产后盆底功能康复治疗（可编辑）

产后盆底功能康复治疗PFD康复治疗的定义及意义女性盆底康复治疗PFR系指在整体理论的指导下施行对盆底支持结构的训练加强及功能恢复意义预防盆底支持结构的缺陷与损伤改善与治疗粪尿失禁盆腔脏器脱垂亦可治疗某些尿急尿频夜尿症排空异常性功能障碍及盆腔疼痛等巩固手术治疗或其他治疗的疗效盆底功能障碍性疾病PFD主要包括盆底脏器脱垂POP压力性尿失禁SUI粪失禁FI性功能障碍SD等随着人们生活质量的提高和人口的老龄化盆底功能障碍性疾病的发病率逐年升高是中老年妇女的常见疾病妊娠分娩等机械性牵拉造成直接的肌源性损伤衰老分娩导致神经支配减少使盆底肌肉发生失神经退行性变神经递质减少或其他原因如分娩损伤造成盆底血管病变血流灌注不足导致肌肉萎缩变性SUIPOP的发生与肥胖分娩绝经呼吸系统疾病便秘盆腔手术史等有关分娩女性盆腹腔动力变化盆底肌肉为填充盆腔底部和会阴部的肌肉主要包括耻骨阴道肌耻骨直肠肌和耻骨尾道肌它的功能是托衬盆腔器官于正常的位置维持阴道的紧缩度保证尿道括约肌直肠括约肌的正常功能产后改变原因子宫怀孕后期子宫1000克阴道产后阴道腔扩大阴道壁松弛腹部肌肉松弛紧张度下降脂肪堆积PFD的诊断步骤在进行康复治疗各种技术前必须进行系统的病史询问了解病因症状患者的生活方式卫生方式孕产史家庭生活患者需解决的问题及对治疗的期待值进行相应的系统检查以明确盆底功能障碍的类型1确定有无尿失禁2确定有无盆腔器官脱垂3了解肛门括约肌功能状况4了解盆底神经功能状况一病史询问1应详尽询问病史并重视病人的主诉也可采用问卷的方式以提高问诊的客观性和准确性询问应该尽可能地全面和详细同时应该注意如下要点注意有无慢性呼吸系统疾患习惯性便秘肥胖等腹压增高和认知能力下降情况既往孕产史分娩方式难产情况最大胎儿体重出现的症状的病程长短与分娩的关系生活方式和卫生方式有无盆腔手术史及与盆底功能障碍的关系一病史询问2阴道肿物脱出的症状伴阴道排液有无反复发作的泌尿系感染排尿困难排便困难等3有无会阴部疼痛4性功能状况有无性交困难性高潮丧失或缺乏性交疼痛等性生活质量问卷5连续3天的排尿日记可证实患者的症状和改善程度二临床体格检查通过体检盆底肌电诊断盆底功能检测进一步诊断和鉴别诊断及判定程度1正常盆底会阴中心腱张力良好肛门反射存在外阴阴毛分布正常尿道口无红肿阴道通畅黏膜红润白色分泌物量少阴道口紧闭宫颈正常大小光滑无赘生物子宫正常大小无压痛附件未扪及异常二临床体格检查2有关尿失禁的体格检查及特殊检查通过体格检查进一步确定是否存在尿失禁体检时应在不同膀胱容量不同体位腹压增加体力活动下观察注意尿失禁的量及方式如滴状喷射状排尿状重视泌尿生殖系统的解剖和神经系统阳性体征测定残余尿及尿常规检查3盆底器官脱垂的检查分以下四步第一步了解有无阴道前后侧壁及阴道顶端损伤及程度第二步了解阴道后壁损伤的部位区别肠疝和高位直肠膨出第三步了解子宫是否脱垂及其程度第四步POP评分4会阴中心键弹性疤痕情况5特殊诊断试验如诱发试验膀胱颈抬举试验棉枝试验及护垫试验等6腰骶部检查A肛门括约肌静息张力B肛门主动收缩C会阴皮肤灵敏度检查D腰骶神经根检查如肛门反射和球海绵体反射E骶尾关节检查7肌肉检测盆底深层肌肌力测试电诊断电刺激生物反馈测定两侧和深浅肌力疲劳度压力张力计测定肌肉压力和张力程度治疗适应证产后症状预防产后出现的并发症产后6至8周产后盆底功能减退或功能不全盆底部和腹部之间的生理协同作用困难正常情况下在