2017最新人民医院十八项医疗核心制度汇编

十八项医疗核心制度前言为方便全院医务人员查阅、使用医院层面的十八项医疗核心制度，自2017年3月由医务部牵头负责，内科、外科及医技系统部分科室负责人积极参与，在卢天俊专家的指导，院领导的审阅下，通过对医院医务人员的培训后，汇集、梳理、修订形成本人民医院十六项医疗核心制度汇编（修订版）（以下简称汇编）。本汇编的发布实施，体现了医院“依法治院”、“机制建院”的管理理念，标志着医院管理向着“科学化、规范化、精细化”目标迈进又一大步，真正践行“以病人为中心”的重要举措。本汇编是院领导正确领导的结果，是各参与者集体劳动的成果，凝集了各位参与者的智慧和汗水，在此向大家表示感谢。同时，受编者水平有限，难免存在疏漏之处，敬请广大员工批评指正。人民医院2017年3月目录一、首诊负责制度4二、三级医师查房制度5三、值班与交接班制度7四、会诊制度9五、危重病人抢救制度改为急危重患者抢救制度12六、疑难危重病例讨论改为疑难病例讨论制度14七、术前病例讨论改为术前讨论制度15八、死亡病例讨论制度18九、查对制度19十、临床用血管理制度改为临床用血审核制度23十一、手术分级管理与审批制度改为手术分级管理制度24十二、医疗技术准入制度改为新技术和新项目准入制度27十三、分级护理制度29十四、病历书写与管理制度改为病历管理制度31十五、危急值报告制度35十六、手术安全核查制度37十七、抗菌药物分级管理制度39十八、信息安全管理制度45首诊负责制度一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。二、危重病人就诊实行首诊负责，首诊医师和医疗部门必须负责病人的急救和生命体征的维持直至落实好专门医疗部门和医师进行诊疗为止。三、首诊医师除按要求进行病史采集、查体、化验的详细记录外，对诊断已明确的病人应积极治疗；对诊断尚未明确的病人应及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确并完善相关记录后转有关科室治疗。四、若发生分诊或挂号错误，首诊医师必须做好耐心解释，并积极协助患者换号转他科就诊，不得推之不问。五、对危重病人需抢救时，首诊医师必须立即进行抢救，并通知上级医师或科主任主持抢救工作，不得拖延或拒绝抢救；如为非所属专业疾病或多科疾病，应报告科主任及医院主管部门按会诊程序及时组织会诊。六、危重症患者如需检查、住院、转科或转院者，首诊医师应陪同或安排医护人员陪同护送并做好相关交接手续。七、如因本院条件所限，或特殊要求，确需转院者，按转院制度执行，应与所转医院联系安排后再予转院。八、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。九、医务部对全院首诊负责制度实施情况进行监控，对存在的问题及时通报和处理；凡不认真执行本制度而造成医院损失者或违法行为的，由当事人承担相应责任。三级医师查房制度一、建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师、科主任）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。二、主任医师（副主任医师、科主任）或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任医师（副主任医师、科主任）查房每周2次；主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。三、对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师（副主任医师、科主任）临时检查患者。四、对新入院患者，住院医师应在入院8小时内再次查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师、科主任）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。五、查房前医护人员要做好准备工作，如病历、X光片子、各项有关检查报告及所需的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责，经治的住院医师要报告简要病史、当前病情并提出需要解决的问题。主治医师及其以上人员查房时可根据病情做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。六、查房内容及要求（一）科主任、副主任医师查房每周2次，应有主治医师、住院医师、进修医师、实习医师、护士长和有关人员参加；内容包括审查和决定急、危、重、疑难病例及新入院病例的诊断及治疗计划，决定重大手术及特殊检查治疗抽查医嘱、病案、护理质量并听取各级医师、护士对诊疗护理工作的意见，进行必要的示教工作；对所查病人，应亲自询问诊疗情况和病情变化，了解生活和一般状况，并全面查体。副主任医师对新入院的一般病人在首次查房时应提及包括疾病的诊断依据、鉴别诊断、治疗方案及治疗过程中应注意的问题等方面的内容，对疑难病例应提及临床症状、体征、实验室检查结果在鉴别诊断的意义及明确诊断的途径、措施和方法对已发出“病危”通知的病人，应自当天起连续三天，每天进行查房，查房需提及当前的主要矛盾以及解决主要矛盾的途径、措施和方法。（二）主治医师查房每日一次，应有住院医师、进修医师、实习医师、管床护士参加；内容包括系统了解住院患者的病情变化、进行全面物理检查、检查医嘱执行情况及治疗效果，对新入院、重危、未明确诊断、治疗效果不佳的病例进行重点检查讨论，确定新方案；决定出院、转科、会诊，检查所管住院医师的病历，对不符合病历书写要求的，都要一一予以纠正，听取患者对医护人员的意见。