心血管内科疾病诊疗常规

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薃袃罿芆葿袃肂蒂莅袂芄芅螃袁羄薀虿袀肆莃薅衿膈蕿蒁袈芀莁螀羇羀膄蚆羇肂莀薂羆膅膂蒈羅羄莈蒄羄肇芁螃羃腿蒆虿羂芁艿薅羂羁蒄蒁肁肃芇蝿肀膆蒃蚅聿芈芆薁肈肈蒁薇蚅膀莄蒃蚄节蕿螂蚃羂莂蚈蚂肄薈薄螁膆莀蒀螀艿膃螈蝿羈荿螄蝿膁膂蚀螈芃蒇薆螇羃芀蒂螆肅蒅螁螅膇芈蚇袄芀蒄薃袃罿芆葿袃肂蒂莅袂芄芅螃袁羄薀虿袀肆莃薅衿膈蕿蒁袈芀莁螀羇羀膄蚆羇肂莀薂羆膅膂蒈羅羄莈蒄羄肇芁螃羃腿蒆虿羂芁艿薅羂羁蒄蒁肁肃芇蝿肀膆蒃蚅聿芈芆薁肈肈蒁薇蚅膀莄蒃蚄节蕿螂蚃羂莂蚈蚂肄薈薄螁膆莀蒀螀艿膃螈蝿羈荿螄蝿膁膂蚀螈芃蒇薆螇羃芀蒂螆肅蒅螁螅膇芈蚇袄芀蒄薃袃罿芆葿袃肂蒂莅袂芄芅螃袁羄薀虿袀肆莃薅衿膈蕿蒁袈芀莁螀羇羀膄蚆羇肂莀薂羆膅膂蒈羅羄莈蒄羄肇芁螃羃腿蒆虿羂芁艿薅羂羁蒄蒁肁肃芇蝿肀膆蒃蚅聿芈芆薁肈肈蒁薇蚅膀莄蒃蚄节蕿螂蚃羂莂蚈蚂肄薈薄螁膆莀蒀螀艿膃螈蝿羈荿螄蝿膁膂蚀螈芃蒇薆螇羃芀蒂螆肅蒅螁螅膇芈蚇袄芀蒄薃袃罿芆葿袃肂蒂莅袂芄芅螃袁羄薀虿袀肆莃薅衿膈蕿蒁袈芀莁螀羇羀膄蚆羇肂莀薂羆膅膂蒈羅羄莈蒄羄肇芁螃羃腿蒆虿羂芁艿薅羂羁蒄蒁肁肃芇蝿肀膆蒃蚅聿芈芆薁肈肈蒁薇蚅膀莄蒃蚄节蕿螂蚃羂莂蚈蚂肄薈薄螁膆莀蒀螀艿膃螈蝿羈荿螄蝿膁膂蚀螈芃蒇薆螇羃芀蒂螆肅蒅螁螅膇芈蚇袄芀蒄薃袃罿芆葿袃肂蒂莅袂芄芅螃袁羄薀虿袀肆莃薅衿膈蕿蒁袈芀莁螀羇羀膄蚆羇肂莀薂羆膅膂蒈羅羄莈蒄羄肇芁螃羃腿蒆虿羂芁艿薅羂羁蒄蒁肁肃芇蝿肀膆蒃蚅聿芈芆薁肈肈蒁薇蚅膀莄蒃蚄节蕿螂蚃羂莂蚈蚂肄薈薄螁膆莀蒀螀艿膃螈蝿羈荿螄蝿膁膂蚀螈芃蒇薆螇羃芀蒂螆肅蒅螁螅膇芈蚇袄芀蒄薃袃罿芆葿袃肂蒂莅袂芄芅螃袁羄薀虿袀肆莃薅衿膈蕿蒁袈芀莁螀羇羀膄蚆羇肂莀薂羆膅膂蒈羅羄莈蒄羄肇芁螃羃腿蒆虿羂芁艿薅羂羁蒄蒁肁肃芇蝿肀膆蒃蚅聿芈芆薁肈肈蒁薇蚅膀莄蒃蚄节蕿螂蚃羂莂蚈蚂肄薈薄螁膆莀蒀螀艿膃螈蝿羈荿螄蝿膁膂蚀螈芃蒇薆螇羃芀蒂螆肅蒅螁螅膇芈蚇袄芀蒄薃袃罿芆葿袃肂蒂莅袂芄芅螃袁羄薀虿袀肆莃薅衿膈蕿蒁袈芀莁螀羇羀膄蚆羇肂莀薂羆膅膂蒈羅羄莈蒄羄肇芁螃羃腿蒆虿羂芁艿薅羂羁蒄蒁肁肃芇蝿肀膆蒃蚅聿芈芆薁肈肈蒁薇蚅膀莄蒃蚄节蕿螂蚃羂莂蚈蚂肄薈薄螁膆莀蒀螀艿膃螈蝿羈荿螄蝿膁膂蚀螈芃蒇薆螇羃芀蒂螆肅蒅螁螅膇芈蚇袄芀蒄薃袃罿芆葿袃肂蒂莅袂芄芅螃袁羄薀虿袀肆莃薅衿膈蕿蒁袈芀莁螀羇羀膄蚆羇肂莀薂羆膅膂蒈羅羄莈蒄羄肇芁螃羃腿蒆虿羂芁艿薅羂羁蒄蒁肁肃芇蝿肀膆蒃蚅聿芈芆薁肈肈蒁薇蚅膀莄蒃蚄节蕿螂蚃羂莂蚈蚂肄薈薄螁膆莀蒀螀艿膃螈蝿羈荿螄蝿膁膂蚀螈芃蒇薆螇羃芀蒂螆肅蒅螁螅膇芈蚇袄芀蒄薃袃罿芆葿袃肂蒂莅袂芄芅螃袁羄薀虿袀肆莃薅衿膈蕿蒁袈芀莁螀羇羀膄蚆羇肂莀薂羆膅膂蒈羅羄莈蒄羄肇芁螃羃腿蒆虿羂芁艿薅羂羁蒄蒁肁肃芇蝿肀膆蒃蚅聿芈芆薁肈肈蒁薇蚅膀莄蒃蚄节蕿螂蚃羂莂蚈蚂肄薈薄螁膆莀蒀螀艿膃螈蝿羈荿螄蝿膁膂蚀螈芃蒇薆螇羃芀蒂螆肅蒅螁螅膇芈蚇袄芀蒄薃袃罿芆葿袃肂蒂莅袂芄芅螃袁羄薀虿袀肆莃薅衿膈蕿蒁袈芀莁螀羇羀膄蚆羇肂莀薂羆膅膂蒈羅羄莈蒄羄肇芁螃羃腿蒆虿羂芁艿薅羂羁蒄蒁肁肃芇蝿肀膆蒃蚅聿芈芆薁肈肈蒁薇蚅膀莄蒃蚄节蕿螂蚃羂莂蚈蚂肄薈薄螁膆莀蒀螀艿膃螈蝿羈荿螄蝿膁膂蚀螈芃蒇薆螇羃芀蒂螆肅蒅螁螅膇芈蚇袄芀蒄薃袃罿芆葿袃肂蒂莅袂芄芅螃袁羄薀虿袀肆莃薅衿膈蕿蒁袈芀莁螀羇羀膄蚆羇肂莀薂羆膅膂蒈羅羄莈蒄羄肇芁螃羃腿蒆虿羂芁艿薅羂羁蒄蒁肁肃芇蝿肀膆蒃蚅聿芈芆薁肈肈蒁薇蚅膀莄蒃蚄节蕿螂蚃羂莂蚈蚂肄薈薄螁膆莀蒀螀艿膃螈蝿羈荿螄蝿膁膂蚀螈芃蒇薆螇羃芀蒂螆肅蒅螁螅膇芈蚇袄芀蒄薃袃罿芆葿袃肂蒂莅袂芄芅螃袁羄薀虿袀肆莃薅衿膈蕿蒁袈芀莁螀羇羀膄蚆羇肂莀薂羆膅膂蒈羅羄莈蒄羄肇芁螃羃腿蒆虿羂芁艿薅羂羁蒄蒁肁肃芇蝿肀膆蒃蚅聿芈芆薁肈肈蒁薇蚅膀莄蒃蚄节蕿螂蚃羂莂蚈蚂肄薈薄螁膆莀蒀螀艿膃螈蝿羈荿螄蝿膁膂蚀螈芃蒇薆螇羃芀蒂螆肅蒅螁螅膇芈蚇袄芀蒄薃袃罿芆葿袃肂蒂莅袂芄芅螃袁羄薀