急诊护理流程.讲义【急危重症护理学】 @温医

第九章急诊护理流程急诊科（室）是抢救急、危、重病人的重要场所,由于急诊病人具有发病急，变化快的特点，因此，急诊护理工作要突出一个“急”字，必须分秒必争，迅速处理，争取抢救时机；由于急诊病人来诊时间、人数及危重程度难以预料，随机性大，可控性小，尤其是发生意外灾害、事故、急性中毒、传染病流行时，更显得工作繁忙。因此，平时要做到既有分工，又有合作，使工作忙而不乱；急诊病人病种复杂，还常遇有传染病人及无主的病人，也有涉及到法律与暴力事件的病人，与其它部门相比，工作要复杂得多，因而，急诊护士要有管理协调能力，使复杂的工作变得有序，提高院内的急诊急救质量。第一节急诊流程一、接诊预检护士对到达急诊科的病人要热情接待，将病人快速接诊就位。一般急诊病人可坐着候诊，对危重病人应根据不同病情合理安置就位。如果由救护车等运输工具送来的急诊病人，应主动到急诊室门口接应，并与护送人员一起将病人搬运到合适的位置上。二、分诊是指对来院急诊就诊病人进行快速、重点地收集资料，并将资料进行分析、判断，分类、分科，并按轻、重、缓、急安排就诊顺序，同时登记入册（档），时间一般应在25分钟内完成。对急危重病人，应做到分诊与抢救同时进行。高质量的分诊能使病人得以及时救治，反之，则有可能因延误急救时机而危及生命。所以，做好这项工作对急危重病人的救治成功与否起着至关重要的作用。（一）资料收集1询问通过问诊，得到病人的主观资料，即主诉及其相关的伴随症状，并了解病人对疾病的感受，心理状态与行为反应及社会情况，了解与现病史有关的既往史、用药史、过敏史等。在问诊过程中应注意识别病人及家属倾向性的表述，根据病情有目的地进行诱问、使收集的资料真实全面。2观察护士运用眼、耳、鼻、手感官来收集病人的客观资料，即主要的体征。用眼观察病人的一般状况，如意识、精神状态、面容表情、肤色、颈静脉、体位及发音等改变所代表的意义；观察排泄和分泌物的色、量、质的改变所代表的意义；用耳去辨别身体不同部位发出的声音如呼吸音、咳嗽音、心音、肠鸣音等变化所代表的意义；用鼻去辨别病人发出的特殊气味所代表的意义；用手去触摸病人的脉搏来了解其频率、节律及充盈度，触摸疼痛部位来了解疼痛涉及范围与程度，触摸病人的皮肤来了解体温等。可借助压舌板、电筒、体温计、血压计、听诊器等进行护理查体，还可用心电图机、快速血糖仪等仪器进行检查，收集资料。3查体如有必要，时间允许情况下，对病人的头部、颈部、胸部、腹部、骨盆、脊柱及四肢进行重点查体或全身系统检查见第二章第二节，收集资料（二）分诊技巧临床上一般采用SOAP公式与PQRST公式进行分诊，由于公式易记，实用性强，所以较常用。1SOAP公式是由SUBJECTIVE、OBJECTIVE、ASSESS、PLAN四个英文单词第一个字母组成的缩写。S（SUBJECTIVE，主观感受）收集病人的主观感受资料，包括主诉及伴随的症状。O（OBJECTIVE，客观现象）收集病人的客观资料,包括体征及异常征象。A（ASSESS，估计）将收集的资料进行综合分析,得出初步判断P（PLAN，计划）根据判断结果,进行专科分诊,按轻、重、缓、急有计划地安排就诊2PQRST公式是由PROVOKE、QUALITY、RADIATE、SEVERITY、TIME五个英文单词第一个字母组成的缩写，此公式适用于疼痛的病人。P（PROVOKE，诱因）疼痛发生的诱因及加重与缓解的因素；Q（QUALITY，性质）疼痛的性质，如绞痛、钝痛、电击样、刀割样、针刺样、烧灼样等；R（RADIATE，放射）有否放射痛，向哪些部位放射；S（SEVERITY，程度）疼痛的程度如何，如果把无痛到不能忍受的疼痛用110数字来比喻，相当于哪个数；T（TIME，时间）疼痛开始、持续、终止的时间。3外伤CRAMS评分，以CIRCULATION、RESPIRATION、ABDOMEN、MOTOR、SPEECH五个英文单词第一个字母组成的缩写，以4项生理和1项解剖部位变化来评分，是一种简易、快速，初步判断伤情的一种方法，其总分8为重伤，总分越小，伤情越重。C（CIRCULATION，循环）毛细血管充盈延迟和收缩压113132KPA为1分，133KPA为2分，35次/MIN为1分，无自主呼吸为0分；A（ABDOMEN，腹部或胸部）无压痛为2分，有压痛为1分，肌紧张，连枷胸或有穿通伤为0分；M（MOTOR，运动）运动自如为2分，对疼痛有反应为1分，无反应或不能动为0分；S（SPEECH，语言）正常为2分，瞻妄为1分，讲不清完整的词语为0分。