9急性肾小球肾炎

第十二章泌尿系统疾病患儿的护理第一节小儿泌尿系统解剖、生理特点一、解剖特点（一）肾脏1婴幼儿肾脏相对较大，而且位置较低，下端可至骼嵴以下第4腰椎水平，2岁以后达骼嵴以上，故2岁以下小儿腹部触诊时容易触到肾。2新生儿肾脏表面分叶，至24岁时分叶消失，若此后分叶继续存在，可视为分叶畸形。（二）输尿管婴幼儿输尿管长而弯曲，管壁肌肉和弹力组织发育不全，易被压扁或扭曲而引起梗阻，易出现尿潴留而诱发感染。（三）膀胱婴幼儿膀胱位置相对较高，充盈后其顶部常在耻骨联合以上，故腹部触诊时易触到充盈的膀胱。随着年龄增长，膀胱逐渐降入盆腔内。（四）尿道1女婴尿道较短（13CM），外口靠近肛门，易受污染引起上行性感染。2男婴尿道虽长（56CM）但常有包皮过长，致污垢积聚，可引起上行性感染。二、生理特点（一）肾功能1婴儿肾小球滤过率低，对水的排泄速度较慢，肾小球滤过膜分子屏障作用较差，肾炎时易发生水肿、血尿、蛋白尿、低蛋白血症。2肾小管的重吸收、排泄、浓缩、稀释等功能均不成熟，对水及电解质平衡的调节功能较差，故易发生脱水、水肿、电解质紊乱、酸中毒。3小儿肾功能1218个月接近成人。（二）尿液特点1外观新生儿出生最初几日尿液色较深、稍混浊，放置后有红竭色沉淀，为尿酸盐结晶，出生数日后尿液变为淡黄色、透明。婴幼儿尿液在寒冷季节放置后，可有盐类结晶折出，呈乳白色，属生理现象，注意与脓尿或乳糜尿鉴别，方法为在乳白色尿液中加酸（磷酸盐能溶解）或加热（尿酸盐能溶解），尿液变清为正常。2尿量正常值少尿无尿正常婴儿（1岁）每昼夜排尿量约为400500ML200ML3050ML幼儿（13岁）500600ML200ML3050ML学龄前儿童（36岁）600800ML300ML3050ML学龄儿童（612岁或13岁）8001400ML400ML3050ML3尿液检查尿比重新生儿尿比重较低，1岁后接近成人。酸碱度新生儿尿酸性较强，以后中性或弱酸性，PH值57尿蛋白正常小儿尿中含微量蛋白，尿蛋白定性为阴性。尿沉渣检查红C3个/HP，白C5个/HP，一般无管型。12H尿沉渣计数红C50万个，白C100万个，管型5000个第二节急性肾小球肾炎患儿的护理（急性肾炎）一、定义溶血性链球菌致肾炎菌株感染，抗原抗体反应使肾小球液过率下降，免疫复合物形成，肾小球滤过膜完整性受损，临床上以水肿、血尿、高血压为特点，重者可发生严重循环充血、高血压脑病、急性肾功衰竭，38岁小儿多见，男孩女孩。二、病因及发病机理溶血性链球菌致肾炎菌株感染（抗原刺激机体产生抗体）抗原抗体反应免疫复合物形成（沉着于肾小球并激活补体）肾小球局部免疫损伤和炎症反应肾小球毛细血管内增殖（增生肿胀管腔变窄闭塞）肾小球滤过率下降，水钠潴留，血容量扩大静脉压增加身小球基膜断裂，间质容量扩大严重循环充血负荷加重肾小球滤过膜完整性受损，水肿少尿高血压、心力衰竭血尿、蛋白尿、管型尿。急性肾功衰竭高血压脑病三、临床表现急性扁桃体炎或皮肤脓疱疮后13周间歇期起病（一）典型表现部位眼脸颜面部下肢全身程度轻度或中度1、水肿持续时间12周特点指压后陷不明显浓茶色（酸性血尿）肉眼血尿持续时间较短（12周），一般无管型2、血尿洗肉水样（中性偏碱性血尿）镜下血尿持续时间较长（13月），尿沉渣检查有大量红C。