（三）住院医师查房每日上、下午至少一次，系统巡视，检查所管患者的全面情况，对危重患者随时视察处理，及时报告上级医师；对新入院、手术后、疑难、待诊断的患者都要重点巡视，根据各项检查结果进行分析，提出进一步检查、治疗意见；检查当天医嘱执行情况，必要时给予临时医嘱；妥善安排患者的膳食，主动征求患者对医疗、护理、生活安排等方面的意见。（四）住院总根据值班医生需要，随时进行查房，解决患者医疗需求。七、每次查房后管床医师应及时详细将查房情况、病人的生命体征和主要阳性体征及其变化，以及有鉴别意义的阴性体征和分析及下一步处理意见记录于病程记录中。八、医院院领导、职能部门负责人应有计划有目的地定期开展行政查房或业务查房；查房内容包括科室管理、医疗质量、医疗安全、医疗制度落实、病区管理等，查房结束后对存在问题提出具体的解决措施，并督促、检查落实情况。值班、交接班制度一、各科在24小时内均须设医师值班，值班医师必须具有执业资格。原则上应由住院医师任一线值班，主治医师任二线，副主任医师及以上职称人员可参加第三线值班，但需结合科室实际情况与医务人员个人能力与素质综合考虑。二、病区均实行4小时值班制。值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。三、对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。四、医师下班前，应将危重病人情况和处理事项记录于交班记录本，值班医师亦应将值班期间的病情变化及处理情况记载入患者的病程记录中，并同时重点扼要记入交班记录本；交接班的重点对象危重病人、新入院病人、当日手术病人（含非计划再次手术）；重大、高风险、新技术、科研手术后三天内的病人；可能出现纠纷的病人；出现危急值的病人等。五、值班期间急诊入院病人，原则上要及时完成病历书写，如需急救处理或急诊手术来不及书写病历时，应先完成首次病程记录，然后及时在规定时间内补写病历。六、值班医师在班期间，必须尽职尽责，负责各项临时性医疗工作和患者病情变化的临时处理，并作好急、危、重患者病情观察及医疗措施的记录。遇有疑难问题时应请上级医师指导处理一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示住院总或二线值班医师，住院总或二线值班医师应及时指导处理。二线值班医师不能解决的困难，应请三线值班医师指导处理。遇有需经治医师协同处理的特殊问题时，经治医师必须积极配合。遇有需要医院协调解决的问题时，应及时报告医院总值班或医务部。七、一线值班医师必须坚守岗位，不得擅离职守，不得随便找人顶替，确有特殊情况时经科主任批准并交待工作后方可调换。值班医师若急诊抢救、会诊需暂时离开，须向值班护士说明去向及联系方法，当护理人员请叫时立即前往诊视。二线、三线值班医师可住家中，但须保持通讯通畅，接到请求电话时应立即前往。八、每日晨，值班医师将病员病情及处理情况向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。九、值班医师不能“一岗双责”，如即值班又坐门诊、做手术等，急诊手术除外，但在病区有急诊处理事项时，应由备班进行及时处理。十、值班医师每晚930左右与值班护士共同查房，包括对陪伴人员、病房卫生及安全等全面检查一次。十一、值班医师负责值班室的清洁卫生，保持室内整洁；不得在值班室内玩电脑、打游戏等，一经发现或举报查实将严肃处理。十二、有关科室值班交接班制度（一）药房、检验、放射、心电图室等科室的值班人员，应提前15分钟到岗，坚守岗位，不得擅离职守。（二）做好所用器械和仪器等交班工作并记入值班本。（三）尽职尽责，完成班内所有工作，保证临床医疗工作顺利进行。（四）如遇特殊情况需暂时离开科室，应向院总值班说明去向，以便寻找，避免影响工作。会诊制度一、凡是涉及本科室以外专科情况、诊断困难、治疗效果不好、多学科参与的病例，均需开展会诊。二、医院会诊包括院内会诊（含科内会诊、科间会诊、全院大会诊或多学科会诊会诊）、邀请院外会诊及外出会诊；也可以分为普通会诊及急会诊。三、院内会诊（一）科内会诊由经治医师或主治医师提出，会诊由科主任或总住院医师负责组织和召集。原则上应每周举行一次，全科人员参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。（二）科间会诊1在诊疗过程中，根据患者的病情需要或医疗管理相关规定，需要邀请其他科室的医师会诊时，经管医师或值班医师填写会诊单或会诊医嘱，经科室主任或上级医师签字同意后，将会诊单或会诊医嘱送达邀请科室；门诊诊间会诊由初诊医师与挂号室联系调号或分诊人员进行免费挂号到其他诊室。2应邀科室接到会诊单或会诊医嘱后，应派出总住院医师或者具备会诊权限的医师先行处理，如遇处理困难会诊医师应根据实际情况请示上级医师指导或由上级医师随后到达现场处理；一般会诊应在24小时内完成。（三）全院大会诊或多学科会诊1病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。2全院会诊由科室主任提出，报医务部同意或由医务部指定并决定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医务部，由其通知有关科室人员参加。该会诊由医务部派人主持，必要时业务院长主持，业务副院长和/或医务部原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。3应有选择性地对全院死亡病例、纠纷病例等进行学术性、回顾性、借鉴性的总结分析和讨论，原则一年举行2次，由医务部主持，参加人员为医院医疗质量控制与管理委员会成员和相关科室人员。（四）院内会诊要求1急会诊在10分钟内到达现场；普通会诊应在24小时内完成。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。2邀请会诊医师应陪同会诊医师做好会诊工作，介绍病情，听取会诊意见。