外科护理学 课程教案 大学课件

怀化医专怀化医专怀化医专怀化医专外科护理学外科护理学外科护理学外科护理学教案教案教案教案编号编号编号编号26号号号号2009学年上学期授课教师岳琳教研室主任审核签名课时3月12日3月13日月日月日月日月日教学课题甲状腺疾病病人的护理2授课时间星期四星期五星期星期星期星期授课对象2007级护理专业班级58班14班目的要求1、掌握甲亢的临床表现、护理措施。2、掌握基础代谢率的测定方法和注意事项。3、掌握甲亢病人术前用药护理要点。4、掌握甲亢病人术后并发症的观察和护理。5、熟悉甲亢的临床分类和特点。6、熟悉甲亢的铺助检查和处理原则。7、熟悉甲状腺瘤和甲状腺癌的临床特点。教学重点及难点重点甲亢的临床表现、护理措施难点甲亢的术后并发症的发生原因、临床表现、护理措施。教法与学法通过教师对甲亢的精细讲解并辅以临床举例、图示让学生理解掌握甲亢和食管癌的的临床表现特点、处理、检查及护理措施。课型理论课教学手段POWERPOINT课件、板书、教材教学内容与时间分配1、甲状腺的解剖生理5分钟2、甲亢的分类5分钟3、甲亢的发病原因5分钟4、甲亢的临床表现15分钟5、甲亢的铺助检查10分钟6、甲亢的处理原则5分钟7、甲亢的术前护理10分钟8、甲亢的术后护理30分钟9、甲状腺瘤和甲状腺癌15分钟复习思考题外科护理学练习册选择题1730题参考资料曹伟新李乐之主编外科护理学第4版北京人民卫生出版社陈月琴、申小青主编外科护理学第1版北京北京大学医学出版社吴在德主编外科学第5版北京人民卫生出版社自评甲状腺疾病病人的护理甲状腺疾病病人的护理甲状腺疾病病人的护理甲状腺疾病病人的护理一一一一、甲状腺的解剖和生理概要甲状腺的解剖和生理概要甲状腺的解剖和生理概要甲状腺的解剖和生理概要一位于甲状软骨下方气管两旁分两叶中以峡部连接。成人重约30G。二两层被膜包裹内层被膜为甲状腺固有膜外层被膜又称甲状腺外科被膜较厚。在被膜间隙内有动脉、静脉及甲状旁腺。手术分离甲状腺时在此两层被膜之间。三甲状腺借外层被膜固定于气管和环状软骨上又借左、右两叶上极内侧的悬韧带悬吊于环状软骨上。因此在做吞咽动作时甲状腺亦随之上、下移动。四甲状腺上动脉是颈外动脉的第一支甲状腺下动脉起自锁骨下动脉。甲状腺上、下动脉之间有广泛的吻合故在手术中将甲状腺上、下动脉全部结扎也不会发生缺血。五甲状腺静脉有上、中、下静脉干上干伴行甲状腺上动脉导入颈内静脉中干常单行横过颈总动脉的前方导入颈内静脉下干数目较多在气管前导入无名静脉。六淋巴汇合流入沿颈内静脉排列的颈深淋巴结。原位正常甲状腺大体甲状腺及其动脉甲状腺功能活动的调节大脑皮质下丘脑垂体前叶促甲状腺激素TSH甲状腺合成、分泌T3T4二二二二、甲状腺功能甲状腺功能甲状腺功能甲状腺功能一、合成、储存和分泌甲状腺素T3T4甲状腺素作用1、参与物质代谢和能量代谢产热2、促进三大物质分解加快细胞利用氧3、促进生长发育和组织分化4、影响体内水的代谢二甲状腺功能亢进症的外科治疗1、甲状腺功能亢进HYPERTHYROIDISM类型原发性甲亢又称GRAVE病最常见2040岁女性甲状腺弥漫性肿大两侧对称伴眼球突出又称“突眼性甲状腺肿”继发性甲亢40岁以上结节性甲状腺肿转变而来。无眼球突出高功能腺瘤无眼球突出单个自主性高功能结节。反馈三三三三、病因病理病因病理病因病理病因病理一病因原发性甲亢是一种自身免疫性疾病淋巴细胞产生IGG长效甲状腺刺激素LATS、甲状腺刺激免疫球蛋白TSI抑制垂体前叶分泌促甲状腺激素TSH并与TSH受体结合甲状腺分泌大量T3T4二病理腺体内血管增多淋巴细胞浸润滤泡壁细胞高柱状增生突入滤泡腔内呈乳头状滤泡腔内胶体减少。四四四四、甲亢临床表现甲亢临床表现甲亢临床表现甲亢临床表现一甲状腺激素分泌过多症候群1、高代谢综合征基础代谢率增高、怕热、多汗、皮肤温暖而湿润。2、神经、精神系统兴奋性增高、多言多动、烦躁易怒、反射亢进、三大震颤。3、心血管系统心动过速、心律失常、心音改变、心脏扩大。4、消化系统多食易饥、体重下降、肠蠕动亢进、腹泻、肝功能异常。5、肌肉骨骼系统肌无力、杵状指、GRAVES肢端病、增生性骨膜下骨炎。6、血液、生殖系统白细胞减少、月经紊乱。二甲状腺肿大弥漫性肿大、震颤及杂音。三眼征上眼睑挛缩、眼裂增宽、眼球突出、眼睛凝视或惊恐状瞬目减少STELLWAG征、上看前额不皱JOFFROY征、下看眼睑移动滞缓GRAEFE征、内聚减退MOBIUS征。