医院感染管理手册

医院感染管理手册第一部分法律法规一、医院感染管理办法第一章总则第一条为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全，根据传染病防治法、医疗机构管理条例和突发公共卫生事件应急条例等法律、行政法规的规定，制定本办法。第二条医院感染管理是各级卫生行政部门、医疗机构及医务人员针对诊疗活动中存在的医院感染、医源性感染及相关的危险因素进行的预防、诊断和控制活动。第三条各级各类医疗机构应当严格按照本办法的规定实施医院感染管理工作。医务人员的职业卫生防护，按照职业病防治法及其配套规章和标准的有关规定执行。第四条卫生部负责全国医院感染管理的监督管理工作。县级以上地方人民政府卫生行政部门负责本行政区域内医院感染管理的监督管理工作。第二章组织管理第五条各级各类医疗机构应当建立医院感染管理责任制，制定并落实医院感染管理的规章制度和工作规范，严格执行有关技术操作规范和工作标准，有效预防和控制医院感染，防止传染病病原体、耐药菌、条件致病菌及其他病原微生物的传播。第六条住院床位总数在100张以上的医院应当设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门。住院床位总数在100张以下的医院应当指定分管医院感染管理工作的部门。其他医疗机构应当有医院感染管理专（兼）职人员。第七条医院感染管理委员会由医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床科室、消毒供应室、手术室、临床检验部门、药事管理部门、设备管理部门、后勤管理部门及其他有关部门的主要负责人组成，主任委员由医院院长或者主管医疗工作的副院长担任。医院感染管理委员会的职责是（一）认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施；（二）根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见；（三）研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价；（四）研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任；（五）研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案；（六）建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题；（七）根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见；（八）其他有关医院感染管理的重要事宜。第八条医院感染管理部门、分管部门及医院感染管理专（兼）职人员具体负责医院感染预防与控制方面的管理和业务工作。主要职责是（一）对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导；（二）对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施；（三）对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告；（四）对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导；（五）对传染病的医院感染控制工作提供指导；（六）对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导；（七）对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理；（八）对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作；（九）参与抗菌药物临床应用的管理工作；（十）对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核；（十一）组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作；（十二）完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。第九条卫生部成立医院感染预防与控制专家组，成员由医院感染管理、疾病控制、传染病学、临床检验、流行病学、消毒学、临床药学、护理学等专业的专家组成。主要职责是（一）研究起草有关医院感染预防与控制、医院感染诊断的技术性标准和规范；（二）对全国医院感染预防与控制工作进行业务指导；（三）对全国医院感染发生状况及危险因素进行调查、分析；（四）对全国重大医院感染事件进行调查和业务指导；（五）完成卫生部交办的其他工作。第十条省级人民政府卫生行政部门成立医院感染预防与控制专家组，负责指导本地区医院感染预防与控制的技术性工作。第三章预防与控制第十一条医疗机构应当按照有关医院感染管理的规章制度和技术规范，加强医院感染的预防与控制工作。第十二条医疗机构应当按照消毒管理办法，严格执行医疗器械、器具的消毒工作技术规范，并达到以下要求（一）进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；（二）接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平；（三）各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。