虿袀肆莃薅衿膈蕿蒁袈芀莁螀羇羀膄蚆羇肂莀薂羆膅膂蒈羅羄莈蒄羄肇芁螃羃腿蒆虿羂芁艿薅羂羁蒄蒁肁肃芇蝿肀膆蒃蚅聿芈芆薁肈肈蒁薇蚅膀莄蒃蚄节蕿螂蚃羂莂蚈蚂肄薈薄螁膆莀蒀螀艿膃螈蝿羈荿螄蝿膁膂蚀螈芃蒇薆螇羃芀蒂螆肅蒅螁螅膇芈蚇袄芀蒄薃袃罿芆葿袃肂蒂莅袂芄芅螃袁羄薀虿袀肆莃薅衿膈蕿蒁袈芀莁螀羇羀膄蚆羇肂莀薂羆膅膂蒈羅羄莈蒄羄肇芁螃羃腿蒆虿羂芁艿薅羂羁蒄蒁肁肃芇蝿肀膆蒃蚅聿芈芆薁肈肈蒁薇蚅膀莄蒃蚄节蕿螂蚃羂莂蚈蚂肄薈薄螁膆莀蒀螀艿膃螈蝿羈荿螄蝿膁膂蚀螈芃蒇薆螇羃芀蒂螆肅蒅螁螅膇芈蚇袄芀蒄薃袃罿芆葿袃肂蒂莅袂芄芅螃袁羄薀虿袀肆莃薅衿膈蕿蒁袈芀莁螀羇羀膄蚆羇肂莀薂羆膅膂蒈羅羄莈蒄羄肇芁螃羃腿蒆虿羂芁艿薅羂羁蒄蒁肁肃芇蝿肀膆蒃蚅聿芈芆薁肈肈蒁薇蚅膀莄蒃蚄节蕿螂蚃羂莂蚈蚂肄薈薄螁膆莀蒀螀艿膃螈蝿羈荿螄蝿膁膂蚀螈芃蒇薆螇羃芀蒂螆肅蒅螁螅膇芈蚇袄芀蒄薃袃罿芆葿袃肂蒂莅袂芄芅螃袁羄薀虿袀肆莃薅衿膈蕿蒁袈芀莁螀羇羀膄蚆羇肂莀薂羆膅膂蒈羅羄莈蒄羄肇芁螃羃腿蒆虿羂芁艿薅羂羁蒄蒁肁肃芇蝿肀膆蒃蚅聿芈芆薁肈肈蒁薇蚅膀莄蒃蚄节蕿螂蚃羂莂蚈蚂肄薈薄螁膆莀蒀螀艿膃螈蝿羈荿螄蝿膁膂蚀螈芃蒇薆螇羃芀蒂螆肅蒅螁螅膇芈蚇袄芀蒄薃袃罿芆葿袃肂蒂莅袂芄芅螃袁羄薀虿袀肆莃薅衿膈蕿蒁袈芀莁螀羇羀膄蚆羇肂莀薂羆膅膂蒈羅羄莈蒄羄肇芁螃羃腿蒆虿羂芁艿薅羂羁蒄蒁肁肃芇蝿肀膆蒃蚅聿芈芆薁肈肈蒁薇蚅膀莄蒃蚄节蕿螂蚃羂莂蚈蚂肄薈薄螁膆莀蒀螀艿膃螈蝿羈荿螄蝿膁膂蚀螈芃蒇薆螇羃芀蒂螆肅蒅螁螅膇芈蚇袄芀蒄薃袃罿芆葿袃肂蒂莅袂芄芅螃袁羄薀虿袀肆莃薅衿膈蕿蒁袈芀莁螀羇羀膄蚆羇肂莀薂羆膅膂蒈羅羄莈蒄羄肇芁螃羃腿蒆虿羂芁艿薅羂羁蒄蒁肁肃芇蝿肀膆蒃蚅聿芈芆薁肈肈蒁薇蚅膀莄蒃蚄节蕿螂蚃羂莂蚈蚂肄薈薄螁膆莀蒀螀艿膃螈蝿羈荿螄蝿膁膂蚀螈芃蒇薆螇羃芀蒂螆肅蒅螁螅膇芈蚇袄芀蒄薃袃罿芆葿袃肂蒂莅袂芄芅螃袁羄薀虿袀肆莃薅衿膈蕿蒁袈芀莁螀羇羀膄蚆羇肂莀薂羆膅膂蒈羅羄莈蒄羄肇芁螃羃腿蒆虿羂芁艿薅羂羁蒄蒁肁肃芇蝿肀膆蒃蚅聿芈芆薁肈肈蒁薇蚅膀莄蒃蚄节蕿螂蚃羂莂蚈蚂肄薈薄螁膆莀蒀螀艿膃螈蝿羈荿螄蝿膁膂蚀螈芃蒇薆螇羃芀蒂螆肅蒅螁螅膇芈蚇袄芀蒄薃袃罿芆葿袃肂蒂莅袂芄芅螃袁羄薀虿袀肆莃薅衿膈蕿蒁袈芀莁螀羇羀膄蚆羇肂莀薂羆膅膂蒈羅羄莈蒄羄肇芁螃羃腿蒆虿羂芁艿薅羂羁蒄蒁肁肃芇蝿肀膆蒃蚅聿芈芆薁肈肈蒁薇蚅膀莄蒃蚄节蕿螂蚃羂莂蚈蚂肄薈薄螁膆莀蒀螀艿膃螈蝿羈荿螄蝿膁膂蚀螈芃蒇薆螇羃芀蒂螆肅蒅螁螅膇芈蚇袄芀蒄薃袃罿芆葿袃肂蒂莅袂芄芅螃袁羄薀虿袀肆莃薅衿膈蕿蒁袈芀莁螀羇羀膄蚆羇肂莀薂羆膅膂蒈羅羄莈蒄羄肇芁螃羃腿蒆虿羂芁艿薅羂羁蒄蒁肁肃芇蝿肀膆蒃蚅聿芈芆薁肈肈蒁薇蚅膀莄蒃蚄节蕿螂蚃羂莂蚈蚂肄薈薄螁膆莀蒀螀艿膃螈蝿羈荿螄蝿膁膂蚀螈芃蒇薆螇羃芀蒂螆肅蒅螁螅膇芈蚇袄芀蒄薃袃罿芆葿袃肂蒂莅袂芄芅螃袁羄薀虿袀肆莃薅衿膈蕿蒁袈芀莁螀羇羀膄蚆羇肂莀薂羆膅膂蒈羅羄莈蒄羄肇芁螃羃腿蒆虿羂芁艿薅羂羁蒄蒁肁肃芇蝿肀膆蒃蚅聿芈芆薁肈肈蒁薇蚅膀莄蒃蚄节蕿螂蚃羂莂蚈蚂肄薈薄螁膆莀蒀螀艿膃螈蝿羈荿螄蝿膁膂蚀螈芃蒇薆螇羃芀蒂螆肅蒅螁螅膇芈蚇袄芀蒄薃袃罿芆葿袃肂蒂莅袂芄芅螃袁羄薀虿袀肆莃薅衿膈蕿蒁袈芀莁螀羇羀膄蚆羇肂莀薂羆膅膂蒈羅羄莈蒄羄肇芁螃羃腿蒆虿羂芁艿薅羂羁蒄蒁肁肃芇蝿肀膆蒃蚅聿芈芆薁肈肈蒁薇蚅第一篇心血管内科疾病诊疗常规第一章心力衰竭心力衰竭HEARTFAILURE又称为心功能不全，是指在有适量静脉回流的情况下，心排血量减少，以致周围组织灌注不足，不能满足机体代谢的需要，静脉回流受阻，体循环或肺循环淤血，而产生的一系列症状和体征。见于各种器质性心脏病。常见的诱因有感染、心律失常、过度劳累、情绪激动、输液过多过快、妊娠或分娩等。心力衰竭按病程可分为急、慢性心力衰竭；按临床表现可分为左心衰、右心衰和全心衰；按发病机制可分为收缩期心衰和舒张期心衰。第一节慢性心力衰竭慢性心力衰竭又称充血性心力衰竭。一、临床表现1左心衰竭左心衰的临床表现主要是由于肺淤血、肺水肿所引起。