根据会诊意见，做好会诊记录及患者的处理。3会诊医师会诊意见要围绕会诊目的，体现阳性或重要体征与辅助检查，有分析意见、有诊疗措施与建议。四、院外会诊（一）各科室在诊疗过程中，根据患者的病情需要或者患者要求等原因，需邀请其他医疗机构的医师会诊时，应经科主任同意并向患者或家属说明会诊目的及费用等情况，征得其同意后，主管医生填写会诊申请单报医务部批准。（二）会诊申请单内容应包括拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师专业及会诊目的、时间、费用等，医务部接到会诊申请单后加盖医务部公章，电话联系被邀请医院医务管理部门，并书面传真会诊单，接到对方确认后，通知邀请科室完善相关资料，做好接待和配合会诊医师的准备工作。（三）邀请会诊时原则上由科主任或副主任主持，医护人员应尽量参加会诊工作，涉及需要检查治疗或者手术时，应邀请相关科室参加会诊工作；特殊情况由医务部或业务副院长主持会诊工作。（四）会诊结束后，医务部和邀请科室应对会诊情况进行登记备案。（五）有下列情形之一的，科室不得提出会诊邀请1会诊邀请超出本院诊疗科目或者本院不具备相应资质的。2本院的技术力量、设备、设施不能为会诊提供必要的医疗安全保障的。五、外出会诊（一）医院或各科室接到其他医疗机构会诊邀请后，根据病情由医务部通知相关科室及时安排医师外出会诊；特殊情况下，由业务副院长或院长批准。（二）医务部决定派出会诊医师后，应及时填写外出会诊通知单，通知会诊医师执行会诊任务。（三）医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作的，应及时如实告知邀请医疗机构管理者，并终止会诊；发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或者难以保障会诊质量和安全的，应当建议将患者转往具备收治条件的医疗机构诊治。（四）接受会诊邀请后不能及时派出会诊医师时，医务部应及时通知邀请医疗机构。（五）外出会诊医师会诊结束后两个工作日内将外出会诊通知回执交回医务部。（六）医师外出会诊过程中发生的医疗事故争议，由邀请医疗机构按照医疗事故处理条例的规定处理，必要时本院协助处理。（七）节假日期间紧急会诊邀请由总值班报告值班领导或者医务部负责人，根据上述原则处理。六、会诊管理（一）会诊管理由医务部负责，各科室应完善会诊登记，建立会诊管理档案。（二）请会诊科室应严格掌握会诊指征，会诊科室切实提高会诊质量，任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请的各种会诊要求。（三）医师违反规定，擅自外出会诊或者在会诊中违反相关法律、法规、规章或者诊疗规范、常规，由医务部记入医师考核档案，情节严重的依法严肃处理。（四）会诊结束后待遇按照医院规定进行。（五）医师接受卫生行政部门调遣到其他医疗机构开展诊疗活动或者参加紧急救援行动的不适应本制度。危重患者抢救制度一、严格按照各专业常见危重患者抢救技术规范进行抢救。二、危重患者的抢救工作一般由科主任、正（副）主任医师负责主持抢救工作；若不在场时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须在第一时间内汇报科主任。三、特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报请医务部、护理部和分管院长，以便及时组织有效的抢救。四、主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，书面告知病危并签字。耐心解释患者家属的询问，以取得患者家属（或随从人员）的理解和配合。五、对危重病人不得以任何借口推迟抢救，在场参加抢救的医务人员必须认真做好抢救的各项工作，各种记录及时全面，对有可能涉及到刑事或民事纠纷的要及时报告相关部门。六、在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。参加危重病人抢救的医护人员必须分工明确，各司其职，要服从主持抢救工作实施者的医嘱，但对抢救病人有益的建议可提请主持抢救实施者认定后用于对病人的抢救，不得以口头医嘱的形式直接执行。七、参加抢救工作的护理人员应在护士长的领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者；执行口头医嘱时应复述一遍，并与医师核对无误后执行，所用药品的空安瓿需经二人核对方可弃去。八、严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交待；值班人员必须熟练掌握各种器械、仪器性能和使用方法，所有物品、器械、药品一律不外借，并按医院统一规定放置，标记清楚，做到定数量品种、定点安置，定人保管、定期消毒灭菌、定期保养维修,以保证应急使用。用后应及时清理、消毒、补充，物归原处。九、需跨科抢救的重危病人原则上由医务部或分管院长领导抢救，并指定主持抢救工作者；参加跨科抢救病人的各科医师应运用本科特长致力于对病人的抢救工作。十、未参加抢救工作的工作人员必须做好与抢救工作相关的协作及后勤保障工作。抢救工作期间，药房、检验、放射或其他辅检科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，后勤保障科室应保证水、电、气等供应，保卫科应维护好现场秩序。十一、原则上各科室每日须预留12张床位，以便急、危重病人入院抢救、治疗时使用。十二、在抢救过程中要做到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。疑难危重病例讨论制度一、凡疑难危重病例、入院三天内未明确诊断病例、治疗效果不佳、病情严重等均应组织疑难危重病例讨论。