医疗机构使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。第十三条医疗机构应当制定具体措施，保证医务人员的手卫生、诊疗环境条件、无菌操作技术和职业卫生防护工作符合规定要求，对医院感染的危险因素进行控制。第十四条医疗机构应当严格执行隔离技术规范，根据病原体传播途径，采取相应的隔离措施。第十五条医疗机构应当制定医务人员职业卫生防护工作的具体措施，提供必要的防护物品，保障医务人员的职业健康。第十六条医疗机构应当严格按照抗菌药物临床应用指导原则，加强抗菌药物临床使用和耐药菌监测管理。第十七条医疗机构应当按照医院感染诊断标准及时诊断医院感染病例，建立有效的医院感染监测制度，分析医院感染的危险因素，并针对导致医院感染的危险因素，实施预防与控制措施。医疗机构应当及时发现医院感染病例和医院感染的暴发，分析感染源、感染途径，采取有效的处理和控制措施，积极救治患者。第十八条医疗机构经调查证实发生以下情形时，应当于12小时内向所在地的县级地方人民政府卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。所在地的县级地方人民政府卫生行政部门确认后，应当于24小时内逐级上报至省级人民政府卫生行政部门。省级人民政府卫生行政部门审核后，应当在24小时内上报至卫生部（一）5例以上医院感染暴发；（二）由于医院感染暴发直接导致患者死亡；（三）由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。第十九条医疗机构发生以下情形时，应当按照国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）的要求进行报告（一）10例以上的医院感染暴发事件；（二）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；（三）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。第二十条医疗机构发生的医院感染属于法定传染病的，应当按照中华人民共和国传染病防治法和国家突发公共卫生事件应急预案的规定进行报告和处理。第二十一条医疗机构发生医院感染暴发时，所在地的疾病预防控制机构应当及时进行流行病学调查，查找感染源、感染途径、感染因素，采取控制措施，防止感染源的传播和感染范围的扩大。第二十二条卫生行政部门接到报告，应当根据情况指导医疗机构进行医院感染的调查和控制工作，并可以组织提供相应的技术支持。第四章人员培训第二十三条各级卫生行政部门和医疗机构应当重视医院感染管理的学科建设，建立专业人才培养制度，充分发挥医院感染专业技术人员在预防和控制医院感染工作中的作用。第二十四条省级人民政府卫生行政部门应当建立医院感染专业人员岗位规范化培训和考核制度，加强继续教育，提高医院感染专业人员的业务技术水平。第二十五条医疗机构应当制定对本机构工作人员的培训计划，对全体工作人员进行医院感染相关法律法规、医院感染管理相关工作规范和标准、专业技术知识的培训。第二十六条医院感染专业人员应当具备医院感染预防与控制工作的专业知识，并能够承担医院感染管理和业务技术工作。第二十七条医务人员应当掌握与本职工作相关的医院感染预防与控制方面的知识，落实医院感染管理规章制度、工作规范和要求。工勤人员应当掌握有关预防和控制医院感染的基础卫生学和消毒隔离知识，并在工作中正确运用。第五章监督管理第二十八条县级以上地方人民政府卫生行政部门应当按照有关法律法规和本办法的规定，对所辖区域的医疗机构进行监督检查。第二十九条对医疗机构监督检查的主要内容是（一）医院感染管理的规章制度及落实情况；（二）针对医院感染危险因素的各项工作和控制措施；（三）消毒灭菌与隔离、医疗废物管理及医务人员职业卫生防护工作状况；（四）医院感染病例和医院感染暴发的监测工作情况；（五）现场检查。第三十条卫生行政部门在检查中发现医疗机构存在医院感染隐患时，应当责令限期整改或者暂时关闭相关科室或者暂停相关诊疗科目。第三十一条医疗机构对卫生行政部门的检查、调查取证等工作，应当予以配合，不得拒绝和阻碍，不得提供虚假材料。第六章罚则第三十二条县级以上地方人民政府卫生行政部门未按照本办法的规定履行监督管理和对医院感染暴发事件的报告、调查处理职责，造成严重后果的，对卫生行政主管部门主要负责人、直接责任人和相关责任人予以降级或者撤职的行政处分。第三十三条医疗机构违反本办法，有下列行为之一的，由县级以上地方人民政府卫生行政部门责令改正，逾期不改的，给予警告并通报批评；情节严重的，对主要负责人和直接责任人给予降级或者撤职的行政处分（一）未建立或者未落实医院感染管理的规章制度、工作规范；（二）未设立医院感染管理部门、分管部门以及指定专（兼）职人员负责医院感染预防与控制工作；（三）违反对医疗器械、器具的消毒工作技术规范；（四）违反无菌操作技术规范和隔离技术规范；（五）未对消毒药械和一次性医疗器械、器具的相关证明进行审核；（六）未对医务人员职业暴露提供职业卫生防护。第三十四条医疗机构违反本办法规定，未采取预防和控制措施或者发生医院感染未及时采取控制措施，造成医院感染暴发、传染病传播或者其他严重后果的，对负有责任的主管人员和直接责任人员给予降级、撤职、开除的行政处分；情节严重的，依照传染病防治法第六十九条规定，可以依法吊销有关责任人员的执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任。