（1）症状劳力性呼吸困难。轻者仅在劳动时发生，或表现为阵发性夜间呼吸困难；重者休息时也有呼吸困难，甚至出现端坐呼吸。可有咳嗽及咯血。乏力、倦怠、心悸，严重脑缺氧时，可出现嗜睡、烦躁、意识丧失等。（2）体征可有心界增大、心率增快、舒张早期奔马律、交替脉、肺动脉瓣区第二音亢进。轻度肺水肿为两肺底部湿啰音，中度肺水肿湿啰音达肺门水平，重度肺水肿则超过肺门甚至满肺湿鸣伴哮鸣。少数患者可产生胸水，右侧多见。（3）辅助检查X线示心影增大，肺门阴影增加，肺静脉淤血、肺动脉血液重新分布。心电图可示左室高电压及ST、T改变。超声心动图示左心室内径增大、室壁活动振幅减弱。SWANGANZ漂浮导管测定肺楔嵌压可帮助了解左心衰的程度。PCWP1820MMHG提示轻度肺淤血，2125MMHG为中度肺淤血，2630MMHG为重度肺淤血，30MMHG为急性肺水肿。2右心衰竭临床表现主要由体循环淤血所致。（1）症状食欲不振、恶心、呕吐、上腹胀痛等。（2）体征水肿多出现于身体的下垂部位，以下肢为著，重者可至全身；少数病人可出现胸水、腹水；紫绀见于指端、口唇和耳廓等部位，较左心衰竭时明显；颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性；肝肿大伴有压痛，后期可发展为心源性肝硬化并出现黄疸；心脏体征心浊音界向两侧增大，心前区抬举性搏动，三尖瓣听诊区可闻及舒张期奔马律和收缩期吹风性杂音。（3）辅助检查X线示右心房和右心室增大，上腔静脉增宽而肺野清晰。静脉压增高，常超过14CMH2O，正常值612CMH2O。臂肺循环时间延长（正常值48秒），如伴有左心衰竭则臂舌循环时间也延长。3全心衰竭同时存在左、右心力衰竭的临床表现，早期可表现为左或右侧心力衰竭。4鉴别诊断左心衰竭需和支气管及肺部疾病鉴别；右心衰竭及全心衰竭时需与心包疾病、肝硬化等鉴别。二、治疗1减轻心脏负荷（1）休息限制体力活动，重者应卧床休息，但应注意肢体活动以防止静脉血栓形成。（2）限制钠盐摄入限制钠盐，食盐摄入量在5克/天以下。（3）利尿剂噻嗪类和氯噻酮。常用双氢克尿塞2550MG，L2次/日。袢利尿剂。速尿2040MG，L2次/日，口服、肌注或静注。保钾利尿剂。常用安体舒通2040MG，3次/日；氨苯蝶啶50MG，3次/日。本类药与上述排钾利尿剂合用，可增强利尿，防止低血钾。利尿剂须注意合理应用，观察出入量，防止血容量降低引起循环衰竭和电解质紊乱等副作用。（4）血管扩张剂主要是通过其对阻力血管和容量血管的直接或间接扩张作用，减轻心脏的前、后负荷，降低心肌耗氧量，改善心功能，增加心排血量。临床常用的血管扩张剂及其对血液动力学的影响详见表1L。2抑制神经内分泌激素的过度激活（1）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）抑制局部及肾素血管紧张素醛固酮系统，阻止心衰心肌和血管壁的不良重构，改善心肌和血管功能，减轻心脏前后负荷，常用制剂卡托普利（开搏通）625MG，2次/日，口服，可逐渐增量。依那普利25MG，1次/日，口服。渐加量。培哚普利开始1MG2MG，以后可增至4MG，1次/日，口服。ACEI的副作用低血压、咳嗽、高血钾、肾功能减退、血管性水肿等。（2）血管紧张素受体拮抗剂；主要和AII竞争AT1受体，使AII与AT1受体结合减少，AII作用减弱。因其副作用较少，如服用ACEI有咳嗽者，可选用该药。较常用药有氯沙坦（科素亚）、缬沙坦（代文）等。重症心衰ACEI与ALL受体拮抗剂联用，有协同作用。（3）受体阻滞剂对抗交感系统的活性，改善心衰心肌受体分布及功能，降低心肌氧耗，减慢心率，改善心室充盈，近年选择性地应用于治疗心力衰竭。适应证。扩张型心肌病心衰、缺血性心脏病心衰、房颤心衰伴有快速性心室率者。禁忌证。