3、蛋白尿一般不重，持续时间较短程度轻度或中度160200/107147KPA（120150/80110MMNG）4、高血压持续时间较短12周5、其它低热、乏力、食欲下降、恶心、呕吐、年长儿有头晕、腰痛。（二）重症表现1严重循环充血及心力衰竭原因水钠潴留血容量扩大静脉增加严重循环充血负荷加重心力衰竭表现心率增快奔马律心脏增大呼吸增快端坐呼吸充粉红色泡沫痰肺底可闻及湿罗音V怒张肝增大时间起病第一周内发生率1882高血压脑病原因严重循环充血负荷加重高血压脑血管痉挛脑组织缺血缺氧中枢N系统功能紊乱脑血管通透性增加脑水肿高血压脑病表现剧烈头痛恶心呕吐复视或一般性失明嗜睡或烦躁惊厥或昏迷甚至癫痫持续状态或脑症时间常发生在病程早期血压上升之后（在短期内频繁发生癫痫以致发作间隙中意识持续昏迷者常伴发生率05有高热、脑水肿、酸中毒）3急性胃功能衰竭原因肾实质严重损伤，少尿（学龄前儿童300MML/2H，学龄儿童400MML/24H或无尿（50ML/24H，代谢产物潴留于体内（暂时性氮质血症高钾血症代谢血症代谢性酸中毒），急性肾功能衰竭。表现尿量明显减少出现氮质血症酸中毒电解质紊乱（主要是高钾血症）时间常发生于疾病的初期发生率07四、实验室检查（一）血液检查1血常规检查红CHB轻度白C增多或正常2血清学检查血沉加速（是肾炎处于活动期的标志），抗“O”增高，补体下降。3肾功能检查少尿，可有血中尿素氮和肌酐升高。（二）尿常规检查尿蛋白3，有大量红C少量白C及多种管型（透明颗粒红C管型）（尿沉渣镜检）（蛋白尿）（血尿）（急性期）（管型尿）五、护理措施（一）一般护理1提供适宜环境病室舒适，布置有趣。2保证休息，限制活动卧床休息可下床轻微活动可上学（但不能做剧烈活动）恢复正常活动（起病2周内）（待水肿消退血压正（23个月后离心（阿迪计数尿蛋（以免发生严重表现）常肉眼血尿消失）尿中红C10个/HP）白正常、血沉正常3控制饮食限制食盐水肿、少尿期要限制食盐的入量，12G/D，水肿消退后食盐35G/D一般不必严格限水应给予高糖高维生素适量脂肪的低盐饮食适当限制高钾食盐物的入量（尿量极少时）不吃香蕉要控制蛋白入量（有氢质血症时）水肿消退，血压正常后，逐渐过渡到正常饮食。4加强心理护理关心体贴患儿，消除紧张焦虑情绪；丰富住院生活，使患儿精神愉快的接受治疗。5严密观察病情血压、呼吸、脉持、尿量、尿色、24小时出入液量、体重1次/2H（二）对症护理1水肿护理（水肿程度与钠水入量有关）限制钠的摄入低盐饮食，NACL摄入量年长儿12G/D。准确记录24H液体出入量，评估水肿变化情况定时测体重2次/1周，用利尿药时侧体重1次/D。腰部（肾区）热敷及保温措施1520分钟/次/D（热敷可缓解肾血管痉挛，促进肾血液循环增加，肾小球滤过率增加，使尿量增加从而减轻水肿）必要时按医嘱用利尿剂纠正水钠潴留减轻水肿2防止严重循环充血及心力衰竭的发生严格限制钠水入量（预防的关键）特别是在急性肾炎的早期尿量减少阶段由于此阶段钠水潴留严重可使血容量增多而发生严重循环充血这由于血压升高加重了心脏负担有发生心力衰竭的危险卧床休息限制活动（以免加重心脏负担）严密观察呼吸脉博变化一旦发生严重循环充血及心力衰竭表现立即报告医生立即让患儿半坐位/端坐位双腿下垂（以减少V回心血量，缓解症状）吸氧（缓解呼吸困难及心肌缺氧）药物治疗利尿药（速尿）V注射（最重要）矫正水钠潴留控制血容量。