第三十五条医疗机构发生医院感染暴发事件未按本办法规定报告的，由县级以上地方人民政府卫生行政部门通报批评；造成严重后果的，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员给予降级、撤职、开除的处分。第七章附则第三十六条本办法中下列用语的含义（一）医院感染指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。（二）医源性感染指在医学服务中，因病原体传播引起的感染。（三）医院感染暴发是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。（四）消毒指用化学、物理、生物的方法杀灭或者消除环境中的病原微生物。（五）灭菌杀灭或者消除传播媒介上的一切微生物，包括致病微生物和非致病微生物，也包括细菌芽胞和真菌孢子。第三十七条中国人民解放军医疗机构的医院感染管理工作，由中国人民解放军卫生部门归口管理。第三十八条采供血机构与疾病预防控制机构的医源性感染预防与控制管理参照本办法。第三十九条本办法自2006年9月1日起施行，原2000年11月30日颁布的医院感染管理规范（试行）同时废止。医院感染管理二、消毒管理办法第一章总则第一条为了加强消毒管理，预防和控制感染性疾病的传播，保障人体健康，根据中华人民共和国传染病防治法及其实施办法的有关规定，制定本办法。第二条本办法适用于医疗卫生机构、消毒服务机构以及从事消毒产品生产、经营活动的单位和个人。其他需要消毒的场所和物品管理也适用于本办法。第三条卫生部主管全国消毒监督管理工作。铁路、交通卫生主管机构依照本办法负责本系统的消毒监督管理工作。第二章消毒的卫生要求第四条医疗卫生机构应当建立消毒管理组织，制定消毒管理制度，执行国家有关规范、标准和规定，定期开展消毒与灭菌效果检测工作。第五条医疗卫生机构工作人员应当接受消毒技术培训、掌握消毒知识，并按规定严格执行消毒隔离制度。第六条医疗卫生机构使用的进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须达到灭菌要求。各种注射、穿刺、采血器具应当一人一用一灭菌。凡接触皮肤、黏膜的器械和用品必须达到消毒要求。医疗卫生机构使用的一次性使用医疗用品后应当及时进行无害化处理。第七条医疗卫生机构购进消毒产品必须建立并执行进货检查验收制度。第八条医疗卫生机构的环境、物品应当符合国家有关规范、标准和规定。排放废弃的污水、污物应当按照国家有关规定进行无害化处理。运送传染病病人及其污染物品的车辆、工具必须随时进行消毒处理。第九条医疗卫生机构发生感染性疾病暴发、流行时，应当及时报告当地卫生行政部门，并采取有效消毒措施。第十条加工、出售、运输被传染病病原体污染或者来自疫区可能被传染病病原体污染的皮毛，应当进行消毒处理。第十一条托幼机构应当健全和执行消毒管理制度，对室内空气、餐（饮）具、毛巾、玩具和其他幼儿活动的场所及接触的物品定期进行消毒。第十二条出租衣物及洗涤衣物的单位和个人，应当对相关物品及场所进行消毒。第十三条从事致病微生物实验的单位应当执行有关的管理制度、操作规程，对实验的器材、污染物品等按规定进行消毒，防止实验室感染和致病微生物的扩散。第十四条殡仪馆、火葬场内与遗体接触的物品及运送遗体的车辆应当及时消毒。第十五条招用流动人员200人以上的用工单位，应当对流动人员集中生活起居的场所及使用的物品定期进行消毒。第十六条疫源地的消毒应当执行国家有关规范、标准和规定。第十七条公共场所、食品、生活饮用水、血液制品的消毒管理，按有关法律、法规的规定执行。第三章消毒产品的生产经营第十八条消毒产品应当符合国家有关规范、标准和规定。第十九条消毒产品的生产应当符合国家有关规范、标准和规定，对生产的消毒产品应当进行检验，不合格者不得出厂。第二十条消毒剂、消毒器械、卫生用品和一次性使用医疗用品的生产企业应当取得所在地省级卫生行政部门发放的卫生许可证后，方可从事消毒产品的生产。第二十一条省级卫生行政部门应当自受理消毒产品生产企业的申请之日起一个月内作出是否批准的决定。对符合消毒产品生产企业卫生规范要求的，发给卫生许可证；对不符合的，不予批准，并说明理由。第二十二条消毒产品生产企业卫生许可证编号格式为（省、自治区、直辖市简称）卫消证字（发证年份）第XXXX号。消毒产品生产企业卫生许可证的生产项目分为消毒剂类、消毒器械类、卫生用品类和一次性使用医疗用品类。第二十三条消毒产品生产企业卫生许可证有效期为四年，每年复核一次。消毒产品生产企业卫生许可证有效期满前三个月，生产企业应当向原发证机关申请换发卫生许可证。经审查符合要求的，换发新证。新证延用原卫生许可证编号。第二十四条消毒产品生产企业迁移厂址或者另设分厂（车间），应当按本办法规定向生产场所所在地的省级卫生行政部门申请消毒产品生产企业卫生许可证。产品包装上标注的厂址、卫生许可证号应当是实际生产地地址和其卫生许可证号。第二十五条取得卫生许可证的消毒产品生产企业变更企业名称、法定代表人或者生产类别的，应当向原发证机关提出申请，经审查同意，换发新证。新证延用原卫生许可证编号。第二十六条卫生用品和一次性使用医疗用品在投放市场前应当向省级卫生行政部门备案。备案时按照卫生部制定的卫生用品和一次性使用医疗用品备案管理规定的要求提交资料。省级卫生行政部门自受理申请之日起十五日内对符合要求的，发给备案凭证。备案文号格式为（省、自治区、直辖市简称）卫消备字（发证年份）第XXXX号。不予备案的，应当说明理由。备案凭证在全国范围内有效。第二十七条进口卫生用品和一次性使用医疗用品在首次进入中国市场销售前应当向卫生部备案。备案时按照卫生部制定的卫生用品和一次性使用医疗用品备案管理规定的要求提交资料。