考研——中医诊断学笔记

绪论概念根据中医学理论体系，运用一定的方法来收集资料，再加以分析判断从而对疾病进行辨证、诊断的一种方法【目的要求】1、掌握中医诊断学的含义、内容，中医诊断的基本原理和原则2、了解中医诊断学的发展简史，明确学习方法第一节中医诊断学发展简史1、公元前五世纪扁鹊“切脉、望色、听声、写形”2、公元前三世纪黄帝内经从理论上奠定了中医诊断学的基础3、西汉淳如意创“诊籍”4、东汉张仲景伤寒论创六经辨证，概念清楚，层次分明5、东汉华佗中藏经论症、论脉、论脏腑寒热虚实，甚为精当中医诊断学发展简史6、西晋王叔和脉经为我国最早的脉学专著7、隋巢元方诸病源候论，是我国第一部病源诊断的专著8、元朝敖氏点点金金镜录为论舌的第一部专著9、明朝张景岳景岳全书10、明朝李时珍濒湖脉学11、清朝林之翰四诊抉微四诊并重，色脉并重第二节中医诊断学的范围与原则一、审察内外必须从整体上进行多方面的考察，而不能只看到局部的表现。1、人体是一个有机的整体；2、人与自然是一个有机的整体；二、辨证求因病证结合，以证为主三、中医诊断疾病的基本法则“证”和“症”和概念“证”指的是一组症状群，这类症状具有相同的性质，或由某一共同的病机所引起。辨证就是对疾病的本质作出决定。如痰热壅肺证肾阴虚证卫分证三、四诊合参四诊并重，不可偏废第三节中医诊断学的主要内容（一）四诊是中医诊察收集病情的基本方法望诊察病人的神、色、形、态闻听声音、嗅气味问询问有关疾病的情况切诊脉和按诊中医诊断学的主要内容（一）四诊（二）八纲（三）辨证对表现出来的症状确定证型辨证的方法病因辨证气血津液辨证脏腑辨证六经辨证卫气营血辨证第四节学习中医诊断学的方法一、打好基础掌握基本理论知识二、博览群书以教材为主，兼看一些其它书籍三、参加临床实践“熟读王叔和，不如临证多”第二章四诊第一节望诊望诊注意事项（1）光线（2）动作熟练、敏捷“一望而得”（3）有步骤、有重点先全身分部；上下，头足望神望色望形态望姿态一、望神（一）望神的含意神是人体生命活动的总称广义指整个人体生命活动的外在表现生命狭义人体的精神活动精神（二）望神的原理和意义先天之精神滋养后天之精神、精、气三者同盛同衰精能生神，神能御精，精足则形健，形健神旺望神可以了解脏腑精气的盛衰“得神者昌，失神者亡”（三）望神的要点目光（重点）、神情、气色体态、言谈举止、应答反应得神的临床表现及临床意义得神有神、精充气足神旺面色面色润泽两目活动灵敏、精彩内含、炯炯有神言语呼吸言语正常、呼吸气息平顺形态形体壮实、肌肉不削、形体活动正常精神精神充沛、神清、对外界反应合理饮食正常或稍减临床正气未伤,脏腑功能未衰，病轻预后好失神的临床表现及临床意义失神无神、精损气亏神衰面色晦暗暴露两目活动迟钝、目无精采言语呼吸言语失常、呼吸气息低弱形态形体瘦弱、大肉已脱、强迫体位、反应迟钝、烦躁不安、循衣摸床、摄空理线精神神志不清，精神萎靡不振，对外界反应失常临床意义正气已伤，脏腑功能衰败（虚）假神的临床表现及临床意义假神垂危病人出现精神暂时好转的假象，临终前预兆（回光反照，残灯复明）面色突然颧红如妆两目目光突然转亮、浮光外露言语呼吸突然言语不休、声音转亮精神突然精神转佳、意识似清饮食突然思食、索食临床意义脏腑精气耗竭，阴阳即将离决阴不敛阳，虚阳外越假神1、神气不足轻度失神虚证患者2、神志异常癫抑郁型（湿痰蒙闭）狂兴奋型（痰火扰心）痫发作型（肝风挟痰上扰）望神的注意事项1、重视诊察病人时的第一印象2、做到神形合参3、抓住重要症状和体征4、注意假神与重病好转的区别二、望面色望色，又称色诊，是医生通过观察病人全身皮肤色泽变化来诊察病情的方法。