2015危重病人管理制度与规范

危重病人管理制度与规范（2015年修订版）江西省人民医院护理部二0一五年四月修订版说明为加强医院危重病人的护理安全，江西省人民医院护理部按照三级综合医院评审标准细则中需有危重患者护理常规及技术规范、工作流程、应急预案，及对危重患者有风险评估和安全防范措施的要求，结合医院临床实际，对危重病人管理制度与规范进行了第二次修订与完善。完善了危重患者护理技术规范，修改了危重病人风险评估及防范措施表。江西省人民医院护理部2015年4月目录第一节危重患者安全管理制度1第二节危重患者护理常规2一、危重患者基础护理常规2二、昏迷患者护理常规3三、休克患者护理常规3四、人工气道患者护理常规5五、深静脉置管患者护理常规7六、上消化道大出血患者护理常规9七、呼吸衰竭患者护理常规10八、急性心力衰竭患者护理常规11九、急性肾衰竭患者护理常规12第三节危重患者护理操作流程14第四节危重患者护理技术规范15一、心肺复苏基本生命支持技术15二、除颤技术17三、动脉血标本采集技术19四、经气管插管气管切开吸痰法21五、经外周中心静脉置管输液技术PICC23六、自动洗胃机洗胃技术26七、心电监测技术28八、氧气吸入技术30九、经口腔/鼻吸痰法32第五节危重患者应急预案34第六节危重病人风险评估及防范措施表35第一节危重患者安全管理制度一、危重患者入院、转科由所在科室的护士，先电话通知接收科室，并护送患者至病房。接收科室护士接到电话后立即通知医生,准备好病床及抢救物品，并做好患者病情交接。二、落实分级护理制度。三、危重患者做检查应由医务人员陪同前往。四、急、危重症患者发生病情变化时，护士立即通知医生，并采取相应的抢救措施。五、配合医生抢救时，护士应做到沉着、冷静、敏捷，并注意语言严谨，避免引起纠纷。六、对谵妄、躁动和意识障碍的患者，合理使用防护用具，防止意外的发生。七、危重患者抢救时，尽量避免患者家属在场，以免影响抢救工作的进行。必要时通知家属，听取家属意见。八、做好基础护理，严防护理不当而出现的并发症。九、护士在工作中严格执行三查八对制度，准确执行医嘱，做好交接班，保证患者的安全。十、及时准确地记录病情，严禁对病历进行涂改、隐匿、伪造、销毁等。第二节危重患者护理常规一、危重患者基础护理常规1热情接待患者，将患者安置于抢救室或重症病房，保持室内空气新鲜，温、湿度适宜；做好患者及家属的入院宣教。2及时评估包括基本情况、主要症状、皮肤情况，阳性辅助检查，各种管道、药物治疗情况等。3急救护理措施快速建立静脉通道（视病情及药物性质调整滴速），吸氧（视病情调整用氧流量），心电监护，留置导尿，保暖，做好各种标本采集，协助相应检查，必要时行积极术前准备等。4卧位与安全1）根据病情采取合适体位。2）保持呼吸道通畅，对昏迷患者应及时吸出口鼻及气管内分泌物，予以氧气吸入。3）牙关紧闭、抽搐的患者可用牙垫、开口器，防止舌咬伤、舌后坠。4）高热、昏迷、谵妄、烦躁不安、年老体弱及婴幼儿应加用护栏，必要时给予约束带，防止坠床，确保患者安全。5）备齐抢救用物、药品和器械等。5严密观察病情专人护理，对患者生命体征、神志、瞳孔、出血情况、SPO2、CVP、末梢循环及大小便等情况进行动态观察；配合医生积极进行抢救，做好护理记录。6遵医嘱给药，执行口头医嘱时，需复述无误方可使用。7管道护理保持各种管道通畅，妥善固定，安全放置，防止脱落、扭曲、堵塞；严格无菌技术，防止逆行感染。8保持大小便通畅有尿潴留者采取诱导方法以助排尿；必要时导尿；便秘者视病情予以灌肠。9视病情予以饮食护理保持水、电解质平衡及满足机体对营养的基本需求；禁食患者可予以外周静脉营养。10做好基础护理。11心理护理及时巡视、关心患者，作好与家属沟通，建立良好护患关系，以取得患者信任、家属的配合和理解。二、昏迷患者护理常规昏迷是高级神经活动的极度抑制状态，是最严重的意识障碍，表现为意识完全丧失，对外界刺激无反应，出现运动、感觉反射功能障碍，大小便失禁等。【病情观察】1严密观察生命体征（T、P、R、BP）。2观察患者意识状态、瞳孔大小、对光反应。3注意皮肤粘膜状况，二便次数、性状及量，记录24小时出入量。4及时评估昏迷程度，发现变化立即通知医生。【急救护理要点】1保持静脉输液通畅，严格记录出入量。2保持呼吸道通畅。3预防肺部感染每2H翻身拍背1次，并刺激患者咳嗽，及时吸痰，注意保暖，避免受凉。4促进脑功能恢复必要时给予半卧位，遵医嘱药物治疗、氧气吸入。5保持肢体功能位，定期给予肢体被动活动与按摩，预防手足挛缩、变形、神经麻痹。三、休克患者护理常规休克指的是各种原因导致的有效循环血量锐减，组织和器官灌注不足，微循环淤滞，从而使重要器官受损，出现一系列全身反应的病理综合征。【病情观察】1意识与表情了解脑组织的灌流情况。2皮肤色泽、温度、湿度评估体表的灌流情况。3尿量了解肾脏血液灌流及组织器官血液管路情况。4血压及脉搏了解微循环变化。5脉搏观察脉率变化,如脉细速提示休克加重。6呼吸观察呼吸的频率、节律、深浅等，判断病情变化。【专科护理】1见ICU一般护理常规。2给予高热量，高维生素的流质饮食，不能进食者给予鼻饲。3绝对卧床休息，取平卧位或中凹卧位，避免不必要的搬动。