心动过缓或伴有心脏传导阻滞的心衰，低血压者禁用。有哮喘史、糖尿病等患者慎用。用法倍他乐克625MG，口服，2次/日，观察反应，逐渐加量。卡维地洛625MG，口服1次，逐渐加量，可至125MG，2次/日。在应用正性肌力药物同时，应用受体阻滞剂疗效较好。宜在轻、中度心衰病人中使用，重度心衰慎用。（4）醛固酮拮抗剂保钾利尿，改善心肌肥厚和纤维化，逆转心室重构，降低血管交感反应，直接扩张血管。常在应用ACEI和高效利尿剂时，加用螺旋内酯20MG40MG/日，可降低死亡率。3加强心肌收缩力（1）洋地黄类药物适应证除洋地黄中毒外，可用于各种原因引起的心力衰竭；快速房颤、房扑、阵发性室上性心动过速等。禁忌证洋地黄中毒；高度房室传导阻滞；心动过缓（放置心室起搏器后可应用）；预激综合征伴有心房颤动或扑动；单纯性重度二尖瓣狭窄或主动脉瓣瓣下狭窄者（无心房颤动或明显心力衰竭）也不宜应用。常用制剂及用法详侓见表12。中毒反应可有食欲不振、恶心、呕吐、头痛、乏力、失眠、抑郁、黄视、绿视及视力模糊等；中毒时可使心衰加重，出现联侓、成对、多形、多源、双向室早或室速，房速伴二度房室传导阻滞，房颤伴三度房室传导阻滞，加速性交界区心动过速等。洋地黄中毒缺乏特异性的临床表现，应根据用药剂量，有无诱发因素如低钾和严重心肌损害及用药后出现的心律失常和心电图、血清洋地黄浓度测定等综合分析判断。洋地黄中毒的治疗立即停药；并停用排钾性利尿剂；补钾，可用氯化钾12G，3次/日，或L2G加入250500ML葡萄糖液中静滴。对严重心律失常者应积极处理如快速心律失常可用苯妥英钠、利多卡因、心得安、普鲁卡因酰胺等；心动过缓有房室传导阻滞可用阿托品；高度房室传导阻滞伴阿斯综合征者，应安装临时心脏起搏器；有条件时洋地黄特异性抗体治疗等。（2）非强心甙类正性肌力药多巴胺。直接兴奋心肌的1肾上腺素能受体并间接作用于交感神经末梢释放去甲肾上腺素，以增加心肌收缩力和心搏出量。常用剂量每分钟25G/KG，静滴。多巴酚丁胺。选择性地作用1受体，增强心肌收缩力和心排血量，对心肌梗塞引起的心力衰竭而血压正常的患者更为理想。用法开始每分钟25G/KG，静滴，可渐增加至每分钟L0G/KG。氨联吡啶酮。为双吡啶衍生物，有加强心肌收缩的作用而无血压、心率或心律的变化。用法300900MG/日，对难治性心力衰竭有疗效。长期服用可使血小板减少。对羟苯心安。选择性1受体兴奋剂，有加强心肌收缩而无收缩周围血管及引起心律失常的作用。适用于急性心肌梗塞，阻滞剂诱发的及革兰阴性杆菌性休克所致低排血量心力衰竭。用法30300MG/日，或75225G/KG，静注，或每分钟15G/KG，静滴。吡丁醇。类交感胺口服药，有增强心肌收缩（1）及扩张血管的作用（2），是治疗严重充血性心力衰竭较好的口服药。4其它治疗吸氧。防止和纠正电解质紊乱。5积极治疗病因和诱因。6难治性心力衰竭的治疗如经上述治疗，心力衰竭仍不能控制，应寻找原因排除其它并发症及合并症，如肺部感染、亚急性感染性心内膜炎、肺梗塞、肝硬化、隐性甲状腺机能亢进、贫血等。考虑有无内科基本病因，如风湿活动、快速心律失常等。洋地黄剂量是否合适。利尿剂及血管扩张剂的使用是否恰当。有无使用负性肌力药物如心得安等。有无电解质紊乱。第二节急性心力衰竭急性心力衰竭以急性左心衰竭最常见，主要表现为急性肺水肿，个别可表现为心源性晕厥、心源性休克或心脏骤停。是由于各种原因（常见有急性心梗、急进性高血压、急性乳头肌功能不全、严重主动脉狭窄、严重二尖瓣狭窄及静脉补液过多、过快等）使心肌收缩力急剧下降或心脏前后负荷突然增加而引起心排出量骤减所致的临床综合症。一、临床表现1症状突感胸闷、呼吸困难，被迫端坐，咳嗽，咯出大量粉红色泡沫样痰，严重者可有大量泡沫样液体由口鼻涌出。2体征焦虑、恐惧、烦躁不安、面色苍白、口唇紫绀、大汗淋漓、四肢湿冷、两肺满布湿啰音，心尖部可闻及舒张期奔马律，脉搏细弱，血压下降，可因休克或窒息而致死。