危重患儿临床护理评估中评判性思维方法和循证护理的运用

首都儿科研究所主任护师马秀芝一、危重症患儿临床护理评估中运用批判性思维的方法批判性思维理念关注的是核心问题，是逻辑知识与逻辑思维能力之间的关系。简单的说是知识和能力之间的关系，通过对批判性思维理念应用，能够更好的评价和运用所获得的信息，有效的选择解决问题的方法，依次可以提高社会交往能力，改进护理工作质量。下面举例说明对呼吸困难症状的评估，我们可以通过收集病例资料，然后提出想什么做什么和问什么想什么我们要考虑病理的特点是什么护理问题有哪些问什么要询问病人或者是病儿家属发病的原因有没有诱因缺氧伴随的症状，呼吸困难引起的全身不适，做什么那就是要制定根据我们训练的情况以及他的病史特点，提出护理问题，根据护理问题提出具体的护理措施，主要的处理措施是改善缺氧状况，遵医嘱用药开放静脉通路。运用批判性思维方法进行分析（一）主观资料1呼吸困难的程度可以了解患儿本人对呼吸困难的描述，呼吸困难是一种主观感觉，可以通过了解呼吸困难与日常生活的关系来评估。一个轻度的呼吸困难，中度和重度体力活动就可以引起呼吸困难。当中度的呼吸困难轻度的体力活动所引起的呼吸困难，重度的休息的时候也会出现呼吸困难的是说明是重度的呼吸困难。也有的按照五度分类法就是说依据日常生活自理能力和呼吸困难的关系来进行评估。2呼吸困难发生的速度和持续的时间比如在数分钟或者数小时内发生的呼吸困难，很可能是支气管哮喘、肺水肿、气胸等引起的。如果这个患者是数天或是数周内出现的呼吸困难，常于心力衰竭、胸腔积液等有关。如果这种呼吸困难的时间已经超过了数月或者是数年常于慢性阻塞性肺疾患以及肺动脉高压有关。所以说可以根据呼吸困难发生的速度和持续的时间来进行疾病的评估。3询问主要原因与诱因比如要问有没有呼吸系统的疾病呀有没有心血管系统的疾病有无诱发的原因比如近期有呼吸道感染，近期吸入了花粉或者特殊的气体，近期过度的劳累等等。4询问伴随的症状有没有发烧、胸疼、咳嗽、咳痰等伴随症状。5询问既往发生的情况与日常生活的关系和对日常生活的影响6问既往史既往有没有得过哮喘，有没有慢性阻塞性肺疾患，有没有高血压、有没有糖尿病7处理情况已采取了相应的措施以及采取措施以后有没有效果，然后进一步进行评估。8呼吸困难引起的身心反应询问呼吸困难有没有伴随的脱水，营养不良，有没有酸中毒，情绪紧张、焦虑和恐惧等。（二）客观资料根据客观资料进行进一步的观察1身体的评估观察呼吸的频率、深度和节律的改变，有没有三凹征，辅助呼吸机是否参与呼吸运动，同时要注意心肺的体征，尤其是两侧呼吸音是否对称罗音的性质与分布，以及心界、心音、心律、杂音与血压，有没有颈静脉怒张、肝肿大或者是下肢的浮肿。根据以上状况评估以后我们如果资料不完善还要进一步收集资料获取以下的资料，比如如果是神经肌肉疾患所致的呼吸困难，还要进行肌力、肌张力、腱反射、病理反射等神经系统的检查。2进行实验室的检查比如我们要看一下血常规及血气分析的检查结果。3第其他的检查比如胸部的X线，以及肺功能的测定，有些人还要做纤维支气管镜，比如说像气管异物的患者。有些人还要做心电图、超声心动图和头部CT等检查。（三）进行病情判断提出护理问题比如说依据以上的状况可以提出活动无耐力，它是与呼吸困难有关，自理缺陷也是与呼吸困难有关。气体交换受损主要是与急性上呼吸道梗阻、感染、肺炎或者是心肺功能不全有关。还有语言沟通障碍。语言沟通障碍的护理问题与重度的喘息有关，与人工气道或者实施器械通气有关。根据护理问题制定护理措施，并具体的进行实施。实施之后我们还要再一步的进行进一步的评估，直到所有的护理问题解决，使病人的健康状况得到康复。以上是根据呼吸困难的这个实例运用批判性思维方法我们所采取的一些相应的评估措施。二、危重症患儿临床护理评估中遵循循证护理的原则循证护理是整体护理理论的延伸及完善。循证护理强调系统评价，针对具体的临床问题和治疗方法，全面搜集相关的原始资料，逐个的进行严格的评价与分析，得出结论作为临床护理决策的依据。运用循证护理能更系统、科学的评估和解决病人的实际问题。因此循证护理补充和完善了整体护理的不足，例如以数据为依据的原则就是应用循证护理的理论。依据循证护理的原则，不同年龄、脏器功能衰竭的评价标准用数据来进行评价。