一般以望面部色泽为主（一）面部色诊原理面部色诊原理面部血脉分部丰富“十二经脉，三百六十五络，其气血皆上于面而走空窍”（1）色泽是脏腑气血之外荣（2）面色与脏腑有内在联系（二）面部色诊的意义1、判断气血的盛衰2、识别病邪的性质3、确定疾病的部位气色正常脏腑未伤，正气未挫预后较好，其病易治气色不正常脏腑已伤，正气已虚，预后不佳，其病难治色与泽的关系色与泽，又称“气色”色属阴，主血，反映血液的盈亏泽属阳，主气，反映脏腑精气和津液盛衰内经记载望色的方法（1）按照五色与五脏对应的关系青肝赤心黄脾白肺黑肾按照颜面的脏腑分部位诊图（1）按照颜面的脏腑分部位诊图（2）（三）望色十法（四）常色与病色1、常色健康人面部的色泽红黄隐隐，明润含蓄有胃气，有神气（1）主色面色、肤色一生不变的色泽（2）客色因季节、气候不同而发生正常变化的面色常色2、病色1五色善恶顺逆善色五色光明润泽虽病脏腑精气未衰，胃气尚荣于面，“气至”，预后良好恶色枯槁、晦暗、暴露气血匮乏，脏腑精神衰败，不能上荣于面，“气不至”，预后较差素问五脏生成篇青如翠羽、赤如鸡冠、黄如蟹腹、白如豕膏、黑如乌羽青如草兹、赤如血、黄如枳实、白如枯骨、黑如炲2五色主病1、青色主寒证、痛证、瘀血和惊风面色淡青或青黑阴寒内盛面色青灰，口唇青紫心阳虚衰面色青灰，突发剧烈心痛心阳暴脱眉间、唇周青灰小儿惊风2、赤色主热证，亦可主戴阳证实热满脸通红、目赤虚热午后颧红戴阳证面红如妆3、黄色主虚证、湿证虚证脾虚黄胖（黄而虚浮）血虚萎黄（淡黄枯槁无光）黄疸阳黄黄而鲜明如橘子阴黄黄而晦暗如烟熏4、白色主虚证、寒证、脱血、夺气淡白无华气血不足恍白阳虚水泛苍白阳气暴脱或阴寒凝滞大失血证5、黑色主肾虚、寒证、痛证、水饮和瘀血肾虚阳虚面黑暗淡阴虚黑而干焦水饮眼眶黑瘀血黧黑，肌肤甲错（五）色、脉、证合参1注意病色与常色的比较2注意整体色诊与分部色诊相结合3注意面部色泽的动态变化4注意非疾病因素对面色的影响小结1、神的含义、得神、失神、假神2、常色主色、客色3、病色五色善恶4、五色主病三、望形态望形体扁平胸肺肾阴虚或气阴两虚桶状胸肺肾虚损、伏饮积痰鸡胸先天不足、后天失养呼吸节律不整多为重病腹部膨隆肝气郁滞、水肿病、积聚腹壁青筋暴露多属肝郁血瘀脐部突起水肿、臌胀腹部凹陷腹皮甲错，深凹着脊（舟状腹）精气耗竭，多属病重四肢肿胀多见于水肿病膝部肿大热痹风湿郁久化热鹤膝风寒湿久留气血亏虚龟背先天不足、或后天调理失宜背曲肩随心肺精气衰败脊疳极度消瘦，脊骨突出“膝内翻”（“O”型腿）“膝外翻”（“X”型腿）二者均属先天不足，或后天失养小腿青筋暴露多属血瘀手指变形梭状指风湿久蕴，筋脉拘挛杵状指心肺气虚，血瘀湿阻望姿态喜动仰卧常揭衣被者阳证喜静俯卧喜加衣被者阴证角弓反张肝风内动循衣摸床，撮空理线邪热扰心四、望头颈五官九窍（一）望头面颈项与头发（一）望头面1、头形过小囟门早闭过大先天性脑积水均属先天性发育不良，多伴智力不全（肾精亏虚）2、囟门高突“囟填”多属实证、热证下陷“囟陷”多属虚证迟闭、不闭“解颅”肾气不足3、头摇4、面肿水肿阳水、阴水火肿红肿焮热火毒邪热上攻5、腮肿耳下肿痛感受时邪热毒6、口眼歪斜中风（二）、望颈项瘿瘤颈前颌下结喉之处，有肿物如瘤，逐渐长大，可随吞咽移动。