（三）病情分类1类危急症，病人生命体征极不稳定，如得不到紧急救治，很快会危及生命，如心搏呼吸骤停、休克、昏迷、大出血、持续严重的心律失常、严重的呼吸困难、反复抽搐、急性重度中毒、致命性的创伤、大面积烧伤等。2类急重症，有潜在的危险，病情有可能急剧变化，需要紧急处理与严密观察，如胸痛怀疑心肌梗死，外科危重急腹症，突发剧烈头痛，严重创伤、烧伤，严重骨折，高热等。3类亚紧急，一般急诊，病人生命体征尚稳定，没有严重的并发症，如闭合性骨折、小面积烧伤等。4类非紧急，可等候，也可到门诊诊治，如轻、中度发烧，皮疹，皮擦伤等。（四）分诊要求1）急诊预检分诊护士必须由熟悉业务、责任心强的护士来担任。2）必须坚守工作岗位，临时因故离开时必须由护士长安排能胜任的护士替代。3）预检分诊护士对来急诊科（室）就诊的病人，按轻、重、缓、急依次办理分科就诊手续，并做好预检分诊登记，包括姓名、性别、年龄、职业、接诊时间、初步判断、是否传染病、病人去向等项目，书写规范，字迹清楚。4）如有分诊错误，应按首诊负责制处理，即首诊医生先看再转或会诊，护士应做好会诊、转科协调工作。5）遇急危重病人应立即将其进入绿色通道，要实行先抢救后补办手续的原则。6）遇成批伤病员时，对病人进行快速检伤、分类，分流处理，并立即报告上级及有关部门组织抢救。7）遇患有或疑患传染病病人来院急诊，应将其安排到隔离室就诊。8）对于由他人陪送而来的无主病人，先予分诊处理，同时做好保护工作。神志不清者，应由两人以上人的工作人员将其随身所带的钱物收拾清点并签名后上交保卫科保存，等亲属来归还。三、处理处理是将进入急诊室的病人，经评估分诊后，根据不同的病种、不同的病情，将病人进行及时、合理的处理。1一般病人处理由专科急诊就诊处理，视病情分别将病人住入专科病房、急诊观察室或带药离院。2危急重病人处理病情危急的病人立即进入在抢救室紧急抢救，或进急诊手术室施行急诊手术处理，之后进入急诊重症监护病室（EICU）进行加强监护。在紧急情况下，如果医生未到，护士应先采取必要的应急措施，以争取抢救时机。如给氧、吸痰、建立静脉通路、气管插管、人工呼吸、胸外按压、除颤等，以及紧急给药，如镇静解痉、降血压、降颅压药等。3传染病病人处理疑患传染病病人应将其进行隔离，确诊后及时转入相应病区或转传染病院进一步处理，同时做好传染病报告工作与消毒隔离措施。4成批伤病员处理遇成批伤病员来诊时，护士应快速的分诊分流与积极的抢救同时进行，以及进行协调工作，尽快缩短待诊时间。5特殊病人处理因交通事故、吸毒、自杀等涉及法律问题者，给予相应处理的同时应立即通知有关部门；无主的病人应先处理，同时设法找到其亲属。6病人转运处理对病重者需辅助检查、急诊住院、转ICU、去急诊手术室或转院，途中均须由医护人员陪送监护，并做好交接工作。7清洁、消毒处理按规定要求做好用物、场地、空间清洁消毒，以及排泄物的处理。8各项处理记录对在急诊病人的处理中应及时做好各项记录，执行口头医嘱时，应复述一次，经二人核对后方可用药，抢救时未开书面医嘱或未做记录，应及时补上，书写要规范清楚，并做好交接工作，对重病人进行床头交班。在急诊工作的全过程中，护士是抢救工作的纽带和骨干，对病人的生死存亡起着举足轻重的作用。因此，要求在急诊科工作的护士要明了急诊工作特点与工作流程，做到心中有数，工作有序，才能提高工作效率与质量（见图91）。护送交接往返图91急诊护理工作流程图分专科急诊就诊EICU或ICU监护清疮缝合或急诊手术住专科病房留观转院危重急诊，即刻救护特殊传染病、涉及法律问题重大抢救专科会诊辅助检查病人接、分诊报告医务科报告有关部门离院回家第二节急救绿色通道的建立急救绿色通道即急救绿色生命安全通道，是指对急危重症病人一律实行优先抢救、优先检查和优先住院原则，医疗相关手续按情补办。在我国目前医疗人力资源相对不足的情况下，建立急救绿色通道更能及时有效地抢救病人。一、进入急救绿色通道的病人范围原则上所有生命体征不稳定和预见可能危及生命的各类急危重症病人均应纳入急救绿色通道，但具体的标准各医院可能有所不同，这和不同医院的医疗人力资源、医疗配置、医疗水平、急救制度、病人结构等多种因素有关。二、急救绿色通道的硬件要求1方便有效的通讯设备根据地区不同情况，选用对讲机、有线或移动电话、可视电话等通讯设备，设立急救绿色通道专线，不间断的接收院内、外急救的信息。