二、讨论由科主任或主任医师副主任医师主持，召集科室医师、护士参加讨论，明确讨论目的，尽早明确诊断，提出治疗方案；根据疑难病例情况，可以请相关科室人员参加。三、主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备；发言顺序（一）主管医师汇报病例。（二）本科医师由低年资到高年资、相关科室或其他科室顺序发言。（三）科室护士长及责任护士发言。（四）主持人对讨论意见总结。四、主管医师应将讨论结果记录于疑难病例讨论记录中；记录内容包括讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中；记录人、主持人双签字。五、科室疑难危重病例讨论每月至少一次。六、对特殊危重患者，科内讨论不能明确诊疗方案，报告医务部，组织全院相关科室联合会诊讨论，或请院外专家会诊讨论。术前讨论制度术前讨论是外科系统对即将接受手术治疗病例的一种会诊形式，执行术前讨论制度的目的是保证医疗质量，降低手术风险，保障患者手术安全。通过对某个病例的诊断分析、手术适应症、禁忌症、术式、术中可能遇到的特殊情况或术式的改变、手术并发症等进行讨论，实现个性化治疗。同时，通过讨论可以完善病历内容，积累疑难复杂病例的治疗经验，提高诊疗水平。一、术前讨论的形式术前讨论分为科内术前讨论会诊、院内术前讨论会诊。（一）科内术前讨论（会诊）是指由主管医师提出，由科主任或副主任主持。病例选择1二级及二级以上手术，危重、疑难、致残、病情较复杂、重要器官摘除、截肢、预计术后出现并发症风险较高的手术及70岁以上的患者。2属于本科室开展的新型手术项目，或开展较少，预后难以确定的手术。3未确定病变性质的探查手术或术中可能改变术式的手术。4患者一般状况差，或涉及多个脏器疾病的手术。5确定需要院内专家组或全院会诊、外请专家的手术。6属于本科室少见病种或罕见病种的手术。7有教学、科研意义的手术。8合并重要内科疾患的一级手术。924小时内需再次手术的。10属于第二类医疗技术的手术。11部分特殊患者，因社会需要或特殊原因提请术前讨论的手术。有以上情况的必须进行术前讨论。（二）院内术前讨论是指需2个或2个以上学科共同参与完成手术治疗的病例，医务部派人参加，由科主任召集相关学科主治医师及以上职称医师进行术前会诊，确定手术方案。二、术前讨论完成的时限（一）科内的术前讨论至少应于患者手术前1天完成（急症手术除外），具体时间由科室自定，一般多在晨会后进行。（二）院内术前讨论一般应于术前2天进行。三、术前讨论程序。（一）科内术前讨论1参加人员科内所有医师、护士长和专科护士，特殊病例请麻醉科医师参加。2讨论前，经治医师应做好充分的术前讨论准备，准备好病历、医疗影像、各辅助检查报告及查房用具等，同时将病情事先通知参加讨论的人员，疑难病例应提前一天请相关会诊科室会诊，使大家有所准备。3经治医师指出本例手术的难点所在和需要解决的问题。然后逐一讨论研究，参加术前讨论人员，应认真检查伤病员，详细分析病情及辅诊资料，提出对手术方案的看法及术中、术后可能发生的问题及其对策。4讨论内容包括进一步明确诊断及依据；手术适应征；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及防范措施；必要的药品器械和设备的准备；麻醉方式选择；手术室配合要求；并发症的观察与处理、抗菌药物应用方案、术后注意事项及护理要求，患者及家属期望值与要求等，检查术前各项准备工作完成情况；确定手术者和助手。5主任或副主任总结发言，提出针对会诊病例的个性化手术方案。积极做好思想、组织技术、物资等准备工作，决定手术人选，如重大手术，按照规定填写重大手术申请单报医务部审核批准。6经治医师将讨论内容及时详细记载于术前讨论记录中，并请上级医师审阅、签字。7夜间、节假日急诊患者需要术前讨论时，由科主任或听班副主任医师以上医师主持紧急术前讨论，明确手术目的、术中术后可能发生的并发症、采取的应对措施。涉及到多科室的病例，可请总值班人员协调解决。（二）院内术前讨论1院内术前讨论是院内会诊的一种形式，主管科室提前2天向医务部递交书面的院内会诊申请单（科主任需签字），医务部审批同意后，由医务部通知相关科室主治医师以上及专科医师参加术前讨论。2参加人员提请讨论的科室由主任主持，患者所在科室医师、护士长和专科护士、相关科室主治医师以上及专科医师、麻醉医师。提请科室的其他医师均应参加讨论。3经治医师汇报病例，主治医师补充，并提出目前诊治上的难点和诊疗意见，相关科室医师就本学科情况发表意见，应明确手术前需要解决的问题及措施，以及手术后在本学科可能出现的并发症和相关解决方法。参与人员应基本取得一致意见。经治医师将各学科意见详细记载于术前讨论记录中，请上级医师审阅、签字。若系疑难危重病例还需记录于疑难病例讨论记录本中。4急诊手术涉及多个科室时，由首诊科室请相关科室参与讨论，若系非正常工作日可请总值班人员予以协调。四、患者病情交代问题（一）术前讨论结束，拟出综合意见，由主刀医师或科主任（副主任医师及以上）向家属交代病情治疗方案。（二）交代治疗方案需详细、准确、全面、真实，用词得当，将手术讨论的基本问题、相关风险、可能出现的并发症以及解决方案向家属交代，取得家属的理解，并配合治疗。（三）如家属对术前讨论有异议或有其他要求，需及时向上级医师汇报，及时沟通解决，最大限度降低潜在医疗纠纷。（四）各级医师遵守落实讨论制定的治疗方案，如术中须改变手术方式或扩大手术范围，必须请示科主任或上级医师，并告之患者、家属或授权委托人，签字同意后方可进行。死亡病例讨论制度一、凡死亡病例讨论，一般应在患者死亡后一周内召开；尸检病例，待尸检报告发出后一周内进行讨论（特殊情况下立即讨论）；特殊及意外死亡病例，无论是否属于医疗事故，都要及时单独讨论；纠纷病例必须立即讨论，并报医务部和分管院长。二、死亡病例讨论会由科主任主持，科室全体医护人员参加；涉及多学科的讨论，由业务院长或医务部派人主持，邀请相关学科参加。