4保持静脉输液通畅，以利于血容量的补充和用药及纠正水、电解质紊乱、酸中毒，遵医嘱掌握药量、滴速，保证准确及时给药。5保持呼吸道通畅，及时吸痰。必要时雾化吸入，有支气管痉挛可给氨茶碱、氢化可的松，药物剂量遵医嘱执行。如出现喉头梗阻时，行气管切开。6密切观察病情变化，及时报告医生并准确记录。严密观察生命体征的变化，如血压下降、脉速、末稍紫绀伴有颈静脉怒张、呼吸困难、咳血性泡沫痰，提示心力衰竭，应及时报告医生处理。严密监测体温，避免体温骤降，末梢循环关注不足，以免虚脱而加重休克。定时监测中心静脉压，休克期CVP在10CMH2O以下应补充血容量，不宜使其超过1215CMH2O，否则有发生肺水肿危险；如CVP高于15CMH2O，而休克尚未纠正者，应给予强心利尿。观察意识，当中枢神经细胞轻度缺氧时，病员表现为烦躁不安或兴奋，甚至狂燥，随休克加重，由兴奋转抑制，患者表现为精神不振，反应迟钝，甚至昏迷，对此患者应适当加以约束以防意外损伤，亦可使用镇静剂，但需注意血压。注意尿量、颜色、比重、PH值，病情重或尿少者应留置导尿，每小时记录一次尿量，如每小时在30ML以下或尿闭，应及时报告医生处理，以防急性肾衰。注意皮肤色泽及肢端温度，如面色苍白常表示有大出血，口唇或指甲发绀说明微循环血流不足或淤滞，当胸前或腹壁有出血时，提示有DIC出现，如四肢厥冷表示休克加重应保温。尽快消除休克原因，如止血，包扎固定，镇静、镇痛（有呼吸困难者禁用吗啡），抗过敏，抗感染。7做好各项基础护理，防止感染，预防并发症的发生。8休克患者应遵医嘱立即抽血验血常规、血型、血钾、钠、氯等。四、人工气道患者护理常规【目的】建立人工气道，防止或解除呼吸道梗阻，保证呼吸道通畅，便于给氧或行机械通气，改善呼吸。【专科护理】1预防人工气道导管的意外脱出妥善固定气管插管和气管切开导管，松紧适宜，每日检查并及时更换固定胶布和固定带。保持患者的脸部清洁，以防汗水、分泌物或脸部动作降低胶布的附着度。每班检查气管插管的深度，以防导管脱出或过深进入一侧肺内。每班测量气囊压力，以免压力过大使气管内壁长期受压；或压力不足导致导管脱出。对于烦躁或意识不清的患者，适当应用约束带约束患者双手，以防患者自行拔管，同时应遵医嘱适当应用镇静剂。呼吸机管道的固定应留出患者活动的范围，防止患者翻身时将通气机管道牵拉而脱出。2人工气道的湿化建立人工气道后，呼吸道加温、加湿功能丧失，纤毛运动功能减弱，造成分泌物排出不畅。因此，做好气道湿化是所有人工气道护理的关键。保证充足的液体入量呼吸道湿化必须以全身不失水为前提。机械通气时将通气机的温湿化器打开，使吸入气温度保持在3133，并注意及时添加无菌蒸馏水。为患者做雾化吸入可根据病情需要加入地塞米松、沐舒坦、支气管扩张剂等药物，以利痰液排出和降低气道阻力。胸部物理治疗。3预防和控制肺部感染做好口腔护理；与人工气道有关的各种操作前后要注意洗手，吸痰时严格无菌操作。妥善固定呼吸机管道，及时倾倒集水杯内和螺旋管积槽内的的积水，勿使水反流至导管影响通气。及时彻底清除气道内分泌物，防止分泌物坠积、干结、脱落而阻塞气道。正确的吸痰方法A吸痰前后注意听诊肺部呼吸音；B机械通气的患者吸痰前应吸入100氧气12分钟，以提供一定的氧储备，不至于造成缺氧，吸痰后逐渐降低氧浓度至吸痰前水平；C吸痰前应将吸痰管尾端反折，待吸痰管完全放入插管远端后再建立负压旋转吸痰管吸痰，一次吸痰时间不要超过15秒；D吸痰过程中要密切观察生命体征变化，一旦出现心律失常或氧饱和度降至90，应立即停止吸痰；E气道内吸痰后，应抽吸口、鼻腔内的分泌物，但抽吸过口、鼻腔内分泌物的吸痰管不可再次抽吸气道内的分泌物；F痰液粘稠不易吸出时，应注意加强人工气道的湿化。为防止气道分泌物潴留，促进分泌物的清除，可采取体位引流、背部扣击、刺激咳嗽等物理治疗方法。机械通气患者，温湿化器及呼吸管路发现污染或破损及时更换。4护理人员应加强与患者的交流沟通除工作需要外，护士不要离开患者身边，以增加患者的安全感。护士离开患者时，应向患者解释，并将呼叫铃放置于患者手中。经常关心询问患者，及时了解患者的不适感。采取一些有效的交流方式和示意方法，如写字板、认字板、图示等，以了解患者的想法和要求。5应尽量采用高容低压套囊，避免过度充气。有条件者可测定囊内压，将囊内压控制在2030CMH2O为宜。进食时要充气，以防误吸返流。6拔除气管插管前后的护理拔管前应向患者解释，消除其心理负担，取得配合。为防止声门水肿，可遵医嘱静注地塞米松5MG。充分吸尽患者气道及口鼻腔的分泌物。提高吸入氧浓度，增加氧储备，并备好急救设备及插管用物，做好再插管的准备。将吸痰管插入气管插管中，一边抽吸一边放掉气囊内气体，并迅速拔出气管插管及牙垫。给氧，嘱患者咳嗽咳痰后有效深呼吸，必要时行雾化吸入。观察患者生命体征、氧饱和度及有无呼吸困难、咳痰困难、有无声音嘶哑或因喉头痉挛、喉头水肿所致咽喉疼痛。7拔除气管切开导管前后的护理拔管前，先更换小号金属导管，其内套管8小时清洗、消毒1次。23日后无不良反应则试行堵管。12日后无不良反应则可拔除导管。A拔管前先清洁局部皮肤，充分吸尽气道及口鼻腔分泌物；B拔管后吸尽窦道内分泌物，以无菌纱布覆盖、蝶形胶布牵拉固定。嘱患者咳嗽时按压局部切口。切口每日换药一次，直至愈合。