腹部收缩之前盆底部应已在进行收缩禁忌证分娩通常可造成神经损伤故对产后患者产后近期有神经损伤的情况在产后盆底功能障碍物理治疗中避免使用电刺激治疗一般轻中度的患者首选非手术治疗方案也适用于不能耐受手术等待手术和不愿意接受手术治疗的患者目前非手术治疗包括生活方式干预性治疗盆底肌锻炼生物反馈法电刺激法针灸治疗子宫托及药物治疗等其中在SIU及POP的康复治疗中效果较为肯定临床广泛应用的方法有盆底肌锻炼生物反馈法及联合电刺激治疗重度的患者多选择手术治疗术后联合非手术治疗治疗产后的盆底功能障碍防治应该将盆底部和腹部的盆底功能障碍进行一体性防治产后盆底功能障碍防治效果明显结合使用多种治疗手段似乎比单独使用一种治疗手段的效果更佳产后整体康复治疗包括盆底肌治疗治疗时间分娩后6至8周治疗前准备治疗师可在简单的人体解剖图的帮助下向病人解释问题的起因描述将采用的治疗方法获得病人在知情情况下的同意并使病人了解在每次治疗之间进行个人练习的重要性治疗目的消除病人盆底部疼痛恢复盆底肌张力和协调性治疗方案低频神经肌肉电刺激镇痛治疗盆底练习电刺激生物反馈治疗阴道松弛粪尿失禁脊柱骨盆治疗寻找骨盆或脊柱疼痛的病因治疗避免刺激在分娩中受到了伤害的韧带和肌肉组织根据防治效果对治疗进行调整腹部治疗全身麻醉下进行剖腹产的妇女针对产后的腹部手术疤疼痛在术后立即用镇痛电刺激疗法TENS电流十分有效在剖腹产时采用硬膜外麻醉的妇女立即用镇痛电刺激疗法内源性内啡呔等十分有效脐下腹部腹直肌分离8导联多组织仿生兴奋性电刺激法对于产后腹部区域肌肉的效果明显腹部康复治疗包括腹部减压操及腹直肌分离治疗可以恢复脊柱生理弯曲及改变骨盆的倾斜度以减少腹腔内脏对盆底的压力其它治疗便秘腰背痛腹痛等内脏疼痛全身疲劳可通过产后按摩和低频电刺激疗法来治疗康复疗法康复疗法主要包括手工康复疗法生物反馈电刺激和其他技术临床上常常联合使用两种以上康复技术1手工康复疗法人工康复疗法是根据1948年KEGEL所推荐的方法进行锻炼的不同的学者或者单独使用或者同其他技术一起使用人工康复疗法适合于最初的肌肉锻炼包括下列阶段1唤起肌肉知觉首先治疗人员将手指按压在患者会阴中心腱上保持一定的压力观察中心腱的弹性建议患者在家里进行上述模仿锻炼使用一个镜子患者将手指反复按压在会阴中心腱上第二以收缩放松反射形式医师将中指和食指放在阴道内后穹窿后退15CM处6点钟位置使用手指按压盆底深层肌肉群的方式促进肌肉收缩和放松以利于肌肉苏醒2肌肉收缩质量提高治疗开始要求盆底肌单独收缩手触或者肉眼检查腹部或臀部肌肉是否收缩教会患者盆底肌肉收缩时放松腹部或臀部肌肉3盆底肌肉训炼医师要求患者盆底肌肉收缩练习运用肌肉不疲劳和肌肉对抗的概念逐步增加肌肉收缩的持续性就像测试表格中所规定的4腹压增加时的训练患者盆底肌肉肌力恢复4级以上可练习不同腹部压力增加情况下如咳嗽大笑跳跃按压腹部肌肉等患者腹部肌肉和盆底肌肉协调收缩达到患者腹部增压前和增压中盆底肌均良好收缩获得肌肉收缩的条件反射2盆底康复器阴道哑铃盆底康复器是1985年PLEVNIK介绍的加强盆底肌的方法由带有金属内芯的医用材料塑料球囊组成球囊的形状和体积相同重量从2070G不等或重量相同直径大小不等尾部有一根细线方便从阴道取出见图15盆底康复器常分5个重量级编号为1到5重量逐步增加它具有简单方便安全有效无副反应等特点属初级的生物反馈选择一个适合患者盆底肌力重量的康复器标准是患者收缩其盆底肌肉时康复器不会从阴