三、死亡病历讨论由主管医师汇报病病史；参与人员重点讨论分析诊治及抢救是否及时、死亡诊断及诊治中是否存在缺陷、有无延误诊断或漏诊、初步死亡原因、吸取的经验教训和改进措施（国内外对本病诊治的经验方法）等。四、主管医师做好记录，将讨论结果记录于死亡讨论记录本；内容包括讨论日期、主持人及参加讨论人员姓名专业技术职称、讨论目的、病情报告、参加人发言、主持人总结讨论意见等；记录人、主持人审阅双签字。五、主管医师根据讨论发言内容进行整理，死亡讨论综合意见记入病例中。查对制度为了确保医疗、护理活动安全无误，凡各级医务人员在执行一切治疗和技术操作时，必须严格执行各项查对制度。一、医嘱查对制度（一）开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、年龄、床号、住院号（门诊号）。（二）医嘱经查对后方可执行，护士执行医嘱一定要签名，医嘱不明要问清后方可执行。（三）原则上口头医嘱不执行，抢救时口头医嘱护士需大声复述一遍，经医护人员双人核查无误后方可执行，安瓿保留至抢救结束，以备记录。抢救结束后医师应及时补开医嘱，6小时内完善相关记录。使用急救药品及毒麻药品须经二人核对。（四）清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、批号、有效期，发现安瓿有裂缝或瓶口松动，不得使用。（五）给药前询问患者有无过敏史，使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。（六）无菌技术操作时，须查对无菌物品的灭菌时间及质量。（七）各班医嘱均由两名护士查对，护士长每周总查对医嘱一次。二、特殊饮食查对制度（一）对有特殊饮食的患者在床头卡上挂特殊饮食标识。（二）每日查对医嘱后，按饮食单核对病人姓名，床号及饮食种类。（三）发放饮食或鼻饲前，核对饮食单及饮食种类是否相符。三、标本采集查对制度（一）医护人员应当掌握各种标本的正确留取方法。（二）严格遵守各种标本采集的操作规程。（三）标本采集前认真执行查对制度，准备适宜的采集容器，并逐项核对医嘱和检验单，核对无误后打印条码。（四）标本采集时要携带检验单、再次核对条码和检验单，并让患者自行陈述姓名、年龄，核对腕带，确认无误后进行标本采集。（五）输血、配血抽取标本时，必须两人核对后抽取。四、手术室查对制度（含介入或有创操作）（一）手术室接病人时，应查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左右）及其标识；（二）在麻醉实施前、手术开始前，患者离开手术室前，由手术者、麻醉医生、手术护士三方共同核对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、手术部位、术前禁食禁饮、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方式以及用药等。（三）相关人员要查对无菌包灭菌指示标识，灭菌效果及效期，手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否合乎相关规范要求；（四）对手术中无菌台上的所有的器械物品应在手术开始前、关闭体腔前、体腔完全关闭后、皮肤完全缝合后由器械护士和巡回护士严格核对大纱垫、纱布、线卷、器械物品等数目是否与术前数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物遗漏在体腔内。（五）手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病理检验单送检。五、供应室查对制度（一）下收员查对查对消毒供应室物品交接单，确保填写的数据与实物相符合。（二）清洗员查对消毒液、清洗液品名、浓度、有效期、配置的方法、注意事项等。污染器械接收清点时查对科室、器械名称、规格、数量及功能状态。（三）包装员查对双人核查包内器材的名称、规格、数量、功能、完整性、清洁度,包装材料的清洁度、完整性、包内化学指示卡、包外化学指示标签、包的体积、重量、密封性是否符合要求。（四）灭菌员查对运行前检查灭菌器附件、蒸汽管道、蒸汽压力、水压、压缩空气等参数；装载时查灭菌物品数量、灭菌包的体积、重量、包装材料、装载方式是否符合要求；灭菌过程查灭菌方式、灭菌关键参数及所有临界点的时间、温度、压力等是否在正常值内。灭菌结束后检查灭菌报表与机器实际运行状态是否相符，卸载时查有无湿包、破损包，化学指示胶带变色情况及PCD或标准包内指示物结果是否符合要求,做好记录。（五）无菌物品库管员查对查有无湿包、破损包，化学指示胶带变色情况及PCD或标准包内指示物结果是否符合要求，在灭菌记录本上登记并签名。（六）发放员查对发放无菌物品时认真查对科室、品名、数量、有效期、化学指示胶带变色情况以及包装的清洁度、完整性、密封性是否达到标准要求，确认无误后方可发放并登记。（七）一次性物品入库查对厂家批号、品名、规格、数量、包装质量、灭菌标识和有效期。六、检验科查对（一）采集标本时，应查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查目的等；（二）接收标本时，应查对科别、床号、住院号、姓名、性别、床号、标本数量和质量；（三）检验时，查对检验项目、化验单与标本是否相符；（四）检验结果产生后，要经高年资检验人员复核审核结果；（五）检验科在发出检验报告时，由高年资检验师审核结果。七、输血科查对（一）血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。（二）发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、住院号、姓名、血型、交叉试验结果、血袋号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。