二、治疗1患者应取坐位并两腿下垂，可减少静脉血回流。2鼻管或面罩给氧，流量68L/分。可使氧气通过2030乙醇或1硅酮液后再吸入，去泡作用较好。3镇静吗啡10MG或度冷丁50MG，皮下或肌注，老年人、低血压、呼吸抑制者禁用。4利尿速尿2040MG，或利尿酸钠2550MG，静注，低血容量时忌用。5强心药近期未用过洋地黄类药物者，可用西地兰0204MG或毒毛旋花子甙K025MG加入葡萄糖液0ML中静脉缓注。有洋地黄禁忌症者除外。6血管扩张剂硝普钠50MG，加入葡萄糖液250ML中，静滴，开始剂量为816G/分，以后每5L0分钟增加510G；或酚妥拉明1020MG加入葡萄糖液250ML中，以00501MG/分，静滴，必要时可隔510分钟增加01MG。以上用药应密切监测血压，血压偏低者，可与多巴胺合用。同时可给予硝酸甘油05MG，或消心痛5MG，舌下含服。7氨茶碱025G，用10葡萄糖液20ML稀释后，缓慢静注。8激素氢化可的松100200MG，或地塞米松510MG，加入葡萄糖液中，静滴。9积极治疗原发病和诱因。第三节舒张期心功能衰竭舒张期心功能衰竭是指有心力衰竭的症状和体征，射血分数正常而舒张功能异常的一组临床综合症。由于心脏松弛性能的降低和僵硬度的增加，从而导致舒张期充盈不足，常见于高心病、冠心病、肥厚性心肌病、限制型心肌病、缩窄性心包炎等。舒张功能衰竭可单独存在，也可与收缩功能衰竭同时存在。一、临床表现1症状劳累性呼吸困难、阵发性夜间呼吸困难、端坐呼吸是左室舒张功能障碍所致心力衰竭的主要表现。早期可有活动后气短、乏力，严重时可表现为急性肺水肿。舒张功能衰竭可与收缩功能衰竭同时存在，故症状对诊断的特异性不高。2体征单纯或早期舒张功能衰竭特异性体征不多，肺部可闻及湿啰音，肺动脉瓣第二音增强，心浊音界常无扩大，可有舒张期奔马律与原发心脏病体征。二、辅助检查X线单纯舒张功能衰竭可见两肺淤血，纹理增多增粗，间质水肿，心影可正常。心电图P波增高增宽，PTFV1004MM秒，有左室肥厚及非特异性STT改变。心机械图等容舒张期、快速充盈期、缓慢充盈期延长。超声心动图单纯舒张功能衰竭病人左室内腔无明显增大，左室后壁及室间隔增厚。并可见原发心脏病的特异性改变，还可测得左室充盈量、充盈分数的减少或降低，多普勒超声心动图左室舒张早期最大血流速度、快速充盈加速度降低，左室舒张晚期最大血流速度增大，等容舒张期延长。E/A1或2提示有舒张功能不全，但须注意在部分患者可有E/A假性正常化。放射性核素显影、心导管检查亦有心室顺应性降低的变化。上述辅助检查项目中，临床最常用的是超声心动图。三、治疗目前对于舒张期心衰的治疗为经验性治疗，尚缺乏有循证依据的标准方案。1基础病因治疗如降血压、降血糖、抗缺血、降血脂、减轻体重、加强体息等。2药物治疗洋地黄类药物不宜用于单纯舒张功能衰竭的病人，如同时存在收缩功能衰竭者或合并有快速房颤则可选用。利尿剂对代偿期单纯舒张功能衰竭使用无益处，如已出现显著充血性心衰时则可应用，一般使用小剂量。应避免过度利尿而导致心输出量急剧减少。血管扩张剂代偿期舒张功能衰竭不宜用静脉扩张剂，左室流出道梗阻的肥厚型心肌病应避免用动脉扩张剂。非二氢吡啶类钙拮抗剂在舒张期心衰治疗中有重要地位，能改善或治疗心舒张功能异常。受体阻滞剂有减慢心率，延长舒张期充盈时间，增加冠脉血流，抑制交感系统活性，心肌细胞受体的调节作用，故目前认为是治疗舒张功能异常较好的药物。血管紧张素转换酶抑制剂因可降低心脏后负荷，改善心肌缺血，逆转心肌肥厚，增加心室舒张期顺应性，故是治疗舒张功能衰竭较理想的药物。醛固酮拮抗剂有抗心室重构的作用，对治疗舒张期心衰可能有帮助。第二章心律失常心律失常是指心脏冲动的起源部位、节律、频率和冲动传导速度、顺序及传导途径发生异常。