素（全身中毒症状、猩红热样皮疹）M蛋白和C多糖（ 型变态反应）,10,正常儿童鼻咽部有肺炎球菌定植,40%70%的正常人上呼吸道携带有毒力的肺链。呼吸道粘膜对其有很强的抵抗力。当机体抵抗力下降时，便可引起疾病。,11,肺炎球菌,12,流行病学,全球每年约有160万死于Pds其中5岁以下儿童约100万、90%在发展中国家，印度占27%，我国10%左右。2岁以下发病率高（203/10万）重症肺炎中肺链感染高达50%,13,肺炎球菌传播方式,14,肺炎球菌通过沫传播,15,肺炎球菌通过沫传播,16,易感因素,2岁以下男性拥挤和贫穷原有慢性心肺基础疾病免疫缺陷如：粒细胞减少、HIV、低或无丙球血症。,17,2岁以下对肺炎球菌易感,18,肺炎球菌引起的疾病,鼻窦炎、中耳炎支气管炎肺炎、胸膜炎心包炎、心内膜炎败血症化脓性脑膜炎,19,肺炎球菌是儿童细菌感染主要病原,20,肺炎球菌是儿童肺炎主要病原菌,新加坡1702例儿童CAP分离的细菌分析结果。显示： 肺炎球菌为儿童肺炎首位致病菌。,21,肺炎是我国 5岁儿童死亡主要疾病,22,肺炎球菌是CAP主要病原菌,23,肺炎球菌在儿童肺炎中居首位,24,在欧洲肺炎球菌是CAP首位病原菌,25,肺炎球菌感染病理过程,26,非菌血症性链球菌肺炎,是临床最常见PDS，上呼吸道寄生的肺炎球菌在呼吸道防御功能受损、黏膜完整性遭破坏时（如呼吸道病毒感染），细菌可趁机侵入肺组织引起肺炎。此种肺炎全身中毒症状较菌血症性肺炎轻，呼吸道症状类似。,27,菌血症性链球菌肺炎,血培养肺炎链球菌阳性，又具有肺炎临床表现和胸部X线特征。菌血症性肺炎全身中毒症状重，常有高热、咳嗽、喘憋、呼吸增快、呼吸困难等.,28,肺炎球菌肺炎,成人致病菌多属19及12型，以第3型毒力最强。儿童中则以6、14、19及23型为多。荚膜多糖对组织有侵袭作用，引起肺泡壁水肿，白细胞与红细胞渗出，含菌渗出液经Cohn孔向肺的中央部分扩展，甚至累及几个肺段或整个肺叶。肺炎链球菌不引起原发性组织坏死或形成空洞。,29,肺炎球菌肺炎病理,病理分: 充血期 红色肝变期 灰色肝变期 消散期。510患者并发脓胸，1520患者细菌经淋巴管、胸导管进入血循环，引起脑膜炎、心包炎、心内膜炎、关节炎、中耳炎等肺外感染。,30,充血期,发病后12天，肺泡壁毛细血管扩张、充血 肺泡内：浆液性渗出 少量RBC WBC 巨噬细胞 大量细菌。,31,红色肝变期,病后34天，肺组织实变。切面呈红色肝样肺泡内： 大量RBC 巨噬细胞 纤维素 嗜中性粒细胞。,32,灰色肝变期,病后56天，肺泡壁毛细血管受压呈贫血状态，肺叶肿胀，重量增加，切面呈灰色。肺泡内： RBC溶解消失 大量WBC 巨噬细胞增多 纤维素增加。,33,消散期,病后一周左右肺泡内： 病原菌被巨噬细胞吞噬、溶解 纤维素逐渐溶解 、吸收，不留纤维瘢痕。 肺泡重新充气。经早期治疗，典型病理分期已很少见。,34,肺组织病理,35,肺炎球菌肺炎表现,诱因：受凉、淋雨、疲劳、病毒感染，上感等前驱症状。起病急:高热、寒战、肌肉酸痛，体温在数小时内升至3940，高峰在下午或傍晚，或呈稽留热，脉率随之增速。患侧胸痛，可放射至肩部或腹部，咳嗽或深呼吸时加剧。痰少，可带血或呈铁锈色.胃纳锐减，偶有恶心、呕吐、腹痛或腹泻,易误诊为急腹症。,36,肺炎球菌肺炎体征,呼吸困难，鼻翼扇动，干燥，口角及鼻周有单纯疱疹。病变广泛时可出现发绀。中毒症状：皮肤、粘膜出血点，巩膜黄染。NS精神症状，神志模糊、烦躁、嗜睡、谵妄、昏迷等。肺实变时：早期肺部无明显异常。典型病例叩诊浊音、语颤增强并可闻及支气管呼吸音。消散期可闻及湿哕音。心率增快，心律不齐、心衰等。重症有肠胀气，上腹部压痛多与炎症累及膈胸膜有关。严重患者可伴发休克、ards、累及脑膜时有颈抵抗及病理反射。