必要时，卫生部可以对生产企业进行现场审核。卫生部自受理申请之日起十五日内对符合要求的，发给备案凭证。备案文号格式为卫消备进字（发证年份）第XXXX号。不予备案的，应当说明理由。第二十八条生产消毒剂、消毒器材应当按照本办法规定取得卫生部颁发的消毒剂、消毒器械卫生许可批件。第二十九条生产企业申请消毒剂、消毒器械卫生许可批件的审批程序是（一）生产企业应当按卫生部消毒产品申报与受理规定的要求，向所在地省级卫生行政部门提出申请，由省级卫生行政部门对其申报资料和样品进行初审；（二）省级卫生行政部门自受理之日起一个月内完成对申报资料完整性、合法性和规范性的审查，审查合格的方可报卫生部审批；（三）卫生部自受理申报之日起四个月内作出是否批准的决定。卫生部对批准的产品，发给消毒剂、消毒器械卫生许可批件，批准文号格式为卫消字（年份）第XXXX号。不予批准的，应当说明理由。第三十条申请进口消毒剂、消毒器械卫生许可批件的，应当直接向卫生部提出申请，并按照卫生部消毒产品申报与受理规定的要求提交有关材料。必要时，卫生部可以对生产企业现场进行审核。卫生部应当自受理申报之日起四个月内作出是否批准的决定。对批准进口的，发给进口消毒剂、消毒器械卫生许可批件，批准文号格式为卫消进字（年份）第XXXX号。不予批准的，应当说明理由。第三十一条消毒剂、消毒器械卫生许可批件的有效期为四年。有效期满前六个月，生产企业或者进口产品代理商应当按照卫生部消毒产品申报与受理规定的要求提出换发卫生许可批件申请。获准换发的，卫生许可批件延用原批准文号。第三十二条经营者采购消毒产品时，应当索取下列有效证件（一）生产企业卫生许可证复印件；（二）产品备案凭证或者卫生许可批件；复印件。有效证件的复印件应当加盖原件持有者的印章。第三十三条消毒产品的命名、标签（含说明书）应当符合卫生部的有关规定。消毒产品的标签（含说明书）和宣传内容必须真实，不得出现或暗示对疾病的治疗效果。第三十四条禁止生产经营下列消毒产品（一）无生产企业卫生许可证、产品备案凭证或卫生许可批件的；（二）产品卫生质量不符合要求的。第四章消毒服务机构第三十五条消毒服务机构应当向省级卫生行政部门提出申请，取得省级卫生行政部门发放的卫生许可证后方可开展消毒服务。消毒服务机构卫生许可证编号格式为（省、自治区、辖市简称）卫消服证字（发证年份）第XXXX号，有效期四年，每年复核一次。有效期满前三个月，消毒服务机构应当向原发证机关申请换发卫生许可证。经审查符合要求的，换发新证。新证延用原卫生许可证编号。第三十六条消毒服务机构应当符合以下要求（一）具备符合国家有关规范、标准和规定的消毒与灭菌设备；（二）其消毒与灭菌工艺流程和工作环境必须符合卫生要求；（三）具有能对消毒与灭菌效果进行检测的人员和条件，建立自检制度；（四）用环氧乙烷和电离辐射的方法进行消毒与灭菌的，其安全与环境保护等方面的要求按国家有关规定执行；（五）从事用环氧乙烷和电离辐射进行消毒服务的人员必须经过省级卫生行政部门的专业技术培训，以其他消毒方法进行消毒服务的人员必须经过设区的市（地）级以上卫生行政部门组织的专业技术培训，取得相应资格证书后方可上岗工作。第三十七条消毒服务机构不得购置和使用不符合本办法规定的消毒产品。第三十八条消毒服务机构应当接受当地卫生行政部门的监督。第五章监督第三十九条县级以上卫生行政部门对消毒工作行使下列监督管理职权（一）对有关机构、场所和物品的消毒工作进行监督检查；（二）对消毒产品生产企执行消毒产品生产企业卫生规范情况进行监督检查；（三）对消毒产品的卫质量进行监督检查；（四）对消毒服务机构的消毒服务质量进行监督检查；（五）对违反本办法的行为采取行政控制措施；（六）对违反本办法的行为给予行政处罚。第四十条有下列情形之一的，省级以上卫生行政部门可以对已获得卫生许可批件和备案凭证的消毒产品进行重新审查（一）产品配方、生产工艺真实性受到质疑的；（二）产品安全性、消毒效果受到质颖的；（三）产品宣传内容、标签（含说明书）受到质疑的。第四十一条消毒产品卫生许可批件的持有者应当在接到省级以上卫生行政部门重新审查通知一个月内，按照通知的有关要求提交材料。超过上述期限未提交有关材料的，视为放弃重新审查，省级以上卫生行政部门可以注销产品卫生许可批准文号或备案文号。第四十二条省级以上卫生行政部门自收到重新审查所需的全部材料之日起一个月内，应当作出重新审查决定。有下列情形之一的，注销产品卫生许可批准文号或备案文号（一）擅自更改产品名称、配方、生产工艺的；（二）产品安全性、消毒效果达不到要求的；（三）夸大宣传的。第四十三条消毒产品检验机构应当经省级以上卫生行政部门认定。未经认定的，不得从事消毒产品检验工作。消毒产品检验机构出具的检验和评价报告，应当客观、真实，符合有关规范、标准和规定。消毒产品检验机构出具的检验报告，在全国范围内有效。第四十四条对出具虚假检验报告或者疏于管理难以保证检验质量的消毒产品检验机构，由省级以上卫生行政部门责令改正，并予以通报批评；情节严重的，取消认定资格。被取消认定资格的检验机构二年内不得重新申请认定。第六章罚则第四十五条医疗卫生机构违反本办法第四、五、六、七、八、九条规定的，由县级以上地方卫生行政部门责令限期改正，可以处5000元以下罚款；造成感染性疾病暴发的，可以处5000元以上20000元以下罚款。第四十六条加工、出售、运输被传染病病原体污染或者来自疫区可能被传染病病原体污染的皮毛，未按国家有关规定进行消毒处理的，应当按照传染病防治法实施办法第六十八条的有关规定给予处罚。第四十七条消毒产品生产经营单位违反本办法第三十三、三十四条规定的，由县级以上地方卫生行政部门责令其限期改正，可以处5000元以下罚款；造成感染性疾病暴发的，可以处5000元以上20000元以下的罚款。