【健康指导】1更换体位时，避免气管导管过度牵拉、扭曲，注意各管道的衔接。2指导患者采用书面或肢体语言进行交流，以满足其身心两方面的需求。3告知患者不能自行拔管。4拔管前指导患者进行有效咳嗽训练。5告知带管出院患者及家属相关注意事项。五、深静脉置管患者护理常规【置管前的护理】1用物准备深静脉穿刺套管针一个、无菌手套、无菌巾、碘酒酒精、无菌棉签、胶布、敷贴、生理盐水。2环境准备病室安静整洁,温湿度适宜,采光良好。3患者准备A向患者解释置管的目的、方法、重要性，取得患者的配合，做好心理护理，以消除患者的顾虑和恐惧。B以穿刺部位为中心常规备皮。C选择插管静脉常用的插管部位有锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉、头静脉、贵要静脉等，首选锁骨下静脉。【观察要点】1观察置管的长度、置管时间。2观察局部皮肤有无红、肿、渗液、分泌物等感染征象。3观察患者生命体征变化，注意有无寒战高热等全身感染征象。【护理要点】1保持管道通畅，观察输液速度，避免管路打折及脱落。2保持穿刺点皮肤的清洁、干燥，无菌敷贴每周12次，无菌纱布每2日换药一次，疑有污染随时更换。3妥善固定导管，导管各连接处用无菌纱布包裹，防止脱落，每班检查导管的深度，避免导管拖出或推入。4深静脉测压通道连接专用延长管和三通，禁止连接头皮针、肝素帽。生理盐水脉冲式正压封管，每日评估留置管重要性，尽早拔除。5及时更换液体，测压后及时打开输液通道，以避免血液回流引起导管堵塞。6血管活性药物应单通道泵入，连接专用微泵延长管在深静脉管近端；防止速度过快或过慢，影响药物疗效；如需快速输液、输血应直接连接三通，TPN、血液制品、普通液体不能在同一静脉通道输入。7若深静脉导管被血凝块堵塞不通或呈半通状态，立即用空针向外抽吸，切勿将血凝块冲入血管内，否则易导致血栓栓塞；若回抽不通，应拔除导管。8导管拔出护理协助患者取仰卧位或垂头卧位，当患者脱水时避免拔管。导管撤出时嘱患者屏住呼吸。拔除导管后按压穿刺点5分钟，防止出现局部血肿，用消毒液消毒局部，并用无菌敷料覆盖24小时以上。密封切口12H，嘱患者静卧30分钟，切口周围可涂抗生素软膏。六、上消化道大出血患者护理常规【观察要点】1监测生命体征及中心静脉压。2在大出血时（出血量800ML），每1530分钟测血压、脉搏1次，必要时行心电监护。3观察精神和意识状态、皮肤及甲床色泽、尿量、呕血以及便血的色、质、量，准确记录24H出入量。4出现头晕、面色苍白、心悸、口渴、烦躁不安、出冷汗、四肢厥冷、脉搏细速、血压下降等休克表现，及时报告医生，并做好记录。5定期复查血常规血红蛋白可以帮助估计失血程度，一般出血后34H检查血红蛋白才能反映贫血的程度，动态观察有助于活动出血的判断。一般出血量超过1000ML时，血红蛋白70G/L,出血量在5001000ML时，血红蛋白7090G/L。【专科护理】1出血期护理（1）迅速建立静脉通道，备血，尽快补充血容量，用5的葡萄糖生理盐水或血浆代用品，准备双气囊三腔管备用。（2）绝对卧床休息至出血停止。（3）患者烦躁时，遵医嘱给予镇静剂。门脉高压伴出血患者烦躁时，慎用镇静剂。（4）做好心理护理，缓解其紧张、恐惧心理。（5）污染被服应及时更换，以避免不良刺激。（6）注意保暖。2呕血期护理（1）侧卧位或半坐卧位，防止误吸。（2）胃管冲洗时，观察有无新的出血。（3）做好口腔护理。【一般护理】1见消化系统疾病一般护理。2口腔护理出血期禁食，每天2次清洁口腔。3便血护理便后清洁会阴部，保持清洁、干燥。4饮食护理出血期禁食，出血停止后根据病情给予温凉流质、半流质和易消化软食；出血后三天未解大便患者，慎用泻药。5双气囊三腔管压迫治疗，参照双气囊三腔管护理。6施他宁、垂体后叶素使用时，应严格掌握滴速，不宜过快，如出现腹泻、腹痛、心律失常等不良反应，应及时报告医生处理。7安全护理活动性出血患者常因有便意而至厕所，在排便时或便后起立时出现晕厥，应防跌倒；重症患者应多巡视，用床栏加以保护，防坠床。【健康指导】1告知患者和家属有关上消化道出血的诱因、预防和自我护理知识，以减少再度出血的危险。2注意饮食卫生和饮食规律指导患者进营养丰富、易消化的食物，避免坚硬、粗糙的食物，避免暴饮暴食，禁烟酒、浓茶、咖啡等对胃有刺激性的食物。3生活起居有规律，保持乐观情绪。4适当的体育锻炼，增强体质。5在医生指导下用药，慎用或勿用致溃疡药物，如乙酰水杨酸、咖啡因、利血平、保泰松等，禁止使用对肝脏有损害的药物。6定期随访。七、呼吸衰竭患者护理常规【观察要点】1密切观察神志、血压、呼吸、脉搏、体温、尿量、皮肤色泽等。2观察有无肺性脑病的表现。3观察各类药物疗效和不良反应（尤其是呼吸兴奋剂）。4观察动脉血气分析和各项化验指标变化。【专科护理】1保持呼吸道通畅。（1）鼓励患者咳嗽、咳痰，更换体位和多饮水。（2）危重患者每2H翻身拍背一次，帮助排痰。如建立人工气道患者，应加强气道管理，必要时机械吸痰。（3）清醒者可遵医嘱予以雾化吸入。2根据血气分析和临床情况合理用氧。3危重患者或使用机械通气者应做好护理记录。4保持床单位平整、干燥，预防压疮发生。5使用鼻罩或口鼻面罩加压辅助机械通气或建立人工气道接呼吸机进行机械通气者，见机械通气护理。