（一）心血管系统1血压血压主要指的收缩压，婴儿小于40MMHG，儿童小于50MMHG说明有脏器功能的衰竭状况。或者需持续静脉输入药物，如多巴胺大于55UG/KGMIN，以维持上述血压的也属于脏器功能衰竭的表现。2心率体温正常，安全状态下，连续测定1分钟，婴幼儿每分钟小于60次或大于200次，儿童每分钟小于50次或大于180次，这样的心率属于脏器功能衰竭的一个评价指标。3心搏骤停心搏骤停也属于脏器功能衰竭的表现。4血清PH值小于72，PACO2不高于正常值（二）呼吸系统1呼吸频率在体温正常、安静状态下连续测定1分钟，婴儿每分钟呼吸频率小于15次或大于90次时，儿童小于每分钟10次或大于每分钟70次的情况下，属于脏器衰竭的表现。2PACO265MMHG3PAO240MMHG，不吸氧，除外青紫型心脏病，这种情况下也属于脏器功能衰竭的表现。4需要机械通气，不包括手术后24小时内的患儿都属于就是脏器功能衰竭的评价指标。（三）神经系统1GDASGOW昏迷评分72瞳孔固定或者是散大，除外药物影响的，这种情况下也属于神经系统脏器功能衰竭的表现（四）血液系统血液系统急性贫血危象，HB50G/L，白细胞计数2109/L，血小板计数20109/L，都属于血液系统脏器功能衰竭的表现。（五）肾脏系统1血清BUN357MMOL/L100MG/DL2血清肌酐1768UMOL/L20MG/DL3因肾功能不良需透析者这些也说明是脏器功能衰竭的表现。（六）胃肠系统1应急溃疡出血需要输血2出现中毒性肠麻痹，高度膨胀（七）肝胆系统总胆红素大于855UMOL/L5MG/DL及GOT或LDH为正常的2倍以上者都属于肝胆系统脏器功能衰竭的指标。三、在危重症患儿临床护理中体现人文关怀在临床护理实践中，人文精神集中体现在对病人的生命健康，病人的权利和需求，病人的人格尊严的关心和关注，它既可以为整体护理内外环境所需的，人性氛围，也可以显现为护士个体的素养和品格，它是一种实现人性化护理服务的行为和规范。（一）健康教育是人文护理最基本的服务内容护士广泛的接触危重症患者，观察患者容易与患儿和患儿家属沟通，教会他们自理的知识和技术，让他们掌握必要的知识改变他们对于健康的态度，帮助他们实践健康的生活方式和行为，护士在对危重病人实施每一项操作、检查、治疗和用药的时候必须对患儿及家长讲清楚其必要性和重要性。对患儿的病情进行详细的介绍，以减轻病人及病人家长的疑虑和恐惧，使他们更好的配合治疗，这就要求每一位护士必须具备良好的健康教育能力，以满足不同层次病人及病人家长的需求。（二）营造温馨的患儿住院环境，体现人文护理努力营造安静、舒适的住院环境，提供便利的服务设施，细致入微的人性关爱，并将此精神体现在危重症病房内的时时处处，护理工作中的点点滴滴。例如，病房的墙壁上可以涂上儿童喜爱的色彩，五颜六色的色彩使病房的气氛可以变得自然活泼，明亮的玻璃上贴上的富有情趣的卡通画片可以将病房增添几分童趣。病房内可以有空气消毒机、中央空调、换风系统，24小时供暖设备，室内空气新鲜、温度适宜，光线明亮，为患儿及家长提供了方便舒适的就医环境，以利于患儿安心住院治疗。以上这四幅图片就是采取的一些儿童医院的一些环境的一些设备，建立儿童乐园式病区、病房的设置齐全更温馨，还有很舒适的安静的一个住院环境，以及病室的环境非常的优雅，这些都体现了人性关爱。（三）在管理制度、护理操作流程上体现人文护理护理管理重点在两个方面，一是危重症护理各级人员的岗位。二是各项操作护理流程。岗位是对护士的工作内容及其标准的描述，流程是对工作的步骤及其标准的描述，如果流程和岗位不明确，护理工作会一团糟。凡是科学的管理一定是标准化的管理，因此一定要有严格的管理程序，科学管理就是力图使每一个管理环节数据化，细节管理应渗透在每一个质量标准和规范中，对细节的量化和要求就是科学管理的表现。但岗位和流程不是制定了就可以，还要引入培训制度，所有的护理人员对设计的流程和岗位内容都应该进行严格的训练才能够真正将写在纸上的流程与岗位职责落实在实际的工作中。（四）保证危重病人医疗安全“以人为本”的护理方式还体现在病房把病人的安全放在首位，为了保证病人的医疗安全，制定更加规范风险预案，增强每一位护理人员的法制观念，用规章、规范护理人员的工作行为努力提高护理人员的整体素质。护士对危重