第四十八条消毒服务机构违反本办法规定，有下列情形之一的，由县级以上卫生行政部门责令其限期改正，可以处5000元以下的罚款；造成感染性疾病发生的，可以处5000元以上20000元以下的罚款（一）消毒后的物品未达到卫生标准和要求的；（二）未取得卫生许可证从事消毒服务业务的。第七章附则第四十九条本办法下列用语的含义感染性疾病由微生物引起的疾病。消毒产品包括消毒剂、消毒器械（含生物指示物、化学指示物和灭菌物品包装物）、卫生用品和一次性使用医疗用品。消毒服务机构指为社会提供可能被污染的物品及场所、卫生用品和一次性使用医疗用品等进行消毒与灭菌服务的单位。医疗卫生机构指医疗保健、疾病控制、采供血机构及与上述机构业务活动相同的单位。第五十条本办法由卫生部负责解释。第五十一条本办法自2002年7月1日起施行。1992年8月31日卫生部发布的消毒管理办法同时废止四、医疗废物分类目录医疗废物分类目录类别特征常见组分或者废物名称1、被病人血液、体液、排泄物污染的物品，包括棉球、棉签、引流棉条、纱布及其他各种敷料一次性使用卫生用品、一次性使用医疗用品及一次性医疗器械废弃的被服其他被病人血液、体液、排泄物污染的物品。2、医疗机构收治的隔离传染病病人或者疑似传染病病人产生的生活垃圾。3、病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液。4、各种废弃的医学标本。5、废弃的血液、血清。感染性废物携带病原微生物具有引发感染性疾病传播危险的医疗废物。6、使用后的一次性使用医疗用品及一次性医疗器械视为感染性废物。1、手术及其他诊疗过程中产生的废弃的人体组织、器官等。2、医学实验动物的组织、尸体。病理性废物诊疗过程中产生的人体废弃物和医学实验动物尸体等。3、病理切片后废弃的人体组织、病理腊块等。1、医用针头、缝合针。2、各类医用锐器，包括解剖刀、手术刀、备皮刀、手术锯等。损伤性废物能够刺伤或者割伤人体的废弃的医用锐器。3、载玻片、玻璃试管、玻璃安瓿等。1、废弃的一般性药品，如抗生素、非处方类药品等。2、废弃的细胞毒性药物和遗传毒性药物，包括致癌性药物，如硫唑嘌呤、苯丁酸氮芥、萘氮芥、环孢霉素、环磷酰胺、苯丙胺酸氮芥、司莫司汀、三苯氧氨、硫替派等；可疑致癌性药物，如顺铂、丝裂霉素、阿霉素、苯巴比妥等；免疫抑制剂。药物性废物过期、淘汰、变质或者被污染的废弃的药品。3、废弃的疫苗、血液制品等。1、医学影像室、实验室废弃的化学试剂。2、废弃的过氧乙酸、戊二醛等化学消毒剂。化学性废物具有毒性、腐蚀性、易燃易爆性的废弃的化学物品。3、废弃的汞血压计、汞温度计。说明1、次性使用卫生用品是指使用一次后即丢弃的，与人体直接接触的或者间接接触的，并为达到人体生理卫生或者卫生保健目的而使用的各种日常生活用品。2、一次性使用医疗用品是指临床用于病人检查、诊断、治疗、护理的指套、手套、吸痰管、阴道窥器、肛镜、印模托盘、治疗巾、擦手巾、压舌板、臀垫等接触完整粘膜、皮肤的各类一次性使用医疗、护理用品。3、一次性医疗器械指医疗器械管理条例及相关配套文件所规定的使用于人体的一次性仪器、设备、器具、材料等物品。4、医疗卫生机构废弃的麻醉、精神、放射性、毒性等药物及相关的废物的管理依照有关法律、行政法规和国家有关规定、标准执行。五、医疗卫生机构医疗废物管理办法第一章总则第一条为规范医疗卫生机构对医疗废物的管理，有效预防和控制医疗废物对人体健康和环境产生危害，根据医疗废物管理条例，制定本办法。第二条各级各类医疗卫生机构应当按照医疗废物管理条例和本办法的规定对医疗废物进行管理。第三条卫生部对全国医疗卫生机构的医疗废物管理工作实施监督。县级以上地方人民政府卫生行政部门对本行政区域医疗卫生机构的医疗废物管理工作实施监督。第二章医疗卫生机构对医疗废物的管理职责第四条医疗卫生机构应当建立、健全医疗废物管理责任制，其法定代表人或者主要负责人为第一责任人，切实履行职责，确保医疗废物的安全管理。第五条医疗卫生机构应当依据国家有关法律、行政法规、部门规章和规范性文件的规定，制定并落实医疗废物管理的规章制度、工作流程和要求、有关人员的工作职责及发生医疗卫生机构内医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。内容包括（一）医疗卫生机构内医疗废物各产生地点对医疗废物分类收集方法和工作要求；（二）医疗卫生机构内医疗废物的产生地点、暂时贮存地点的工作制度及从产生地点运送至暂时贮存地点的工作要求；（三）医疗废物在医疗卫生机构内部运送及将医疗废物交由医疗废物处置单位的有关交接、登记的规定；（四）医疗废物管理过程中的特殊操作程序及发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的紧急处理措施；（五）医疗废物分类收集、运送、暂时贮存过程中有关工作人员的职业卫生安全防护。第六条医疗卫生机构应当设置负责医疗废物管理的监控部门或者专（兼）职人员，履行以下职责（一）负责指导、检查医疗废物分类收集、运送、暂时贮存及机构内处置过程中各项工作的落实情况；（二）负责指导、检查医疗废物分类收集、运送、暂时贮存及机构内处置过程中的职业卫生安全防护工作；（三）负责组织医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故发生时的紧急处理工作；（四）负责组织有关医疗废物管理的培训工作；（五）负责有关医疗废物登记和档案资料的管理；（六）负责及时分析和处理医疗废物管理中的其它问题。