6气管插管或气管切开患者，见气管插管或气管切开护理。7密切观察药物的不良反应，慎用镇静剂。【一般护理】1见呼吸系统疾病一般护理。2鼓励患者多进高蛋白、高维生素食物。3保持病室整洁、通风。4正确留取各项标本。5严格控制陪客和家属探望。【健康指导】1教会患者有效咳嗽、咳痰技术，如缩唇、腹式呼吸等。2鼓励患者适当床上活动，尽可能下床活动。3增强体质，避免劳累、情绪激动等不良因素刺激。4合理安排膳食，加强营养。5注意保暖，预防上呼吸道感染。6劝告戒烟，如有感冒尽量就医，控制感染加重。八、急性心力衰竭患者护理常规【观察要点】1呼吸的观察是否劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难或端坐呼吸及咯血。2水肿的观察记出入量看尿量是否减少；观察双下肢水肿程度。【专科护理】1体位协助患者采取坐位或半坐卧位，双腿下垂（急性心肌梗死、休克患者除外），以减少回心血量，减轻心脏负荷。2氧疗护理立即给予68L/MIN面罩高流量吸氧，吸氧时在氧气湿化瓶加入30的酒精，有助于消除肺泡内的泡沫。3用药护理给予镇静剂吗啡肌注，降低心率，扩张小血管减轻心脏负荷，观察用药反应。【一般护理】1体位与休息半卧位或坐位，减轻心脏负担；病情好转后可逐渐增加活动量。2饮食予以高热量、高维生素易消化的清淡饮食，少量多餐。水肿较重者限制钠盐及液体入量。3避免用力排便。4心理护理帮助消除恐惧或焦虑，以免加重呼吸困难。【健康指导】1疾病知识的指导了解心力衰竭的病因，针对基本病因和诱因进行治疗。2用药指导在静脉输液前主动向医护人员说明病情，便于在输液时控制输液量及速度。九、急性肾衰竭患者护理常规【观察要点】1少尿期观察（1）严密观察病情变化，监测水、电解质平衡。（2）观察患者有无嗜睡、肌张力低下、心律不齐、恶心、呕吐等高钾血症。（3）监测血压变化。2多尿期观察注意观察血钾、血钠及血压的变化。3恢复期观察观察用药不良反应，定期复查肾功能。【专科护理】1少尿期（1）严格限制液体进入量，以防水中毒。（2）饮食护理既要限制入量，又要适当补充营养。原则上应是低钾、低钠、高热量、高维生素及适量的蛋白质。2多尿期供给足够热量和维生素，蛋白质可逐日加量，保证组织的需要，给予含钾多的食物。3恢复期（1）给予高热量、高蛋白饮食。（2）鼓励逐渐恢复活动，防止出现肌肉无力现象。【一般护理】1见肾脏系统疾病一般护理。2少尿期（1）绝对卧床休息，指导患者床上肢体功能锻炼。（2）预防感染，做好口腔及皮肤护理。（3）如行腹膜透析或血液透析治疗，按腹膜透析、血液透析护理。3多尿期（1）嘱患者多饮水或按医嘱及时补液和补充钾、钠等，防止脱水、低钾和低钠血症的发生。（2）安静卧床休息。4恢复期控制及预防感染，注意个人卫生。【健康指导】1注意增加营养。2适当参加活动，避免过度劳累。3定期复查。第三节危重患者护理操作流程危重患者置于抢救室心跳呼吸骤停安置适宜卧位通知本科医护人员根据病情需要给予适当的处理吸氧、吸痰、心电监护迅速建立静脉通道，遵医嘱准确用药制定护理计划、解决患者现存或潜在护理问题CPR死亡尸体料理复苏转ICU进一步生命支持第四节危重患者护理技术规范一、心肺复苏基本生命支持技术一目的恢复猝死患者的自主循环、呼吸和意识，抢救突然意外死亡的患者。二实施要点1评估患者1确认现场环境安全。2确认患者无意识、心跳、呼吸。2操作要点1判断患者，立即呼救，判断大动脉顺便看呼吸及时间。2患者放硬板床或插按压板，放平四肢。3去枕，掀被，解衣扣和裤带。4行胸外按压，术者将一手掌根部紧贴在患者两乳头连线的中点或沿肋弓上滑至剑突上2指另一手掌根部重叠放于其手背上，双臂伸直，垂直按压，使胸骨下陷至少5CM，每次按压后使胸廓完全反弹，放手时手掌不能离开胸壁。按压30次。5清理口腔分泌物，采用仰头举颏法开放气道，简易呼吸器扣住口鼻挤压气囊1秒钟，使胸廓抬举，连续2次。严密观察患者病情变化，有异常及时通知医生配合医师做好抢救工作及时做好护理记录太平间6按压和通气比为302。按压频率至少100次/分，通气频率810次/分。7反复5个循环后，进行复苏效果评估。复苏成功，记时间并进行高级生命支持。三注意事项1按压应确保足够的速度及深度，尽可能减少中断胸外按压，每次胸外按压后要让胸廓充分的回弹，以保证心脏得到充分的血液回流。胸外按压时肩、肘、腕在一条直线上，并与患者身体长轴垂直。按压时，手掌掌根不能离开胸壁。2成人用L2升的简易呼吸器，1升简易呼吸器挤压1/22/3,2升简易呼吸器挤压1/3，人工通气时避免过度通气。3复苏有效指征可触及大动脉搏动、自主呼吸恢复、瞳孔由大变小等。单人心肺复苏术评分标准呼吸器法科室姓名日期主考老师得分项目操作程序标准分扣分内容及标准扣分评估2自身准备1着装标准2一项不整齐1计划4用物准备心脏按压板、清洁纱布、简易呼吸器一套、面罩、弯盘4少一件物品1实施84操作步骤1确认现场环境安全。轻拍患者肩膀，判断意识。立即呼救，寻求他人帮助2判断颈动脉搏动顺便看呼吸，确定抢救时间3去枕，松被，插板，放平四肢，解衣扣，松裤带4胸外心脏按压定位胸骨中下13交界处。按压双手掌根重叠放于按压部位，手指不触及胸壁，手臂与胸骨垂直，按压同时观察病人面色、意识等恢复情况。