2急救绿色通道流程图在急救大厅设立简单明了的急救绿色通道流程图，方便病人及家属快速进入急救绿色通道的各个环节。3急救绿色通道的醒目标志急救绿色通道的各个环节，包括预检台、抢救通道、抢救室、急诊手术室、急诊药房、急诊化验室、急诊影像中心、急诊留观室和急诊输液室等均应有醒目的标志，可采用绿色或红色的标牌和箭头。4急救绿色通道的医疗设备各地相差较大，一般应备有可移动的推车或床、可充电或带电池的输液泵，常规心电图机、多导（心电、血压、经皮血氧饱和度等）监护仪（有手提式更理想）、固定和移动吸引设备、气管插管设备、除颤起搏设备、简易呼吸囊、面罩、机械通气机等。三、急救绿色通道的人员要求1急救绿色通道的各个环节24小时均有值班人员随时准备投入抢救，并配备34名护士协助工作。院内急会诊10分钟内到位。2急救绿色通道的各个环节人员均应能熟练胜任各自工作，临床人员必须有两年以上的急诊工作经验。3急救绿色通道的各个环节人员应定期进行座谈协商，探讨出现的新问题及解决办法，不断完善急救绿色通道的衔接工作。4设立急救绿色通道抢救小组，由医院业务院长领导，包括急诊科主任、护士长和各相关科室领导。四、急救绿色通道的相应制度1急救绿色通道的首诊负责制由首诊医护人员根据病情决定启动急救绿色通道，通知相关环节，并及时报告科主任和护士长或相关院领导，科主任和护士长应能随叫随到，组织领导抢救工作。首诊医护人员在绿色通道急救要随时在场并作好各环节的交接，在适当的时候由病人家属或陪同人员补办医疗手续。2急救绿色通道记录制度纳入急救绿色通道的病人应有详细的登记，包括姓名、性别、年龄、住址、就诊时间、陪护人员及联系电话、生命体征情况和初步诊断等。病人的处方、辅助检查申请单、住院单等单据上须加盖“急救绿色通道”的标志，保证病人抢救运输的畅通。3急救绿色通道转移护送制度首诊医护人员在转移急救绿色通道病人前必须电话通知相应环节人员，途中必须有急诊科首诊医护人员陪同并有能力进行途中抢救，交接时应明确交代注意事项和已发生或可能发生的各种情况。4急救绿色通道备用药管理制度急诊科应备有常规抢救药物，并有专门人员或班次负责保管和清点以保证齐全可用。抢救急救绿色通道病人时可按急需先用药，后付款。第三节建立良好的护患关系急诊护理工作中，要做到评估、诊断、计划、实施、评价五个步骤的顺利进行，达到良好的护理效果，护士必须了解急诊病人及其家属的心理特点、运用有效的交流方式，加强沟通，才能与病人及其家属建立良好的护患关系，消除他们的心理压力，提高救护质量。一、急诊病人及家属的心理特点1恐惧感由于急危重症，如呼吸困难、疼痛、出血、高热、腹泻等，造成躯体上的难受不适，往往使病人感到预后难测、心神不安，产生焦虑与恐惧；周围急诊病人的痛苦表现，也促使、加重了病人的恐惧感。2优先感许多急诊病人及家属往往认为自己的疾病最重，要优先处理。对分诊护士安排的轻、重、缓、急的就诊次序不理解，出现不满的情绪，如烦躁、生气甚至发怒等，从而加重病情。3陌生感急诊病人及家属到急诊室，对周围嘈杂声、仪器信号闪烁和报警声的环境，以及病人与不熟悉的医护人员、服务人员要交流沟通而感到陌生，如未能及时解除，会产生紧张心理，对疾病不利。4、无助感有时由于疾病复杂，反复多科的会诊、多项多次的检查等，使病人及家属较长时间得不到医疗结果的信息，会使他们产生焦虑与无助。二、建立良好的护患关系沟通是双方互动的一个过程，它不只是发出信息，而且包括接收和理解信息，应尽量结合语言与非语言的方式进行交流，注意针对病人普遍存在急躁、焦虑、恐惧、紧张、悲伤、无助、期待等心理反应和不同的心理状态进行护患沟通，对激动易发脾气的病人应表现出宽广的胸怀，使沟通顺利进行。1分诊护士应将来院的急诊病人进行快速、准确地分诊、分流，使他们尽快就诊。在有限的人力、物力条件下，暂时不能满足他们立即就医的情况下，应向做耐心解释即急诊就诊顺序是按轻、重、缓、急来安排的，以取得理解，避免病人与家属出现不良的心理反应，造成不良的后果。2护士应主动向病人及家属介绍急诊科病人急、病情重、医疗仪器多的特点，以及急诊科主要的设施与布局，使他们尽快地消除陌生感与恐惧感。3尊重病人及家属，尽量向他们解释或预告有关的情况，如病情危险的程度，救治的预后或可能出现的不测等。必要时，要让病人或家属参与讨论解决治疗与护理问题，以及制定救治、护理方案，以得到病人及家属的理解与肯定。如果有可能抢救无效，应事先通知家属，使他们有一定的心理准备。4尽量让病人及家属了