第七条医疗卫生机构发生医疗废物流失、泄漏、扩散时，应当在48小时内向所在地的县级人民政府卫生行政主管部门、环境保护行政主管部门报告,调查处理工作结束后，医疗卫生机构应当将调查处理结果向所在地的县级人民政府卫生行政主管部门、环境保护行政主管部门报告。县级人民政府卫生行政主管部门每月逐级上报至当地省级人民政府卫生行政主管部门。省级人民政府卫生行政主管部门每半年汇总后报卫生部。第八条医疗卫生机构发生因医疗废物管理不当导致1人以上死亡或者3人以上健康损害，需要对致病人员提供医疗救护和现场救援的重大事故时，应当在24小时内向所在地的县级人民政府卫生行政主管部门、环境保护行政主管部门报告，并根据医疗废物管理条例的规定，采取相应紧急处理措施。县级人民政府卫生行政主管部门接到报告后，应当在12小时内逐级向省级人民政府卫生行政主管部门。省级人民政府卫生行政主管部门接到报告后，应当在12小时内向卫生部报告。发生医疗废物导致传染病传播或者有证据证明传染病传播的事故有可能发生时，应当按照传染病防治法及有关规定报告，并采取相应措施。第九条医疗卫生机构应当根据医疗废物分类收集、运送、暂时贮存及机构内处置过程中所需要的专业技术、职业卫生安全防护和紧急处理知识等，制定相关工作人员的培训计划并组织实施。第三章分类收集、运送与暂时贮存第十部分医疗卫生机构应当根据医疗废物分类目录，对医疗废物实施分类管理。第十一条医疗卫生机构应当按照以下要求，及时分类收集医疗废物（一）根据医疗废物的类别，将医疗废物分置于符合医疗废物专用包装物、容器的标准和警示标识的规定的包装物或者容器内；（二）在盛装医疗废物前，应当对医疗废物包装物或者容器进行认真检查，确保无破损、渗漏和其它缺陷；（三）感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物不能混合收集。少量的药物性废物可以混入感染性废物，但应当在标签上注明；（四）废弃的麻醉、精神、放射性、毒性等药品及其相关的废物的管理，依照有关法律、行政法规和国家有关规定、标准执行；（五）化学性废物中批量的废化学试剂、废消毒剂应当交由专门机构处置；（六）批量的含有汞的体温计、血压计等医疗器具报废时，应当交由专门机构处置；（七）医疗废物中病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物，应当首先在产生地点进行压力蒸汽灭菌或者化学消毒处理，然后按感染性废物收集处理；（八）隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的具有传染性的排泄物，应当按照国家规定严格消毒，达到国家规定的排放标准后方可排入污水处理系统；（九）隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的医疗废物应当使用双层包装物，并及时密封；（十）放入包装物或者容器内的感染性废物、病理性废物、损伤性废物不得取出。第十二条医疗卫生机构内医疗废物产生地点应当有医疗废物分类收集方法的示意图或者文字说明。第十三条盛装的医疗废物达到包装物或者容器的3/4时，应当使用有效的封口方式，使包装物或者容器的封口紧实、严密。第十四条包装物或者容器的外表面被感染性废物污染时，应当对被污染进行消毒处理或者增加一层包装。第十五条盛装医疗废物的每个包装物、容器外表面应当有警示标识，在每个包装物、容器上应当系中文标签，中文标签的内容应当包括医疗废物产生单位、产生日期、类别及需要的特别说明等。第十六条运送人员每天从医疗废物产生地点将分类包装的医疗废物按照规定的时间和路线运送至内部指定的暂时贮存地点。第十七条运送人员在运送医疗废物前，应当检查包装物或者容器的标识、标签及封口是否符合要求，不得将不符合要求的医疗废物运送至暂时贮存地点。第十八条运送人员在运送医疗废物时，应当防止造成包装物或容器破损和医疗废物的流失、泄漏和扩散，并防止医疗废物直接接触身体。第十九条运送医疗废物应当使用防渗漏、防遗撒、无锐利边角、易于装卸和清洁的专用运送工具。每天运送工作结束后，应当对运送工具及时进行清洁和消毒。第二十条医疗卫生机构应当建立医疗废物暂时贮存设施、设备，不得露天存放医疗废物；医疗废物暂时贮存的时间不得超过2天。第二十一条医疗卫生机构建立的医疗废物暂时贮存设施、设备应当达到以下要求（一）远离医疗区、食品加工区、人员活动区和生活垃圾存放场所，方便医疗废物运送人员及运送工具、车辆的出入；（二）有严密的封闭措施，设专（兼）职人员管理，防止非工作人员接触医疗废物；（三）有防鼠、防蚊蝇、防蟑螂的安全措施；（四）防止渗漏和雨水冲刷；（五）易于清洁和消毒；（六）避免阳光直射；（七）设有明显的医疗废物警示标识和“禁止吸烟、饮食”的警示标识。第二十二条暂时贮存病理性废物，应当具备低温贮存或者防腐条件。第二十三条医疗卫生机构应当将医疗废物交由取得县级以上人民政府环境保护行政主管部门许可的医疗废物集中处置单位处置，依照危险废物转移联单制度填写和保存转移联单。第二十四条医疗卫生机构应当对医疗废物进行登记，登记内容应当包括医疗废物的来源、种类、重量或者数量、交接时间、最终去向以及经办人签名等项目。登记资料至少保存3年。第二十五条医疗废物转交出去后，应当对暂时贮存地点、设施及时进行清洁和消毒处理。第二十六条禁止医疗卫生机构及其工作人员转让、买卖医疗废物。禁止在非收集、非暂时贮存地点倾倒、堆放医疗废物，禁止将医疗废物混入其它废物和生活垃圾。第二十七条不具备集中处置医疗废物条件的农村地区，医疗卫生机构应当按照当地卫生行政主管部门和环境保护主管部门的要求，自行就地处置其产生的医疗废物。