按压力量、深度胸骨下陷至少5CM，按压频率至少100次分（30次不能慢于18秒），按压比例胸外按压与辅助呼吸比3025开放气道查看患者口腔内有无分泌物及活动性义齿，用仰头抬颏法开放气道6快速连接好简易呼吸器各装置，如果有氧源连接给氧装置，调节氧流量1012L分，以EC手法开放气道，固定好面罩无漏气，以810次分的频率挤压气囊两次1L简易呼吸器挤12，2L的挤13注意同时观察胸廓起伏情况、面色及是否有自主呼吸，顺手将面罩放在床头柜上的弯盘内。再次行胸外心脏按压。反复5个循环7评估复苏有效指征可触及大动脉搏动、自主呼吸恢复、瞳孔缩小、末梢循环建立等，确定复苏有效时间并进行高级生命支持8整理衣裤，去板，整理床单元，病人取合适体位9用物预处理，洗手，写抢救护理记录566204241243一项不合要求各一项不合要求各一项不合要求各动作不规范一次未开放气道动作不规范一次开放气道不到位一次少评估一项各未确定复苏时间一项不合要求各一项不合要求各12112112211评价101态度严肃认真，作风严谨2全过程动作稳准、安全、观察得力。3熟练程度程序清楚、动作敏捷、措施好4完成时间4分钟446不合格不熟练22二、除颤技术一目的纠正患者心律失常。二实施要点1评估要点了解患者病情状况评估患者意识、心电图状况以及是否有室颤波。2操作要点1迅速携除颤器及导电糊或者生理盐水纱布至患者床旁。2监测患者心律。3在电极板上涂以适量导电糊或者生理盐水纱布，涂抹均匀。4确认电复律方式为非同步方式，能量选择正确。5电极板位置安放正确，电极板与皮肤紧密接触，压力适当。6再次观察心电示波，确实需要除颤，充电后双手拇指同时按压放电按钮电击除颤。三注意事项1除颤前确定患者除颤部位无潮湿、无敷料。如患者带有植入性起搏器，应注意避开起搏器部位至少10CM。2除颤前确定周围人员无直接或者间接与患者接触。3操作者身体不能与患者接触，不能与金属类物品接触。4动作迅速，准确。5保持除颤器完好备用。除颤技术评分标准科室姓名日期主考老师得分项目操作程序标准分扣分内容及标准扣分评估4自身准备1着装标准4一项不合要求1计划4用物准备1清洁纱布，导电糊或盐水纱布，除颤仪4少一件物品1实施82操作步骤1陈述除颤仪完好备用班班交班（患者已在心电监护）巡回病房2判断患者意识、面色，触摸颈动脉，立即观察心电图确定室颤。3呼救，确定抢救时间。遵医嘱除颤。除颤仪插上电源，开机，调至监护位置（心电图导联）4去枕，掀开被，平卧。确定硬板床，解开衣服，松开裤带，左上肢外展，检查患者全身有无金属饰品、金属用物有无活动性义齿；全身皮肤是否潮湿，有无破损；有无植入性起搏器（如有起搏器应避开至少10CM）；床单元有无潮湿等。电极片移除除颤部位（尤其是右侧）。5在电极板上呈蜗牛状涂导电糊或用生理盐水纱布放于除颤部位6遵医嘱选非同步除颤方式，能量单相波360焦尔（如为双相波机型能量120200J）。将正负电极放在除颤部位上（正极APEX左腋中线第5肋间，负极STERNUM右锁骨中线第2肋间），再次观察心电示波，确实为室颤波后，按充电（CHARGE）按扭，嘱其他人离开床旁，操作者两臂伸直固定电极板，使自己的身体离开床缘，当充电至所需能量后两手拇指同时按压放电按钮（DISCHARGE）电击除颤（用较大压力尽量使胸壁与电极板紧密接触，以保证除颤效果）7放电后立即观察心电示波，了解除颤效果，无效时应先心肺复苏5个回合后再次除颤，妥善放置电极。8如窦性心率恢复，除颤有效，确定有效时间，检查皮肤有无灼伤，用清洁纱布擦拭除颤处皮肤，整理衣裤及床单元，酌情安慰病人，保暖，取合适体位。继续心电监护、给氧、用药等高级生命支持。标记除颤时的心电图。9用清洁纱布擦拭电极板，清理用物，除颤仪及时充电备用，按院感要求进行用物处理10洗手，补签临嘱，写抢救护理记录。3881641861243未口述一项不合要求各一项不合要求各未确定时间一项不合格各少涂一个电极部位不准确未选方式、能量各未同时放电自己或未嘱他人离开床旁提前放电未用较大压力未观察心电图一项不合要求未确定时间一项不合要求一项不合格各22121222222221211评价10质量1举止端庄，态度认真2全过程动作稳准、安全、迅速。3操作流程熟练，动作规范4完成时间3分钟244一项不合要求各2三、动脉血标本采集技术一目的采集动脉血，进行血气分析，判断患者氧合情况为治疗提供依据。二实施要点1评估患者1询问了解患者身体状况，了解患者吸氧状况或呼吸机参数的设置。2向患者解释动脉采血的目的及穿刺方法，取得患者配合。3评估患者穿刺部位皮肤及动脉搏动情况。2操作要点1核对医嘱，做好准备。2携用物至患者床旁，核对，协助患者取合适体位，暴露穿刺部位。3先抽取肝素钠02毫升，湿润注射器后排净或者使用血气专用注射器。4消毒穿刺部位，确定动脉及走向后，迅速进针，动脉血自动流人注射器或血气针内，一般需要1毫升左右。5拔针后立即将针尖斜面刺入橡皮塞或专用凝胶针帽隔绝空气。6将注射器或血气针轻轻转动，使血液与肝素充分混匀，立即送检。7嘱患者按压穿刺部位510分钟。3指导患者1指导患者抽取血气时尽量放松，平静呼吸，避免影响血气分析结果。2告知患者正确按压穿刺点，并保持穿刺点清洁、干燥。三注意事项1消毒面积应大于静脉穿刺范围，严格执行无菌操作技术，预防感染。