当心脏自律性异常或激动传导障碍时，可导致心动过速、过缓、心律不齐或异位心律，统称为心律失常。心律失常的临床意义主要取决于发生原因及其所引起的血流动力学改变。第一节窦性心律失常正常窦性心律基本整齐，成人心率60100次/分，心电图示P波为窦性型，PR012秒，PP间距相差不超过012秒。一、心电图特征窦性心律时，心率100次/分，为窦性心动过速；心率012秒，为窦性心律不齐。二、治疗1、主要针对病因。如发热、心力衰竭、休克、贫血、心肌炎及甲状腺机能亢进常致窦性心动过速；而窦房结功能低下，颅内压增加、粘液性水肿及药物（洋地黄、受体阻滞剂）常致窦性心动过缓。2、必要时窦性心动过速可予镇静剂，或阻滞剂心得安510MG，3次/日；或异搏定4080MG，3次/日。窦性心动过缓可予阿托品0306MG，3次/日；或麻黄素30MG，3次/日；或异丙肾上腺素510MG，舌下含化。3、窦性心律不齐常见于年青人，无需治疗。第二节过早搏动过早搏动，是提前出现的异位心搏，亦称期前收缩。可见于正常人，亦常见于各种器质性心脏病患者。情绪激动、疲劳及药物（洋地黄、肾上腺素）或低钾血症亦可诱发。一、临床表现可无症状，或有心悸及心跳暂停感。心脏听诊有心搏提前，其后有较长间歇。可有绌脉。二、心电图特征根据早搏发生的不同部位，可分为房性、交界性及室性早搏。1房性早搏提前出现的房性P波（形态与窦性P波不同），PR012秒。其后可有或无QRS波，QRS波正常，或因室内差异性传导而呈宽大畸形。早搏后的代偿间歇常呈不完全性（即早搏前后2个窦性搏动的时间6次/分）者，房性早搏可予维拉帕米40MG，3次/日；心得安10MG，3次/日；倍他乐克25MG，2次/日。室性早搏可予慢心律0102G，3次/6小时；乙胺碘呋酮02G，3次/日，35天后减量为2次/日，再5天后减为1次/日维持量。在急性心肌梗塞及心肌炎患者发生连发、多源、多形或R在T的室性早搏常易导致室性心动过速或心室颤动，应及时处理，可予利多卡因50100MG，稀释后缓慢静注，继之静滴维持量（14MG/分）。交界性早搏治疗同房性早搏，如无效可试用治疗室性早搏的药物。第三节阵发性室上性心动过速室上性心动过速是指起源于希氏束或希氏束以上的心动过速，如果不伴有束支阻滞或旁路前传，QRS为窄的波形。大多数为折返性，分为6型窦房结内折返性心动过速，旁道折返性心动过速，心房内折返性心动过速，房室结内折返性心动过速及异常自律和触发活动的心动过速（兴奋灶在心房内或希氏束内）。一、临床表现呈阵发性发作，骤发骤停。心率160220次/分，律齐。患者感心悸、胸闷或头晕，长时间发作时血压可下降，原有心脏病者可诱发心力衰竭或心绞痛。二、心电图特征心率160220次/分，规则，QRS波与正常窦性心律时相同。如伴室内差异性传导、预激症候群或束支传导阻滞，则QRS波呈宽大畸形。常见的室上性心动过速鉴别诊断见表13。三、治疗1、去除病因。2、刺激迷走神经如吸气后屏气，刺激咽部，压迫眼球或颈动脉窦。老年人和脑血管病患者忌用。3、药物治疗首选药物为异搏定5MG，稀释后缓慢静注（心衰者慎用）；亦可选用心律平3570MG静注。同时伴有心衰的患者可选用西地兰04MG稀释后缓慢静注，但预激综合征者不宜用，可用乙胺碘呋酮150MG，稀释后缓慢静注。4、药物治疗无效者，可用同步直流电复律。5、频繁发作而药物预防无效者，可考虑射频消融手术阻断折返径路。第四节阵发性室性心动过速连续3次以上频率超过100次/分的快速心室异位激动，即称阵发性室性心动过速。多见于严重器质性心脏病患者，尤其是急性心肌梗塞，低钾血症及QT延长综合征亦可引起。属于临床急症，须紧急救治。一、临床表现骤发骤停，心率150200次/分，心律大致规则，第一心音强弱不等。常有血压下降、头晕，甚至心绞痛、心衰、心源性休克或阿一斯综合征。