自行处置医疗废物的，应当符合以下基本要求（一）使用后的一次性医疗器具和容易致人损伤的医疗废物应当消毒并作毁形处理；（二）能够焚烧的，应当及时焚烧；（三）不能焚烧的，应当消毒后集中填埋。第二十八条医疗卫生机构发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故时，应当按照以下要求及时采取紧急处理措施（一）确定流失、泄漏、扩散的医疗废物的类别、数量、发生时间、影响范围及严重程度；（二）组织有关人员尽快按照应急方案，对发生医疗废物泄漏、扩散的现场进行处理；（三）对被医疗废物污染的区域进行处理时，应当尽可能减少对病人、医务人员、其它现场人员及环境的影响；（四）采取适当的安全处置措施，对泄漏物及受污染的区域、物品进行消毒或者其他无害化处置，必要时封锁污染区域，以防扩大污染；（五）对感染性废物污染区域进行消毒时，消毒工作从污染最轻区域向污染最严重区域进行，对可能被污染的所有使用过的工具也应当进行消毒；（六）工作人员应当做好卫生安全防护后进行工作。处理工作结束后，医疗卫生机构应当对事件的起因进行调查，并采取有效的防范措施预防类似事件的发生。第四章人员培训和职业安全防护第二十九条医疗卫生机构应当对本机构工作人员进行培训，提高全体工作人员对医疗废物管理工作的认识。对从事医疗废物分类收集、运送、暂时贮存、处置等工作的人员和管理人员，进行相关法律和专业技术、安全防护以及紧急处理等知识的培训。第三十条医疗废物相关工作人员和管理人员应当达到以下要求（一）掌握国家相关法律、法规、规章和有关规范性文件的规定，熟悉本机构制定的医疗废物管理的规章制度、工作流程和各项工作要求；（二）掌握医疗废物分类收集、运送、暂时贮存的正确方法和操作程序；（三）掌握医疗废物分类中的安全知识、专业技术、职业卫生安全防护等知识；（四）掌握在医疗废物分类收集、运送、暂时贮存及处置过程中预防被医疗废物刺伤、擦伤等伤害的措施及发生后的处理措施；（五）掌握发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故情况时的紧急处理措施。第三十一条医疗卫生机构应当根据接触医疗废物种类及风险大小的不同，采取适宜、有效的职业卫生防护措施，为机构内从事医疗废物分类收集、运送、暂时贮存和处置等工作的人员和管理人员配备必要的防护用品，定期进行健康检查，必要时，对有关人员进行免疫接种，防止其受到健康损害。第三十二条医疗卫生机构的工作人员在工作中发生被医疗废物刺伤、擦伤等伤害时，应当采取相应的处理措施，并及时报告机构内的相关部门。第四章监督管理第三十三条县级以上地方人民政府卫生行政主管部门应当依照医疗废物管理条例和本办法的规定，对所辖区域的医疗卫生机构进行定期监督检查和不定期抽查。第三十四条对医疗卫生机构监督检查和抽查的主要内容是（一）医疗废物管理的规章制度及落实情况；（二）医疗废物分类收集、运送、暂时贮存及机构内处置的工作状况；（三）有关医疗废物管理的登记资料和记录；（四）医疗废物管理工作中，相关人员的安全防护工作；（五）发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的上报及调查处理情况；（六）进行现场卫生学监测。第三十五条卫生行政主管部门在监督检查或者抽查中发现医疗卫生机构存在隐患时，应当责令立即消除隐患。第三十六条县级以上卫生行政主管部门应当对医疗卫生机构发生违反医疗废物管理条例和本办法规定的行为依法进行查处。第三十七条发生因医疗废物管理不当导致发生传染病传播事故，或者有证据证明传染病传播的事故有可能发生时，卫生行政主管部门应当按照医疗废物管理条例第四十条的规定及时采取相应措施。第三十八条医疗卫生机构对卫生行政主管部门的检查、监测、调查取证等工作，应当予以配合，不得拒绝和阻碍，不得提供虚假材料。第五章罚则第三十九条医疗卫生机构违反医疗废物管理条例及本办法规定，有下列情形之一的，由县级以上地方人民政府卫生行政主管部门责令限期改正、给予警告；逾期不改正的，处以2000元以上5000以下的罚款（一）未建立、健全医疗废物管理制度，或者未设置监控部门或者专（兼）职人员的；（二）未对有关人员进行相关法律和专业技术、安全防护以及紧急处理等知识的培训的；（三）未对医疗废物进行登记或者未保存登记资料的；（四）未对机构内从事医疗废物分类收集、运送、暂时贮存、处置等工作的人员和管理人员采取职业卫生防护措施的；（五）未对使用后的医疗废物运送工具及时进行清洁和消毒的；（六）自行建有医疗废物处置设施的医疗卫生机构，未定期对医疗废物处置设施的卫生学效果进行检测、评价，或者未将检测、评价效果存档、报告的。第四十条医疗卫生机构违反医疗废物管理条例及本办法规定，有下列情形之一的，由县级以上地方人民政府卫生行政主管部门责令限期改正、给予警告，可以并处5000元以下的罚款；逾期不改正的，处5000元以上3万元以下的罚款（一）医疗废物暂时贮存地点、设施或者设备不符合卫生要求的；（二）未将医疗废物按类别分置于专用包装物或者容器的；（三）使用的医疗废物运送工具不符合要求的。第四十一条医疗卫生机构违反医疗废物管理条例及本办法规定，有下列情形之一的，由县级以上地方人民政府卫生行政主管部门责令限期改正，给予警告，并处5000元以上1万以下的罚款；逾期不改正的，处1万元以上3万元以下的罚款；造成传染病传播的，由原发证部门暂扣或者吊销医疗卫生机构执业许可证件；构成犯罪的，依法追究刑事责任（一）在医疗卫生机构内丢弃医疗废物和在非贮存地点倾倒、堆放医疗废物或者将医疗废物混入其他废物和生活垃圾的；（二）将医疗废物交给未取得经营许可证的单位或者个人的；（三）未按照条例及本办法的规定对污水、传染病病人和疑似传染病病人的排泄物进行严格消毒，或者未达到国家规定的排放标准，排入污水处理系统的；（四）对收治的传染病病人或者疑似传染病病人产生的生活垃圾，未按照医疗废物进行管理和处置的。