（三）发血后，受血者血液标本保留24小时，以备必要查对。八、病理科查对（一）收集标本时，必须查对单位、住院号、姓名、性别、年龄、床号、标本、固定液等。（二）制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。（三）诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。（四）签发病理报告时，要复核检查项目、病理诊断结果、患者姓名、性别、年龄、住院号、科室等。九、影像科查对（一）接受检查申请报告时，要查对科别、病区、患者姓名、年龄、临床初步诊断、检查部位及目的等。（二）检查时，要查对科别、病区、住院号、检查部位及目的、登记号；查对条件、时间、角度、剂量。（三）签发检查报告时，要由高年资放射医师审核双签查对检查项目、放射诊断、患者姓名、性别、年龄、检查部位、科室等。十、康复科查对（一）各种治疗时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、治疗部位、治疗项目、治疗频率及时间。（二）低频治疗时，查对患者有无禁忌症、治疗部位及次数、电流极性、电流波形。（三）高频治疗时，检查体表体内有无金属异物，查对治疗部位、功率。（四）针刺治疗前，检查针数和质量，取针时查对银针数量和有无断针。十一、特检科查对（心电图、脑电图、超声波、基础代谢等）（一）检查时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查目的。（二）诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。（三）发报告时，复核科别、病房、住院号、床号、姓名、性别、年龄、检查项目、结果。十二、药房查对（一）配方前，必须查对科别、床号、住院号、患者姓名、性别、年龄、处方量、处方医生签名、处方日期等。（二）配方时，必须查对处方的内容、药物剂量、规格、配伍禁忌等。（三）发药时，要严格实行“四查、一交代”1查对药名、规格、剂量、含量、用法与处方内容是否相符。2查对标签（药袋）与处方内容是否相符。3查药品包装是否完好、有无变质，安瓿有无裂痕，各种标志是否清楚，是否超过有效期。4查对患者姓名、年龄、诊断。5向取药者交待用法及注意事项。其它科室亦应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。十三、临床营养科查对制度（一）营养科工作人员在执行营养液及营养食谱时遵医嘱执行。（二）在整个操作前、操作中、操作后均要严格落实查对制度，配置前检查营养液及营养粉的名称、生产日期、效期、质量，养制剂类型、用法及用量。发放营养素时查对医嘱单、科室、姓名、住院号、性别、诊断、年龄。临床用血管理制度一、临床用血审核制度是执行医疗质量和医疗安全的核心制度，严格执行临床用血审核制度确保患者安全规范用血。二、输血科必须按照当地卫生行政部门指定的采供血机构（区中心血库）购进血液，不得使用无血站库名称和许可证标记的血液。三、各科室用血，必须根据输血原则，严防滥用血液。严格完善输血前检查、严格执行临床用血申请分级管理制度。四、备血办法患者需输血时，应由临床主管医师逐项认真填写临床用成分血申领单，值班护士按医嘱行“三对”后，给病人采交叉血，试管上应贴标签，并注明科别、姓名、床号、住院号、于输血前一天送输血科备血。五、输血科工作人员根据临床各科室预约血量，应及时与区中心血库联系，备好各型血液，保证临床用血量，不得有误。六、输血科工作人员接受标本时，应逐项进行认真核对，无误后将标本收下备血。七、凡输血科所备各型血液，应有明显的标志，分格保存在26摄氏度冰箱内，并按规定观察冰箱内温度变化并作好记录。八、输血科工作人员应严格按照血液相容性试验操作规定进行交叉配血，取血护士及输血科工作人员须严格按取发血核对制度执行，方可签字发血，血液发出后一率不得退回。九、决定输血治疗前，经治医师应征得患者或家属的同意，并在输血治疗同意书上签字，无家属签字的无自主意识的患者紧急用血，应报业务院长或医务部主任同意、备案，记入病历。十、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签等各项内容，检查血袋有无异常，准确无误方可输血。十一、输血时，由两名医护人员携病历到患者病床边，核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后进行输血。十二、如果输血出现反应，应由临床主管医师向输血科说明情况，并与区中心血库一并查明原因。十三、输血科工作人员必须保证入库、出库血量，库存血量账目清楚，认真保管，非经院领导批准，不得私自不按规范销毁，并建立销毁登记本。手术分级管理与审批制度严格执行区人民医院手术分级管理规范，按规定的程序申报、审批与管理。一、手术分级根据风险性和难易程度不同，手术分为四级（一）一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术。（二）二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术。（三）三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术。（四）四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。二、各级医师手术级别范围（一）住院医师1低年资住院医师从事住院医师工作3年以内，或硕士生毕业，从事住院医师2年以内者。在上级医师指导下，逐步开展部分一级手术。2高年资住院医师从事住院医师工作3年以上，或硕士生毕业取得执业医师资格，并从事住院医师2年以上者。在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展二级手术。