二、心电图特征快而相对规则的心率，心室率150200次/分，QRS波宽大畸形，时限一般012秒，有时可见正常QRS波（心室夺获）或室性融合波。有时亦可见窦性或房性P波，但频率较慢，与QRS波无固定的时间关系。与伴有宽大畸形的QRS波的阵发性室上性心动过速的鉴别见表14。必要时可做希氏束电图检查，以助鉴别（V波前有H波，且HV30MS为室上性）。三、治疗1、治疗诱因及原发病。2、控制发作首选利多卡因50100MG，稀释后缓慢静注，有效后以14MG/分，静滴维持。也可用乙胺碘呋酮150300MG溶于10葡萄糖液250ML，静滴。亦可选用心律平等。3、洋地黄中毒所致者，用苯妥英钠150250MG溶于注射用水20ML中，缓慢静注，必要时5L0分钟后再予100MG。4、在高度房室传导阻滞或病态窦房结综合征基础上发生的室性心动过速，宜用异丙肾上腺素静脉滴注；或心室起搏。5、对出现休克或阿斯综合征的患者，宜首选同步直流电复律。第五节扭转型室性心动过速扭转型室性心动过速，现又称为多形性室性心动过速，是室速的一种特殊类型。多发生在房室传导阻滞、低钾血症及QT延长综合征患者，易发展为心室颤动，猝死率很高。可分为QT间期延长型、QT间期正常型、联律间期极短型3种亚型，其中QT延长型又细分为先天性和继发性2种。关于先天性QT延长在第十二节有进一步描述。一、临床表现短暂发作可仅有黑矇头晕，持续时间较长则可引起阿斯综合征。二、心电图特征反复发作的快速QRS波群，形态振幅大小和节律不整，酷似心室扑动，主波方向常变，频率160280次/分，发作间歇呈窦性心动过缓或有窦房和（或）房室阻滞，QT延长等。三、治疗1、治疗病因。2、药物治疗先天性QT延长者首选阻滞剂、高位左侧交感神经节切除，必要时可选用钙拮抗剂；继发性QT延长者首选异丙肾上腺素静滴，维持心室率8090次/分以上，是唯一可取的药物；对于低钾、低镁者应补充镁、钾。对QT间期正常型患者，IA类药物明显有效；对于联律间期极短的扭转室速，可选用维拉帕米静脉注射。3、心室率缓慢者，必要时可考虑安置人工心脏起搏器。4、必要时可考虑安置ICD。第六节非阵发性心动过速为心房、房室交界处或心室内异位起搏点自律性增高，超过其固有频率范围，接近或快于窦性心率而控制心室时形成。亦称为加速的心房、房室交界处或心室性自主心律。房性少见，房室交界处及室性多发生在洋地黄中毒或急性心肌梗塞患者。一般不引起明显的血流动力学异常。一、临床表现常无明显症状。心率70140次/分，主要靠心电图确诊。二、心电图特征1非阵发性房性心动过速，P波形态与窦性P波不同，P一R间期012秒。2非阵发性房室交界性心动过速，QRS波群规则，形态与窦性相同，其前后可有或无逆行P波。常有房室分离和心室夺获。3非阵发性室性心动过速相继出现宽大畸形的QRS波群，频率稍快于窦性，有房室分离，易发生心室夺获和心室融合波。三、治疗主要针对病因治疗。必要时可予阿托品增快窦性心率，以消除异位心搏。第七节心房扑动与颤动当心房异位起搏点的频率达250350次/分，为心房扑动；350次/分且不规则时，则为心房颤动。大多发生在器质性心脏病患者，任何引起心房扩大的基础心脏病均可引起，也见于心脏外疾病，如甲状腺功能亢进或减低。房颤按病程及转归可分为3种阵发性房颤；持续性房颤；慢性永久性房颤。一、临床表现患者常觉心悸，心前区不适。心功能不全者常致心衰加重。心房扑动呈21、31或4L传导时，心律可规则，室率70100次/分，但运动后心率可成倍增加。心房颤动心律不规则，心音强弱不等，有绌脉。二、心电图特征1心房扑动无P波，代之以形态相似、间隔匀齐的F波，频率为250350次/分。常呈31或41、51、61房室传导。2心房颤动无P波，代之以形态、大小、间隔不同的F波，频率为350600次/分。心室搏动一般不匀齐。QRST波多呈室上性，伴室内差异性传导时，则呈宽大畸形。三、治疗1、治疗原发病。