血管扩张剂（酚妥拉明）解除小A痉挛，减轻心脏前后负荷。强心甙（西地兰）正性肌力作用，心肌收缩功能衰竭者用，负性频率作用，剂量宜偏小，注意毒性反应。3防止高血压脑病早期严密观察血压变化每日测血压12次或进行血压监测，必要时给予降压药，一旦发生高血压脑病立即报告医生。立即让患儿卧床休息，头稍抬高，保持患儿安静休息，必要时可用镇静剂（苯巴比妥）测生命体征呼吸、脉搏、体温、血压、惊厥时间按医嘱应用降压药二氯嗪（降压剂）呋塞米（利尿剂）硝普钠（血管扩张剂）颅内压增高时（脑水肿）甘露醇（高渗脱水剂）4防止肾功能衰竭早期严格限制水钠的入量，限制蛋白质（05G/KG/D）和含钾高的食物摄入（不吃香蕉橘子）以免发生氢质血症和高钾血症注意观察尿量、有无高钾血症、氮质血症、酸中毒（呼吸深快，口蜃呈樱桃红色）供给一定热量，防止合并症结肠腹腔血液透折（三）用药护理氢氯噻嗪注意餐后服药，以减轻胃肠道剌激。呋塞米用后应观察利尿效果并注意有无脱水及电解质紊乱，与蛋白质结合而失效，故液体1/21分钟内快速V推注。1利尿药利尿酸肌注会引起局部疼痛，深部肌注、静注前应稀释，注射剂溶解后为无色透明溶液应在24小时内用完，切忌加入酸性液体中V硝苯地平口服或舌下含服胼苯哒嗪为糖衣片，服后可发生糖衣粘连变色，除去糖衣后显深黄色或深棕色者不可用，故应遮光密闭干燥处保存。2降压药利血平肌注给药用药后可有乏力、鼻塞、面红、嗜睡等副作用，还应避免患儿突然起立以防直立性低血压。硝普钠多V给药，作用较强，需严密监测血压变化，根据随时调整滴液速度，药液要在V给药前新鲜配，制放置4小时后不能再用，整个输液系统用深色纸或铝箔纸包裹以免药液遇光失效，注意不将药液滴到血管外以免发生组织坏死。六、康复指导讲解肾炎知识，增强患儿和家长战胜疾病的信心。第三节肾病综合征患儿的护理（肾病）一、定义多种肾小球疾病使肾小球基膜通透性增高，临床以全身高度水肿、大量蛋白尿、高胆固醇血症、低蛋白血症为特点。二、分类单纯性肾病（最多见）多于27岁起病，男女21，预后良好。（一）原发性肾病肾炎性肾病多7岁起病，预后差。过敏性紫癜系统性红斑狼疮（二）继发性肾病乙型肝炎恶性肿留（三）先天性肾病三、病因及发病机理病因尚未明确，多认为与机体免疫功能异常有关，易多发诱因为感染劳累预防接种。致病因素肾小球损伤、肾小球基晓通透性增高、肾小球滤过蛋白增加超过肾小管的、吸收能力、高蛋白尿，脂肪合成代谢增加，低蛋白血症，血容量减少，血浆渗透压下降抗利尿激素增多（ADH）醛固硐增多，高胆固醇血症高度水肿、水钠潴留。四、单纯性肾病的临床表现部位眼睑、颜面、踝部、阴囊最明显（睁眼困难）（阴囊表及薄而透亮）（阴茎包皮或大阴唇水肿可影响排尿）（一）全身高度水肿特点全身高度水肿呈凹陷性并进行性加重并随体位而变化，水肿可反复出现迁延很久，重者可有腹水胸水而致呼吸困难。（二）其它表现乏力、食饮、腹部不适、面色苍白、皮肤干燥、嗜睡等，重者可有尿量减少。