2患者穿刺部位应当压迫止血至不出血为止。3若患者饮热水、洗澡、运动，需休息30分钟后再取血，避免影响检查结果。4做血气分析时注射器内勿有空气。5标本应当立即送检，以免影响结果。6有出血倾向的患者慎用。动脉采血法评分标准（BD血气针）科室姓名日期主考老师得分项目操作程序标准分扣分内容及标准扣分评估10自身准备1着装标准2核对化验单及标签贴2一项不整齐未核对11病人准备1核对，自我介绍，解释配合目的及方法2评估患者身体状况、吸氧情况或呼吸机的参数3评估穿刺部位皮肤及动脉搏动情况及30分钟内有无洗澡、运动及喝热水等。协助病人平卧位8未作自我介绍少评估一项各11计划10用物准备1洗手、戴口罩2检查各物品治疗盘内放一次性血气针一套，安尔碘，棉签，弯盘，一次性垫巾，小枕，10不规范各少一件物品11实施70操作步骤1携用物至床旁、再次核对2告知患者按压穿刺点的方法和时间，嘱患者放松勿紧张。首选桡动脉，嘱其手心朝外，向上、外伸3在穿刺部位下垫小枕和治疗巾，不要让患者的手腕和手悬空，常规消毒两次，待干4采血者立于穿刺侧，戴手套或常规消毒左手示指至第二指关节处，采血者将左手食指沿桡动脉走向，距离腕关节橫纹33CM处（约3横指），仔细感觉动脉的搏动5取出血气针，将注射器活塞抽到预抽的血量（一般为115ML），右手以持笔式的方法把持注射器，手的小鱼际肌贴在患者的大鱼际上，便于固定，把持注射器的针头朝向动脉的流向，和动脉平行，针头的三角斜面朝上，以约4090度的直角刺入皮肤，动作轻缓6见回血后，固定注射器，动脉血慢慢往上顶至预抽的血量7抽血毕，迅速拔出针头，局部用干棉签加压按压针眼510分钟8迅速将针头垂直刺入方形胶塞内以阻隔空气并避免被利器损伤9快速分离针头于利器盒内，注射器套在针帽内，在手掌中以顺时针方向水平滚动标本8至10次10再次核对床号姓名，帖上标签，水平放在治疗盘内11整理床单元，协助患者取舒适体位12整理用物，按院感要求处理，洗手，签字，标本及时送检26510204424625一项不合格一项不合格各一项不合要求各一项不合要求各违反无菌原则一项不合要求各一项不合要求各未按压未使用胶塞一项不合格各一项不合格各一项不合格各一项不合格1111222221211评价10质量1交流自然、针对性强，用语规范2举止端庄，语言温和3操作流程熟练，层次分明，一针见血4完成时间10分钟424一项不合要求2四、经气管插管气管切开吸痰法一目的保持患者呼吸道通畅，保证有效的通气。二实施要点1评估患者1了解患者病情、意识状态、生命体征。2了解呼吸机参数设置情况及呼吸道分泌物的量、粘稠度、部位。3对清醒患者应当进行解释，取得患者配合。2操作要点1做好准备，携用物至患者床旁，核对患者。2将呼吸机的氧浓度调至100，给予患者纯氧2分钟，以防止吸痰造成的低氧血症。3接负压吸引器电源或者中心负压吸引装置，调节压力，成人为150200MMHG。4打开冲洗水瓶。5撕开吸痰管外包装前端，一只手戴无菌手套，将吸痰管抽出并盘绕在手中，根部与负压管相连。6非无菌手断开呼吸机与气管导管，将呼吸机接头放在无菌纸巾上。用戴无菌手套的一只手迅速并轻轻地沿气管导管送人吸痰管，吸痰管遇阻力略上提后加负压，边上提边旋转边吸引,避免在气管内上下提插。7吸痰结束后立即接呼吸机通气，给予患者100的纯氧2分钟，待血氧饱和度升至正常水平后再将氧浓度调至原来水平。8冲洗吸痰管和负压吸引管，如需再次吸痰应重新更换吸痰管。9吸痰过程中应当观察患者痰液情况、血氧饱和度、生命体征变化情况。10协助患者取安全、舒适体位。三注意事项1操作动作应轻柔、准确、快速，每次吸痰时间不超过15秒，连续吸痰不得超过3次，吸痰间隔予以纯氧吸入。2注意吸痰管插入是否顺利，遇到阻力时应分析原因，不可粗暴盲插。3吸痰管最大外径不能超过气管导管内径的1/2，负压不可过大，进吸痰管时不可给予负压，以免损伤患者气道。4注意保持呼吸机接头不被污染，戴无菌手套持吸痰管的手不被污染。5冲洗水瓶应分别注明吸引气管插管、口鼻腔之用，不能混用。6吸痰过程中应当密切观察患者的病情变化，如有心率、血压、呼吸、血氧饱和度的明显改变时，应当立即停止吸痰，立即接呼吸机通气并给予纯氧吸入。经气管切开吸痰法评分标准科室姓名日期主考老师得分项目操作程序标准分扣分内容及标准扣分自身准备1着装标准2核对执行单2一项不整齐未核对11评估10病人准备1核对，自我介绍，解释目的2评估患者病情、意识、生命体征。了解呼吸机参数设置情况3听诊喉头、两肺尖痰鸣音8未作自我介绍一项不合格11计划10用物准备1洗手、戴口罩2准备并检查各物品中心吸引装置一套（贮液瓶、连接管、压力表），无菌罐3个（盛无菌生理盐水，注明气管处、口鼻处、冲洗处）、吸痰管数根、无菌手套、一次性治疗巾、听诊器。别针、无菌干燥瓶10不规范各少一件物品各11实施70操作步骤1携用物至床旁、再次核对解释2系干燥瓶于床头。给予纯氧2分钟，观察血氧饱和度3打开负压连接管分别与贮液瓶、压力表连接，妥善放置贮液瓶，打开设备带负压吸引端口，将压力表插入端口内，分别打开截止调节按扭和负压调节按扭，反折连接管调节负压（成人150300MMHG、2040KPA、002004MPA）4根据病情取合适体位，铺一次性治疗巾5打开吸引连接管，一端与贮液瓶连接，剥开吸痰管的接头端使之露出便于抽取，右手戴无菌手套，以无菌手法取出吸痰管，连接连接管，吸水。