（二）主治医师1低年资主治医师担任主治医师3年以内，或临床博士生毕业2年以内者。可主持二级手术，并在上级医师指导下，逐步开展三级手术。2高年资主治医师担任主治医师3年以上，或临床博士生毕业2年以上者。可主持三级手术。（三）副主任医师1低年资副主任医师担任副主任医师3年以内者。可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。2高年资副主任医师担任副主任医师3年以上者。可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。（四主任医师受聘主任医师岗位工作者，可主持四级手术以及新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。特殊情况下，经个人申请、科室讨论、医务部考核，可由医院医疗技术管理委员会进行破格授权。三、手术升降级标准（一）对本级别手术种类完成80者，视为手术能力评价合格，可授予同级别手术权限。（二）预申请高一级别权限的医师，除达到本级别手术种类完成80以外，尚同时具备以下条件1符合受聘卫生技术资格，对资格准入手术，术者必须是以获得相应专项手术准入资格者。2在参与高一级别手术中，根据手术级别需要依次从三助、二助、一助做起，分别完成该级别手术5例。3承担本级别手术时间满两年度。4承担本级别手术期间无医疗过错或事故主要责任以我院医疗质量管理委员会讨论结果为准。（三）当出现下列情况之一者，取消或降低期手术操作权限1考核周期手术质量考评分数60分至65分者降低相应的操作权利，低于60分者取消相应的操作权利。2对操作者实际完成质量评估后，经证明其操作并发症的发生率超过该操作全院平均值的10。3在操作过程中明显或2次及以上违反操作规程的。4在本级别手术种类完成达不到50。5出现I级医疗事故。四、认真执行手术审批制度。（一）常规手术1四级手术由科主任审批，高年资副主任医师以上人员报批手术通知单，报医务部备案。特殊病例手术须填写手术审批单，科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医务部，由业务副院长审批。2三级手术由科主任审批，副主任医师以上人员报批手术通知单。3二级手术由科主任审批，高年资主治医师以上人员报批手术通知单。4一级手术由主治医师审批，并签发手术通知单。（二）急诊手术预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可通知并施行手术。若属高风险手术或预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急报上级医师审批，必要时逐级上报。应由具备实施手术的相应级别的医师主持手术。（三）新技术、新项目、科研手术1重大手术、致残手术须经科内讨论，在科主任填写手术审批单，签署同意意见后报医务部，由医务部备案并提交业务副院长或院长审批。2高风险手术需提交院医疗技术管理委员会审议通过后实施。3新技术、新项目、科研手术应提交院医疗技术管理委员会、医学伦理委员会审议通过后实施。4开展的二类或三类诊疗技术涉及手术以及探索性科研性手术项目，需经医院医疗技术管理委员会、医学伦理委员会论证后，经市或国家卫计委指定的专家团体评审验收合格后方能在医院实施。（四）特殊手术凡属下列情况之一的可视作特殊手术，须科内讨论，科主任签字报医务部审核，由业务院长或院长审批，由副主任医师以上人员签发手术通知单。1被手术者系外宾、华侨、特殊保健对象（高级干部、知名人士及民主党派负责人等）。2可能导致各种原因导致毁容或致残的手术。324小时内需再次手术的或可能引起医疗纠纷的。4有重大医疗事故争议的手术。5外院医师来院参加手术者。五、凡属区人民医院医院手术分级管理规范中的三级和四级手术、涉及二类三类医疗技术的手术和特殊手术，必须进行手术前病例讨论，必要时业务院长或医务部参加讨论。六、在急诊或紧急情况下，为抢救病员生命，经治医师应当机立断，争分夺秒积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。七、医师外出会诊手术按照会诊制度执行。本院医师受邀请到下级医院指导手术，必须按医师外出会诊管理暂行规定办理相关审批手续。外出手术医生所主持的手术不得超出其按本制度规定的相应手术级别。医疗技术准入管理制度一、医院鼓励科室和个人开展新的医疗技术，禁止开展已明显落后或淘汰的医疗技术及违背医学伦理道德及法律规定的医疗技术。二、科室和个人拟开展的医疗技术超出医疗机构执业许可证诊疗范围的，必须向医务部提出书面申请，由医务部按程序向市卫计委申报获得批准后方可开展。三、科室和个人拟开展二或三类医疗技术的，需通过市或国家卫计委审批，验收同意后才能独立开展。四、新技术开展前需要向医务部提交新技术开展申请表、技术掌握证明材料、人员配置、技术规范、设备条件、操作规程、科室讨论意见等材料。五、一般情况下，新技术新项目每年集中申报一次，通过答辩准入，经医院伦理委员会、医疗技术管理委员会讨论，区卫计委备案后才能开展。六、医务人员开展新技术时必须严格按照诊疗规范进行，必须充分尊重病人的知情同意权，认真履行书面告知义务。七、开展药物临床试验、介入技术、大型医疗仪器诊疗等国家限制性技术，需严格按照国家相关法律法规进行，不能违背伦理道德。八、新项目、新技术实施过程中由医务部负责组织专家进行阶段性监控，及时组织会诊和学术讨论，解决实施过程中发现的一些较大的技术问题。日常管理工作由相应控制医师和监测医师完成。九、新项目、新技术完成一定例数后，科室负责及时总结，并向医务部提交总结报告，医务部召开医疗技术管理委员会会议，讨论决定新项目、新技术的是否在临床全面开展。十、科室主任应直接参与新项目、新技术的开展，并作好科室新项目、新技术开展的组织实施工作，密切关注新项目实施中可能出现的各种意外情况，积极妥善处理，做好记录。