（肾炎性肾病患儿可出现高血压或血尿、氮质血症、补体C3降低）（五）并发症呼吸道感染最常见上感肺炎重者可有全身中毒症状突然发热、呕吐1、感染皮肤化脓性感染蜂窝织炎感染常使肾病症状加重或复发自发性腹腔炎多见于有腹水的患儿低钠血症食欲渴不欲饮，水肿加重，精神萎靡，高血压、惊厥。2、电解质紊乱低钾血症低钙血症惊厥、手足抽搐。3、血管栓塞肾V栓塞最常见腰痛或腹痛，肉眼血尿或肾衰竭。4、其它库欣综合征、消化性溃痛骨质疏松、肾上腺危象等副作用（固长期使用糖皮质激素所致）五、实验室检查（一）血液检查1低蛋白血症总蛋白50G/L血浆总蛋白及清蛋白明显减少白蛋白与球蛋白比例倒置清蛋白30G/L血清蛋白电泳白蛋白比例减少，A2和球蛋白比例增高，球蛋白比例减少。2高胆固醇血症血中胆固醇明显增多，低密度、极低密度脂蛋白也增多，小儿血中胆固醇572MMOL/L可过7751818MMOL/L。3血沉明显增快4其它肾炎性肾病者可有血清补体C3减少，有不同程度的肾功能障碍、氮质血症。（二）尿液检查1、尿蛋白定性试验大量蛋白尿34（确定有无蛋白质）2、尿蛋白定量检查尿蛋白总量01G/KG/D3、其它肾炎性肾病患儿尿中红C可增多，离心尿红C10个/HP六、护理措施（一）一般护理1提供适宜的休息环境病室舒适，充满童趣，保护性隔离。2注意休息，适当限制患儿活动仅重度水肿者需卧床休息，避免过度劳累。3注意控制饮食有蛋白尿水肿阶段的饮食给易消化的饮食优质蛋白（乳类蛋类鱼类肉类）少量脂肪足量碳水化合物高维生素饮食控制盐的摄入一般2G/D重度水肿无盐饮食但不宜长期限盐控制蛋白质的摄入大量蛋白尿期间蛋白质摄入量不宜过多应22G/KG/D少食动物性脂肪高胆固醇高脂血症者以植物性脂肪为宜以可溶性纤维为宜（蒸麦米糠豆类）摄入富含钙VD的食物以防缺钙骨质疏松尿蛋白水肿消失的饮食多补充蛋白质以防负氧平衡多进含钾丰富的食物质香蕉橘子以防低钾血症补充富含钙及VD的食物以防骨质疏松避免进食过硬或有剌激性食物以保护胃粘膜4重视患儿心理护理长期糖皮质激素治疗身体形象改变（满月脸水牛背向心性肥胖多毛）而焦虑自卑应说明药物反应是暂时5加强病情观察水肿排尿药物疗效及副作用并发症（二）对症护理1消除水肿限制钠水入量记录24小时液体出入量不断评估水肿进展情况测体重QD按压陷部位观察水肿陷程度有利腹水者测腹围QD必要时可给予清蛋白利尿剂（白蛋白VQD）（呋塞米）2预防感染对患儿进行保护性隔离单人病室病室空气消毒QD患儿因物应保持清洁定期消毒监测体温血白C计数严格无菌操作加强皮肤口腔护理3预防皮肤损伤保持床铺清洁干燥柔软平整帮助患儿翻身Q2H保持皮肤清洁干燥温水清洗擦干抹爽身粉减少对局部的剌激修剪患儿指甲及时更换内衣阴囊水肿可用丁字带托起重度水肿者应尽量避免肌内注射（药物不易吸收）易外渗局部感染4预防各种并发症预防电解质紊乱低钾低钠者不要过分限制患儿饮食（严重水肿除外）多食含钾饮食（香蕉橘子）观察血液生化检查情况预防血管栓塞适当活动床上常翻身，适当下床走动预防消化性溃疡多食含纤维素的食物，给牛乳面汤软食，避免空吸给药不吃坚硬或有剌激性食物，必要时给抗凝药物，必要时给抗胆碱药和抗胆碱药或抗酸药（雷尼替丁）（铝镁合剂）预防肾上腺危象严格按医嘱用药预防急性感染观察肾上腺危象表现恶心、呕吐、腹痛或腹泻、血压下降，