,37,肺炎球菌肺炎并发症,约1020伴发胸腔积液。经抗菌治疗后，高热常在2448小时内消退，或数日内逐渐下降。若体温降而复升或3天后仍不降者，应考虑肺外感染，如脓胸、心包炎或关节炎等。持续发热应考虑肺炎链球菌(PRSP)或混合细菌感染、药物热或并存其他疾病。,38,肺炎球菌肺炎,39,金葡菌肺炎,40,粟粒性肺结核,41,病 例,台星晨，男，2岁。不规则发热半月余，偶有咳嗽。血象、CRP增高。用多种抗生素治疗效果不佳，2013你年3月22号转入我院。,42,43,44,45,46,47,48,49,儿童化脑主要致病菌,50,肺炎球菌脑膜炎,病原菌可通过血行到达脑膜通过中耳炎破坏骨质及与脑膜相通的血管、淋巴管侵入通过神经鞘侵入经先天性畸形部位直接侵入（脑脊髓膜膨出、脑脊液鼻漏等）肺炎球菌脑膜炎纤维蛋白渗出明显，尤其在大脑顶部和底部易引起硬脑膜下积液或积脓，甚至形成脑室炎和脑室积脓。,51,肺炎球菌脑膜炎的特点,易引起复发或再发，其原因：1.治疗不彻底未达到细菌学治愈标准2.存在先天解剖学缺陷3.有慢性肺炎球菌感染灶存在如乳突炎、鼻窦炎4.有免疫缺陷的患者。,52,东北非地区肺炎球菌监测情况,WHO200307年在非洲：血（26282份）和脑脊液（19212份）标本监测结果,分离菌株数,5岁以下儿童,53,加拿大细菌性脑膜炎病原菌,2007年对加拿大79例细菌性脑膜炎分离出细菌分析结果。,54,中国肺炎球菌脑膜炎发病情况,注：在我国1332%细菌性脑膜炎是由肺炎球菌引起,55,硬脑膜下积液,是化脑最常见的并发症正常婴儿硬脑膜下积液12mg/L,74,我国肺炎球菌多重耐药情况,75,安徽省立医院资料,2010年1月2011年12月共分离出96株肺炎链球菌,1.均为临床诊断肺炎链球菌感染病例2.96例中儿童70例（72.9%），成人26例（27.1%）,76,96例肺链药敏试验结果,1.对青霉素的MIC分布范围0.01664/ml,MIC502/ml, MIC902/ml。2.呼吸道和血行感染的肺炎球菌对青霉素敏感率高97.5%（79/81）3.中枢感染的肺炎球菌对青霉素敏感率低仅为20%（1/5）。4.对万古100%敏感。5.对复方磺胺、红霉素、克林霉素敏感率分别为12.0%、9.6%和9.2%。,77,全球耐青霉素肺炎球菌分布情况,78,肺炎链球菌感染预防,预防接种是最佳方法通过预防接种，全球每年可挽救300万儿童生命，可避免75万儿童因疾病导致的残疾。疫苗虽不能达到百分之百预防效果，但绝大多数能起到疾病预防作用。,79,WHO对疫苗预防疾病分级,80,免疫性,感染后机体能获得牢固的型特异性免疫力，同型菌再次感染少见。感染后56天，机体可形成荚膜多糖特异性抗体。该抗体与荚膜结合后，细菌易被吞噬细胞吞噬。在清除病原菌过程中补体发挥调理作用，当抗原抗体复合物与补体结合后，可增强吞噬细胞对病原菌的吞噬功能。,81,肺炎球菌疫苗,目前在我国有7价或23价二种疫苗7价疫苗（PCV7，包含4、6B、9V、14、18C、19F、或23F型）7种常见致病血清型的多糖抗原与白喉类毒素载体蛋白结合组成，为T细胞依赖性抗原，能有效刺激小儿免疫系统，产生足够抗体，并具有免疫记忆。2岁以下只能使用PCV7。23价多糖疫苗（PPV23，包含1、2、333F型），只有荚膜多糖抗原，不含载体蛋白，为T细胞非依赖性抗原，用于2岁以上高危人群和老人。,82,现有肺炎球菌疫苗特点和适应人群,83,肺炎疫苗免疫效果,接种后23周产生抗体，8周抗体达高峰、612个月下降至1/31/2水平，可维持58年，甚至更长时间。荚膜多糖有良好免疫原性，不受酶的降解，在网状内皮细胞中能长期存在，持续产生多糖抗原抗体，不同型别抗体是独立