十一、符合上述规定在开展新技术过程中发生医疗意外及医疗纠纷的，由医疗技术管理委员会专家组讨论，根据其责任按照区人民医院医疗纠纷处置办法执行。分级护理制度一、特级护理（一）病情依据1病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者。2重症监护患者。3各种复杂或者大手术后的患者。4严重创伤或大面积烧伤的患者。5使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者。6实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者。7其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。（二）护理要点1严密观察患者病情变化，监测生命体征。2根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。3根据医嘱，准确测量出入量。4根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。5保持患者的舒适和功能体位。6实施床旁交接班。二、一级护理（一）病情依据1病情趋向稳定的重症患者。2手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者。3生活完全不能自理且病情不稳定的患者。4生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。（二）护理要点1每小时巡视患者，观察患者病情变化。2根据患者病情，测量生命体征。3根据医嘱正确实施治疗、给药措施。4根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。5提供护理相关的健康指导。三、二级护理（一）病情依据1病情稳定，仍需卧床的患者。2生活部分自理的患者。（二）护理要点1每2小时巡视患者，观察患者病情变化。2根据患者病情，测量生命体征。3根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。4根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施。5提供护理相关的健康指导。四、三级护理（一）病情依据1生活完全自理且病情稳定的患者。2生活完全自理且处于康复期的患者。（二）护理要点1每3小时巡视患者，观察患者病情变化。2根据患者病情，测量生命体征。3根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。4提供护理相关的健康指导。病历书写与管理制度一、病案管理制度（一）病案回收制度1出院病案由病案室负责回收，并集中、统一管理。2每周三回收上周出院病案，死亡病案可延长到7天。3病案归档前排序规范、资料齐全、签字完整，科室主任、护士长签字后派专人送到病案科，做好交接。4病案科做好并按登记、核对、存档、编码等工作。（二）病案借阅制度1借阅权限患者实施医疗活动的医务人员及经卫生行政部门、中医药管理部门或医疗机构授权的负责病案管理、医疗管理部门或者人员；公安、司法机关因办理案件，需查阅、复印或者复制病历资料的，需提供单位介绍信，医务部审核后出具病案借阅或复印通知单，才能进行；其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病案。2借阅要求（1）所有查阅、借阅病案均要办理登记手续。（2）病案借出后一律要在病案架上使用示踪卡，借出、归还病案要登记。（3）一般情况只能借阅本科室的病案，借出的病案不得转借他人，查阅后应立即归还，借阅病历应在3个工作日内归还（纠纷、教学、科研病案除外）。（三）病案管理制度1住院病案由病案室负责保管，至少30年；门诊病案由患者保存。2病人出院后各级医师和护士及时整理、审核、签字，并由科主任签字后，每周二交上一周周四至周日的出院病案，每周五交本周周一至周三的出院病案。3各科室应建立病案签收登记本，指定专人负责，与病案室人员做好病案交接工作。4科主任、护士长应严格把好病案质量关，指导和监督各级医师按电子病历书写规范要求书写病历，并纳入科室质量控制。5有关科研课题病案的原始资料，必须随原病案交病案室保存，任何科室或个人不得从中抽出擅自保存。6病案室应对回收病案进行初查，发现问题及时催补；存在医疗、护理记录缺陷的病案，一律在病案室补全，不得借出病案室。7借阅病案按借阅制度执行。8病案管理人员对病人的医疗情况要保密。9编制病案号时应做到准确无误，不得有重号、漏号、错号，书写时要字迹清楚。（四）病案复印制度1由医务部开具病案复印通知单，病案科负责病案复印工作。2病案复印申请人需提供的证明材料（1）申请人为患者本人的，应提供身份证或户口本现役军人提供军人证原件。（2）申请人为患者代理人的，应提供患者本人及代理人的身份证或户口本现役军人提供军人证原件，并提供患者本人的授权委托书。（3）申请人为死亡患者法定继承人的，应提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的身份证或户口本原件，并提供死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料。（4）申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的身份证或户口本原件，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。（5）公安、司法、人力资源社会保障、保险以及医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、