道内脱出一般患者肌力是1级就用1号的康复器依次类推训练时从最轻或直径最大的球囊开始患者收缩盆底肌肉使康复器在阴道内保持1MIN逐渐延长保持的时间当患者可以保持10MIN以上在咳嗽大笑跑步等情况下仍不脱出后逐渐增加重量或改换直径较小的球推荐的方案为每次15MIN每天1次持续3个月80的患者可获成功CONE盆底康复器3生物反馈BIOFEEDBACKTHERAPY生物反馈是指通过提供反馈信息指导患者进行正确的盆底肌训练的各种方法从初级的阴道压力计阴道康复器VAGINALCONE阴道张力计到生物反馈仪除盆底康复器外都是用测压计或肌电位来测量尿道阴道和直肠的压力或肌电反馈指导正确的盆底肌活动配合盆底肌训练达到准确地收缩已松弛了的盆底肌群提高治疗效果的目的生物反馈能够有效的控制不良的盆底肌肉收缩并对这种收缩活动进行改进或纠正因此生物反馈不仅仅是一种记录也是一种康复疗法技术现在有着不同类型的生物反馈最常用的是肌肉生物反馈膀胱生物反馈A3反射场景生物反馈常用电刺激治疗参数电流15MA脉宽500微秒频率0电流25MA脉宽100微秒频率75疗效估计治疗第二周后会出现明显疗效后三周巩固锻炼和使用场景反射治疗疗程结束后配以及时的诊断和盆底肌力测试评估疗效治疗后需长期进行PFME以尽可能地减少盆底功能障碍性疾病的远期发生率个体化方案是指医师根据患者的病因发病机制肌电图的改变治疗需求依从性等综合因素制定的方案个体化方案内容包括治疗方法设备参数治疗时机疗程和注意事项等产后1年内盆底功能障碍防治流程健康教育盆底部脊柱骨盆和腹部的功能减退及其发展盆底收缩与预防粪尿失禁针对病人作为母亲必须要进行的新的活动喂奶抱孩子携带婴幼儿用具提供人体工程学方面体位姿势特殊腹带的建议以预防脊柱疼痛产后检查产后1个月内盆底功能障碍防治主要缓解盆底部脊柱骨盆和腹部的疼痛尿储留身体疲劳预防下肢静脉栓塞避免产后盆底肌肉及腹部肌肉的训练电刺激等盆底肌的康复治疗医生产后检查决定病人在产后68周后是否需要接受盆底功能障碍防治的治疗如果恶露未干净可以做手法康复及生物反馈治疗但不应作电刺激以免引起盆腔充血导致恶露增多适应症与治疗1根据病人描述的情况和在产后检查中发现的症状个体化治疗方案2根据临床程度病人进行10次到20次治疗3出现下列情况下需要产后盆底功能障碍防治治疗建议所有产后妇女均先进行盆底康复15次随后10次的腹部康复治疗如果先行腹部的康复治疗反会增加盆底肌的压力治疗疗程结束后如果临床上不存在客观或主观意义上的改善则须考虑继续进行盆底功能障碍防治是否合理或转诊到上级中心如果病人和治疗师能觉察到有改善但改善程度不大可考虑继续治疗10到15次如果病人认为主观标准治疗后获得的改善令人满意或足够理想或客观的诊断标准显示出明显的改善或治愈则可终止盆底功能障碍防治妊娠期尿失禁患者可以作手法康复生物反馈治疗但禁忌进行电刺激治疗如果产后尿失禁的康复治疗不佳要注意产后神经损伤的问题可以相对延长治疗次数大多数1015次一疗程也可能需要延长至20次一疗程治疗后最明显的效果是什么漏尿现象减轻甚至消失缩肛力度增加阴道壁收缩力度增加性生活质量改善生理和心理上有明显好转和改善病人感到最有兴趣是哪方面每次治疗过程中病情的缓解或改善进度通过生物反馈加电刺激治疗过程中通过影像和声音学会了正确的盆底肌肉自主收缩了解盆底肌群收缩力度改变如何让产妇自愿治疗得到有效康复锻炼治疗减低产后近期或远期盆底功能障碍性疾病子宫脱垂尿失禁发生