2、减慢心室率可用洋地黄类药物以改善心功能。如需复律可用电复律及药物复律。常选用乙胺碘呋酮02，3次/天，5天后改为02，1次/天，1月后改为0102，1次/天维持；或静脉注射150MG10分钟以上，继以1MG/MIN静脉滴注6H，然后05MG/MIN维持。心律平70140MG静脉注射，20分钟后可重复注射，最大剂量达350MG为止，或300450MG一次顿服。3、预防栓塞治疗对慢性永久性房颤患者应根据病情选用抗凝或抗血小板治疗，可选用华法林25MGQD，根据血清PTINR值调整剂量，须使PTINR维持在25左右；大于75岁的老年人出血危险性增加，故使PTINR在1625即可；也可考虑使用双重抗血小板治疗，一般使用阿司匹林75100MGQD联用氯吡格雷5075MGQD；紧急抗凝应选用肝素。对于持续时间超过48小时需要复律的患者，原则上应予复律前3周和复律后4周抗凝治疗。第八节心室扑动与颤动心室发生快速微弱无效的收缩或快而不协调的乱颤，分别称为心室扑动或心室颤动。常见于急性心肌梗塞或心肌缺血、度房室传导阻滞心室率极慢或伴室性早搏者，低血钾症或高血钾症，QT延长综合征，药物中毒（洋地黄、肾上腺素）及触电。一、临床表现意识丧失，抽搐继之呼吸停止。听诊无心音。二、心电图特征QRST波无法辨认。心室扑动时呈连续的、匀齐的正弦型大波，频率200250次/分；心室颤动时呈极不匀齐的，形态各异、大小不等的波，频率250500次/分。三、治疗措施立即拳击心前区，迅速电复律，必要时置心脏起搏器。对心室颤动易发生的高危患者可植入自动起搏除颤器。第九节心室内传导阻滞指房室束（希氏束）分叉以下部位的传导阻滞，分为左、右束支传导阻滞及左前分支、左后分支传导阻滞。左束支传导阻滞多见于左室受累的心脏病变，如高血压、冠心病、心肌病等；右束支传导阻滞多见于右心负荷过重的心脏病患者，如二尖瓣狭窄、房间隔缺损、肺心病等。一、临床表现无特殊症状与体征。主要依靠心电图诊断。二、心电图特征1完全性与不完全性右束支传导阻滞QRS波时间延长，012秒为完全性，否则为不完全性。QKS波形态改变。V1呈RSR或宽大有错折的R波；V5呈QRS或RS，S波宽大而粗钝；、AVL导联常有宽而粗钝的S波。STT改变。以R波为主的导联（如V5）ST段压低，T波倒置。2完全性左束支传导阻滞QRS波时间延长012秒。QRS波形态改变。V1呈QS或RS（R波极小）；V5为宽阔平顶的R波，无Q波；、AVL导联与V5相似，、AVR，AVF多呈向下为主的QRS波。STT改变。以R波为主的导联（如V5、AVL），ST段压低，T波倒置。3左前分支传导阻滞电轴左偏3090。QRS波时间正常或稍延长S。应除外可引起电轴左偏的其它因素，如严重肺气肿、膈面心肌梗塞及高钾血症等。4左后分支传导阻滞电轴右偏100。QRS波时间正常或稍延长011秒，起始部分出现预激波。PJ间期（P波开始至QRS波终止的时间）012秒，或甚至延长，QRS波时间011秒，有预激波。三、治疗1、预激综合征本身勿需治疗。2、并发室上性心动过速时，治疗见室上性心动过速节。但禁止使用洋地黄（可缩短旁道不应期，导致室性心动过速或室颤），可选用乙胺碘呋酮、奎尼丁、普鲁卡因酰胺及安搏律定。亦可给予同步直流电复律。3、对顽固性反复发作者，可考虑射频消融手术治疗。第十二节特发性QT间期延长综合征本病主要特征是心电图QT延长，易发生室性心律失常、晕厥甚至猝死。伴先天性耳聋者，称JERVELLLANGENIELSON氏综合征，属常染色体隐性遗传。听力正常者为WARDROMANOBARLOW氏综合征，属常染色体显性遗传。病因未明。一、临床特点常有家族史。多数伴先天性耳聋。常在幼年发病，亦可迟至1030岁。主要表现为发作性晕厥，劳累、运动、紧张及恶梦为常见诱因。发作时面色苍白、出汗，重者昏厥、抽搐。二、心电图特