第四十二条医疗卫生机构转让、买卖医疗废物的，依照医疗废物管理条例第五十三条处罚。第四十三条医疗卫生机构发生医疗废物流失、泄漏、扩散时，未采取紧急处理措施，或者未及时向卫生行政主管部门报告的，由县级以上地方人民政府卫生行政主管部门责令改正，给予警告，并处1万元以上3万元以下的罚款；造成传染病传播的，由原发证部门暂扣或者吊销医疗卫生机构执业许可证件；构成犯罪的，依法追究刑事责任。第四十四条医疗卫生机构无正当理由，阻碍卫生行政主管部门执法人员执行职务，拒绝执法人员进入现场，或者不配合执法部门的检查、监测、调查取证的，由县级以上地方人民政府卫生行政主管部门责令改正，给予警告；拒不改正的，由原发证部门暂扣或者吊销医疗卫生机构执业许可证件；触犯中华人民共和国治安管理处罚条例，构成违反治安管理行为的，由公安机关依法予以处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。第四十五条不具备集中处置医疗废物条件的农村，医疗卫生机构未按照医疗废物管理条例和本办法的要求处置医疗废物的，由县级以上地方人民政府卫生行政主管部门责令限期改正，给予警告；逾期不改的，处1000元以上5000元以下的罚款；造成传染病传播的，由原发证部门暂扣或者吊销医疗卫生机构执业许可证件；构成犯罪的，依法追究刑事责任。第四十六条医疗卫生机构违反医疗废物管理条例及本办法规定，导致传染病传播，给他人造成损害的，依法承担民事赔偿责任。第六章附则第四十七条本办法所称医疗卫生机构指依照医疗机构管理条例的规定取得医疗机构执业许可证的机构及疾病预防控制机构、采供血机构。第四十八条本办法自公布之日起施行。（于2003年10月15日起施行）第二部分组织机构、制度、职责一、组织机构（一）医院感染管理委员会组成人员主任副主任成员（二）医疗废物监管委员会组成人员主任副主任成员二、制度（一）医院感染管理制度1、认真学习贯彻执行卫生部关于下发医院感染管理办法消毒管理办法医疗废物管理办法以及陕西省医院感染管理的有关规定等相关法律法规。成立医院感染管理委员会,全面负责医院感染管理工作。2、建立健全医院感染管理监控网络，配备专职人员，切实履行职责。3、制定医院感染管理监控方案，控制措施，效果评价、登记报告制度、各类人员职责，并组织实施。4、建立医院感染控制在职教育制度，定期对医院职工进行预防院内感染相关知识宣传教育。并分类进行定期考核与评价。5、定期开展医院感染的各项监测工作，掌握医院感染发病率及消毒灭菌效果。进行医院感染漏报率调查。6、分析评价监测信息，并及时反馈科室，采取有效控制措施，控制医院感染散发、流行及暴发。7、加强医院感染重点部门的医院感染管理,切实抓好环节质量控制,有效预防和控制医院感染发生。8、加强随时监督、检查指导工作，定期进行医院感染管理工作质量考评、分析、持续改进工作。9、建立合理使用抗生素管理方案。与药剂科协调抓好落实工作。10、加强一次性医疗用品及医疗废物的规范管理工作。加强职业防护教育，提高防护意识，做好自我防护。（二）消毒隔离制度1、医护人员上班时必须衣帽整洁，下班、就餐、开会时脱去工作服。2、诊疗、换药、处置工作后及无菌操作前应洗手，或消毒双手，无菌操作时，要严格遵守无菌技术操作原则。3、病房应定时通风换气并消毒，每日用消毒液拖地面，擦拭床、床桌及椅子等物表，抹布专用，用后消毒。4、换下的脏被服，放入污染物袋内，不得随地乱放，不在病室走道内清点。5、各种医疗用具，使用后均须消毒。药杯，餐具必须消毒后再用，病人被服每周至少换洗消毒一次。便器每次用后清洗消毒。6、治疗室、换药室应每天通风换气，用消毒液擦拭物表，拖地、用紫外线空气消毒每日二次，每周大扫除一次，每月作细菌培养一次。进入治疗室，换药室衣帽整洁并戴口罩，私人物品不准带入室内。应严格遵守无菌操作原则，治疗室抹布、拖把等用具应专用。7、无菌器械、容器、敷料罐、持物钳等要定期灭菌、消毒液定期更换，体温计用后要用消毒液浸泡消毒。已用过和未用过的物品应有明显标记，并严格分开放置。8、换药车上用物定期更换灭菌。换药用具应先消毒处理，然后再进行清洗、灭菌。9、有严重感染和有强烈性传染性的病人。应严格按照传染病管理执行。10、传染病人按常规隔离。儿科门诊应设预检，疑似传染病者，应在观察室隔离，病人排泄物和用过物品。要进行消毒处理。未经消毒的物品，不得带进病房，也不得给他人使用。病人用过的被服，应消毒后再交洗衣房清洗。11、传染病人应在指定的范围内活动，不准互串病房和外出。到他科诊疗时，应做好消毒隔离工作。出院、转院、转科、死亡后应进行终未消毒。12、传染病人按病种分区隔离，工作人员进入污染区穿隔离衣，接触不同病人时。应更换隔离衣，洗手、离开污染区时应脱去隔离衣。13、凡厌氧菌绿脓杆菌等特殊感染的病人严格隔离。用过的器械、被服，病室都要严格消毒处理，用过的敷料要烧毁。14、医疗垃圾按分类收集，消毒毁形，无害化处理。三医院感染管理质量控制与持续改进制度医院感染质量实行逐级管理、控制与考核，做到基础，环节与终末质量的控制与管理，达到不断提高，持续改进的目的。1、制订医院感染质量控制标准，提出达标与控制措施并组织实施，定期考核，评价，对存在问题及时整改。2、各科室感染管理小组每月对本科室、本部位的医院感染工作质量进行一次全面检查，考核与评价，对存在问题及时改正，并有考核记录，每周不定期对治疗室，换药室、病室消毒隔离制度、措施落实情况检查一次发现问题，及时改进。3、医院感染管理委员会及医院感染管理科每月定期对全院各科室各部位进行检查