五五五五、甲亢甲亢甲亢甲亢的特殊检查的特殊检查的特殊检查的特殊检查一基础代谢率BMR1、BMR脉率脉压111注意检测环境2、正常103、轻度2030中度30604、重度60二甲状腺摄131I率1、正常24小时3040。2、甲亢2小时2524小时50。三血清T3和T4甲亢T3正常4倍T4正常25倍。四促甲状腺激素释放激素TRH兴奋试验正常人TRHTSH甲亢时TSH被T3T4抑制因此TRHTSH无反应六六六六、手术适应证手术适应证手术适应证手术适应证一、适应证1、中度以上的原发性甲亢2、继发性甲亢者3、高功能性腺瘤4、肿大明显有压迫症状或胸骨后甲状腺肿5、有恶变可能者6、药物或放射碘复发或产生毒性反应者。二禁忌青少年、病情较轻、老年人或其他严重疾患。三妊娠甲亢早期应手术晚期待分娩后再手术。四甲状腺次全切除术要点1、麻醉局部麻醉气管内麻醉。2、手术胸骨上缘两横指做切口横断或分开舌骨下诸肌分离出甲状腺体。充分显露甲状腺腺体。结扎切断甲状腺上、下A、V。切除腺体8090切除峡部保留背面避免损伤喉返神经和甲状旁腺。术中严密止血切口应置引流2448小时。五腔镜甲状腺手术1、颈部裸露传统手术疤痕心理负担。腔镜甲状腺切除术手术切口微小化并隐藏美观、微创。2、电视辅助内镜甲状腺切除术ENDOSCOPICTHYROIDECTOMYET六六六六术后主要并发症术后主要并发症术后主要并发症术后主要并发症1111、术后呼吸困难和窒息术后呼吸困难和窒息术后呼吸困难和窒息术后呼吸困难和窒息最危急术后48H内。原因切口内出血压迫气管喉头水肿术后气管软化双侧喉返神经损伤痰液阻塞。临床表现进行性呼吸困难、烦燥、发绀以至窒息如因出血所致尚有颈部肿胀引流口渗出鲜血等。处理立即床旁拆除缝线敞开伤口去除血肿静滴氢化可的松100200MG如仍无改善应立即做气管切开或气管插管并吸氧。2222、喉返神经损伤喉返神经损伤喉返神经损伤喉返神经损伤原因手术直接损伤如切断、缝扎、挫夹或牵拉过度少数血肿压迫或疤痕组织牵拉而引起完全切断或缝扎损伤是永久性的挫夹、牵拉或血肿压迫多为暂时性。临床表现一侧损伤引起声音嘶哑可由声带过度地向患侧内收而好转两侧喉返神经损伤会发生两侧声带的麻痹引起失音或呼吸困难甚至窒息。处理双侧损伤需气管切开暂时性损伤经针刺、理疗可在36个月内恢复。3333、喉上神经损伤喉上神经损伤喉上神经损伤喉上神经损伤原因多由于结扎、切断甲状腺上动静脉时离开腺体上极较远未仔细分离连同周围组织大束结扎所引起。临床表现损伤外支会使环甲肌瘫痪引起声带松弛音调低沉。损伤内支由于喉粘膜的感觉丧失患者失去喉部的反射性咳嗽进食时特别是饮水时就可引起误咽而呛咳。处理针刺、理疗等可自行恢复。4444、手足抽搐手足抽搐手足抽搐手足抽搐原因甲状旁腺被误切、挫伤或血供不足。术后13日。临床表现轻者面部或手足强直或麻木感重者面肌和手足搐搦严重者有喉和膈肌痉挛可窒息而死血钙多降低血磷则上升。治疗发作时立即静注10葡萄糖酸钙或氯化钙1020毫升。口服钙剂同时加用维生素D3。最有效的方法是口服二氢速变固醇AT10油剂可提高血钙从而降低神经、肌肉的应激性。同种异体甲状旁腺移植但不持久。5555、甲状腺危象甲状腺危象甲状腺危象甲状腺危象原因术前准备不充分肾上腺皮质激素分泌不足。表现术后1236H内高热脉快弱120次/分烦燥、谵妄、昏迷常有呕吐和腹泻。迅速死亡。治疗复方碘35ML口服紧急时用10碘化钠510ML加入10GS500ML中静滴。肾上腺素能阻滞剂利血平2MGIMQ6H。心得安5MG加入5GS100ML静滴。氢化可的松200400MG/D分次静滴。镇静鲁米钠100MG或冬眠合剂号半量IMQ8H。降温配合冬眠物物理降温体温37。静滴大量葡萄糖液吸氧。心衰者给毛地黄制剂有肺水肿给速尿。6666、术后复发术后复发术后复发术后复发原因未切除甲状腺峡部或锥体叶或切除的腺体不够至残留的腺体过多或甲状腺下动脉未予结扎等。治疗复发再手术困难。复发甲亢一般以非手术治疗为主。7777、甲状腺功能减退甲状腺功能减退甲状腺功能减退甲状腺功能减退原因腺体切除过多所引起。表现轻重不等的粘液性水肿皮肤和皮下组织水肿面部尤甚按之不留凹痕皮肤干燥毛发疏落患者常感疲乏性情淡漠智力较迟钝动作缓慢性欲减退。此外脉率慢、体温低、基础代谢率降低。治疗长期服用甲状腺干制剂或甲状腺素。七七七七、护理诊断护理诊断护理诊断护理诊断/相关因素相关因素相关因素相关因素一焦虑、恐惧肿块不明、担心手术及预后。二营养失调低于机体需要量/甲亢时代谢加速。三吞咽困难术后吞咽时疼痛。四清理呼吸道无效咽喉部及气管受刺激、分泌物增多、切口疼痛。五潜在并发症