非无菌手分离呼吸机接头与气管导管，并将接头放在治疗巾上6吸痰反折吸痰管末端后插入病人气管导管，吸痰管左右旋转向上提出，每次不超过15秒。吸痰过程中观察患者痰液情况、血氧饱和度、生命体征变化情况。7吸痰毕冲洗吸痰管后取下吸痰管，与手套一起卷入黄垃圾袋内，冲洗连接管，将吸引连接管插入床头干燥瓶内。关闭截止按扭和负压按扭，连接呼吸机与气管导管8撤一次性治疗巾，协助病人取舒适体位9听诊喉头、两肺尖痰鸣音。给予纯氧2分钟，待血氧饱和度升至原水平后将氧浓度调回。观察痰液的颜色、量、性质10整理床单位及用物11用物按院感要求处置，洗手，记录258212121221023不合格各未调氧流量一项不合要求各一项不合格各盐水不分一次未吸水一次破坏无菌一次一项不合格各一项不合格各一项不合格各未给纯氧一项不合格各一项不合格各1211212111211评价101关注患者舒适2交流用语规范，自然，针对性强3判断准确，流程熟练，动作规范，无菌观念强4完成时间10分钟226一项不合要求各2五、经外周中心静脉置管输液技术PICC一目的1为患者提供中、长期的静脉输液治疗。2静脉输注高渗性、有刺激性的药物，如化疗、胃肠外营养PN等。二实施要点1评估患者1询问了解患者的身体状况、出凝血情况。2评估患者局部皮肤组织及血管情况。3核对知情同意书。2操作要点1做好准备，严格无菌操作环境。2选择合适静脉在预期穿刺部位以上扎压脉带。评估患者的血管状况，选择合适静脉。松开压脉带。3测量定位测量导管尖端所在的位置，测量时手臂外展90。上腔静脉测量法肘下两横指至右胸锁关节反折直到第三肋骨的长度，量肘窝上10CM处臂围。4建立无菌区打开PICC无菌包，戴手套。应用无菌技术，准备肝素帽或正压接头、抽吸生理盐水。将第一块治疗巾垫在患者手臂下。5消毒穿刺点按照无菌原则消毒穿刺点，范围穿刺点上下直径20CM，两侧至臂缘。先用酒精清洁脱脂三遍,再用碘伏消毒三遍。等待两种消毒剂自然干燥。穿无菌手术衣,更换手套。铺洞巾及治疗巾，扩大无菌区。6预冲导管。7扎压脉带，实施静脉穿刺穿刺进针角度约为1530度,直刺血管，见回血立即放低穿刺角度，推入导入针，确保导入鞘管的尖端处于静脉内，再送套管。8从导引套管内取出穿刺针松开压脉带。左手食指固定导入鞘避免移位。中指轻压在套管尖端所处的血管上,减少血液流出。从导人鞘管中抽出穿刺针。9置人PICC导管将导管逐渐送入静脉,用力要均匀缓慢。10退出导引套管当导管置入预计长度时即可退出导入鞘。指压套管端静脉稳定导管，从静脉内退出套管,使其远离穿刺部位。11撤出导引钢丝一手固定导管，一手移去导丝，移去导丝时，动作要轻柔。12确定回血和封管用生理盐水注射器抽吸回血,并注入生理盐水，确定是否通畅。连接肝素帽或者正压接头。用肝素盐水正压封管。13清理穿刺点，固定导管，覆盖无菌敷料将体外导管放置呈“S”状弯曲。在穿刺点上方放置一小块纱布吸收渗血，并注意不要盖住穿刺点。覆盖透明贴膜在导管及穿刺部位，加压粘贴。在衬纸上标明穿刺的日期。14通过X线拍片确定导管尖端位置。3指导患者1向患者做好解释工作，使患者放松，确保穿刺时静脉的最佳状态。2告知患者保持局部清洁干燥，不要擅自撕下贴膜，贴膜有卷曲、松动、贴膜下有汗液时及时请护士更换。3告知患者避免使用带有PICC一侧手臂过度活动，避免置管部位污染。三注意事项1穿刺时注意事项1穿刺前应当了解患者静脉情况，避免在疤痕及静脉瓣处穿刺。2注意避免穿刺过深而损伤神经，避免穿刺进入动脉，避免损伤静脉内膜、外膜。3对有出血倾向的患者要进行加压止血。2穿刺后护理注意事项1输入全血、血浆、蛋白等粘性较大的液体后，应当以等渗液体冲管，防止管腔堵塞。输入化疗药物前后均应使用无菌生理盐水冲管。2可以使用PICC导管进行常规加压输液或输液泵给药，但是不能用于高压注射泵推注造影剂等。3严禁使用小于10毫升注射器，否则如遇导管阻塞可以导致导管破裂。4护士为PICC置管患者进行操作时，应当洗手并严格执行无菌操作技术。5尽量避免在置管侧肢体测量血压。经外周中心静脉置管术输液评分标准科室姓名日期主考老师得分项目操作程序标准分扣分内容及标准扣分自身准备1着装标准2核对执行单、输液粘贴3一项不标准未核对11评估10病人准备1核对、自我介绍，解释目的，方法2评估病情、意识、自理及合作能力，穿刺部位的皮肤、血管情况，协助患者入厕7不规范各少评估一项各11计划10用物准备1洗手，戴口罩2检查各用物PICC包、碘伏、酒精、20ML注射器、生理盐水250ML,肝素帽、透明贴膜、无菌胶布、胶带、无菌手套2双，无针输液针头，无菌手术衣10不规范各少一件物品未检查用物112实施70操作步骤1携用物至床旁，取舒适体位，准备好输液瓶排气备用2选择合适静脉，测量导管置入长度，嘱患者穿刺肢体外展成90度，用纸尺量肘下两橫指至右胸锁关节反折直到第三肋骨的长度，量肘窝上10CM处臂围，助手记录3打开PICC包，准备碘伏和酒精棉球，洗手，戴无菌手套。垫治疗巾于患者手臂下，助手垫止血带。4操作者以穿刺点为中心消毒穿刺部位，先用酒精再用碘伏各消毒三遍，上下直径20CM，两侧至臂缘，脱手套。5洗手，穿无菌手术衣，更换无菌手套，冲手。铺洞巾及治疗巾，扩大无菌区。助手协助打开导管和注射器的外包装，并协助操作者抽吸生理盐水，放无菌区内。根据导管型号适时修剪导管，体外保留适当长度。预冲导管、连接管、肝素帽和管腔及导管外部6助手在上臂消毒区外扎止血带，操作者以1530度角穿刺进针，直刺血管见回血立即放低穿刺角度，再进针051CM，使插管鞘尖端进入静脉，推入导入针，再送套管。7松开止血带，左手食指固定导入鞘，中指轻压在套管尖端所处的血管上，从导入鞘管中抽出穿刺针，将导管逐渐送入静脉，当导管置入预计长度时，退出导入鞘，撤出导丝，一手固定导管，一手移去导丝，安装连接器。抽回血，安装肝素帽或无针输液器接头8用生理盐水20ML脉冲式冲管，并正压封管。撤洞巾，无菌胶布固定，穿刺点上方覆盖无菌纱布，透明敷料无张力粘贴，胶带蝶形交叉固定贴膜下缘，再以胶带橫向固定延长管。胶带上注明穿刺者姓名、日期及时间。确定导管位置，交代注意事项9整理床单位，取舒适体位。用物处理，洗手，记录2454121212145一项不合格各一项不合格各一项不合格各一项不合格各一项不合格各违反无菌原则一项不合格各一项不合格各违反无菌原则一项不合格各一项不合格各11111211211评价10质量1关注舒适，用语规范，针对性强2观察导管置入局部情况及舒适度3熟练程度、关注患者舒适，动作规范4完成时间30分钟622一项不合要求2六、自动洗胃机洗胃技术一目的1通过实施洗胃抢救中毒患者，清除胃内容物，减少毒物吸收，利用不同的灌洗液中和解毒。2减轻胃粘膜水肿，预防感染。二实施要点1评估1评估病情，意识状态，合作程度。2解释洗胃目的，取得患者配合。3对中毒患者，了解患者服用毒物的名称、剂量及时间等。4评估患者口鼻腔皮肤及粘膜有无损伤、炎症或者其他情况。2操作要点1连接洗胃机并打开电源。2患者取合适体位，昏迷者取去枕平卧位，头偏向一侧；取下患者活动性义齿。3铺一次性治疗巾于胸前，置弯盘及纱布于口角旁。4润滑胃管，据患者情况选择胃管插入的深度；确定胃管在胃内后，遵医嘱留取标本送检。5每次注入洗胃液300500毫升，反复冲洗，直至洗净为止。6拔管时将胃管反折或将前端夹住。三注意事项1插管时动作要轻、快，切勿损伤患者食管及误入气管。2患者中毒物质不明时，及时抽取胃内容物送检，应用温开水或生理盐水洗胃。3洗胃过程中，密切观察患者病情、生命体征变化及洗胃情况，观察洗胃液出入量的平衡，洗出液的颜色、气味，洗胃过程中出现血性液体，立即停止洗胃。4幽门梗阻患者，洗胃宜在饭后46小时或者空腹时进行，并记录胃内潴留量，以了解梗阻情况，供补液参考。5吞服强酸、强碱等腐蚀性毒物患者，切忌洗胃，以免造成胃穿孔。6及时准确记录灌注液名称、液量，洗出液量及其颜色、气味等洗胃过程。7保证洗胃机性能处于备用状态。自动洗胃机洗胃技术评分标准科室姓名日期主考老师得分项目操作程序标准分扣分内容及标准扣分自身准备1着装标准2核对执行单2一项不合格未核对11评估10病人准备1核对，自我介绍，评估患者的病情、意识状态及合作程度2了解有无插管经历及食道静脉曲张，告知患者插管的原因，过程，了解患者服用毒物的名称、剂量、时间等。3评估活动性义齿，口腔鼻腔粘膜情况及插管周围皮肤情况8未作自我介绍余一项不合格11计划10用物准备1洗手、戴口罩2检查各物品自动洗胃机装置一套、胃管、50ML注射器、石蜡油、棉签、胶布、别针、纱布、无菌手套、弯盘、吸水管、一次性治疗巾2块、温开水，毛巾，脸盆，洗胃液46不规范各少一件物品用物未检查112实施70操作步骤1携用物至床旁，核对2接电源，将两贮液瓶与洗胃机连接，将三根橡胶管分别与洗胃机的注药管、冲洗管、污水管连接，注药管、冲洗管另一端放入洗胃液桶内，排污水管另一端放入污桶内，开电源开关，按手吸键，将药液注入机器的盛药瓶内，关电源开关待用。3患者取合适体位，昏迷者去枕平卧，头偏向一侧。4头下、胸前各垫一次性治疗巾，弯盘置于患者口角旁。5有活动性假牙应取下，定剑突位置6湿润清洁鼻腔，戴手套，检查胃管通畅情况，润滑胃管，测量胃管插入的长度，从口腔插入1015CM，嘱患者做吞咽动作，插至所需长度证实胃管在胃内后，胶布固定，将胃管和冲洗管另一端连接，别针固定7开电源开关，按手吸键吸出胃内容物，再按自动键自动冲洗、反复多次至洗出液无味澄清。洗毕，取纱巾包裹并分离胃管，反折拔出。取下别针，去除胶布，撤巾，撤弯盘，脱手套8协助患者漱口，洗脸9整理床单位，取舒适体位。10将药管、胃管、污水管放入清水桶中按清洗键，自动清洗各管腔，洗毕，取下各管，关机11用物整理，分类处理12洗手，记录。必要时送标本2143441212221023一项不合格各一项不合格各一项不合要求各一项不合格各未定剑突位子一项不合格各未测量长度一项不合格各未做各一项不合要求一项不合格各一项不合格各一项不合格各1211212111111评价10质量1举止端庄，态度严谨，关注舒适2与病人交流用语规范，自然，针对性强3流程熟练，动作规范4完成时间20分钟522一项不合要求2七、心电监测技术（一目的监测患者心率、心律及血压的变化。二实施要点1评估要点1评估患者病情、意识状态。2评估患者皮肤状况。3对清醒患者，告知监测目的及方法，取得患者