肝郁气结痰凝，或与地方水土有关瘰疬颈侧颌下，肿块如垒，累累如串珠，历历可数。肺肾阴虚、感受风火时毒项强温病火毒上攻，或太阳经证项软肾气亏虚、或病危颈脉搏动安静明显肝阳上亢（高血压）、水肿病卧位怒张哮喘、征忡（心肾阳虚，水气凌心）附特殊面容“惊恐貌”小儿惊风、狂犬病“苦笑貌”新生儿脐风、破伤风“狮面”麻风病（三）、头发发黑浓密润泽肾气盛，精血充足发黄稀疏干枯精血不足片状脱发血虚受风白发肾虚禀赋不足小儿发结如穗疳积（二）望目1、五轮学说心内外眦的血络血轮肝黑睛风轮肺白睛气轮脾眼胞肉轮肾瞳人水轮2、诊眼神3、目部色诊目赤肿痛热证眦赤心火白睛赤肺火全目赤肿肝火、肝经风热上攻眼胞红肿湿烂脾火白睛黄黄疸（湿热、寒湿）、脂肪沉着目眦淡白血虚、失血目胞色黑晦暗肾虚4、目形主病目胞浮肿水肿老人下睑虚肿肾脾气虚，失于约束目窠凹陷伤津耗液，气血不足眼球突出瘿瘤、肺胀、肿瘤（单侧）针眼、眼丹风热邪毒或脾胃蕴热上攻眼生翳膜（白内障）、胬肉攀睛昏睡露晴脾虚、疳积5、目态主病瞳孔缩小肝胆火炽、中毒（川乌、有机磷农药）瞳孔扩大肾精耗竭、中风、绿风内障目翻上视、瞪目直视、戴眼反折危重眼睑下垂脾肾双亏、外伤（三）望耳正常人耳廓红润，厚薄适中（肾精充足）1、色泽变化润枯润肾气充足枯先天肾阴不足淡白气血亏虚，白而薄肾败（垂危）青黑痛、寒干枯焦黑肾精亏耗红肿胀大肝胆湿热、热毒上攻耳背络红、耳根发凉小儿麻疹先兆2、形态变化肉厚润泽先天之肾精充足耳薄干枯肾精不足耳廓甲错久病瘀血、肠痈3、耳道分泌物脓耳耳内流脓肝胆湿热，肾阴不足、虚火上炎四望鼻1、五色变化鼻头色青腹中冷痛鼻头色黄里有湿热鼻头色白亡血鼻头色赤脾肺二经有热鼻头色微黑有水气鼻头色明润无病或病将愈2、形态变化与意义鼻红肿生疮胃热、血热鼻端色红生粉刺酒齄鼻肺胃蕴热鼻柱塌陷，眉毛脱落麻风恶候鼻煽肺热、哮喘、肺气将绝（久病）鼻流清涕外感风寒或阳气虚弱鼻流浊涕外感风热鼻流腥臭脓涕（鼻渊）肝胆湿热鼻衄肺胃蕴热、阴虚肺燥灼伤鼻络（五）望口唇1、色泽唇色红润胃气充足，气血调和淡白血虚、气血两虚（血不上荣）深红实热深红而干热盛伤津赤肿而干热极紫暗或暗黑瘀血2、形态变化与意义（1）口唇干裂热盛伤津，阴虚火旺（2）口角流涎小儿脾虚湿盛或成人中风（3）口唇靡烂色红脾胃积热淡红虚火鹅口疮心脾积热（4）口唇生疮疔、疮火毒郁结（5）口腔粘膜斑点麻疹粘膜斑口撮上下口唇紧聚小儿脐风、破伤风口僻口角向左或右歪斜中风口角掣动动风之象（六）望齿与龈1、望齿牙齿洁白润泽津液内充，肾气充足干燥如枯骨阴液已伤（胃阴或肾精）牙齿松动肾虚咬牙啮齿动风、小儿虫积、胃有积滞2、望龈正常色淡红而明润胃气充足，气血调匀淡白血虚、失血牙龈肿痛胃火上炎齿衄兼红肿胃火上炎红肿不甚脾虚失摄（七）望咽喉1、红肿痛红肿、疼痛、溃烂、脓点（乳蛾）实热（肺胃热毒壅盛）红色娇嫩，肿痛不甚虚热（肾水亏少，虚火上炎）2、伪膜松厚、易剥、不出血肺胃热盛坚韧、着实、刮不去、出血白喉3、辨脓液咽喉局部红肿高大，有波动感脓已成压之坚硬脓未成（八）望下窍1、望前阴阴囊肿水疝阴囊水肿狐疝疝气阴挺子宫下垂脾虚下陷阴部湿疹肝胆湿热下注（二）后阴肛痈湿热下注或外感热毒肛裂燥热痔疮风燥湿热肛瘘同肛痈、痔疮脱肛中气下陷五、望皮肤（一）色泽发赤丹毒（抱头火丹、流火、赤游丹）发黄黄疸阳黄、阴黄发黑肾阳虚衰白斑白殿风风湿侵袭，气血不荣（二）润枯皮肤润燥干涩津液已伤如鱼鳞片肌肤甲错（三）肿胀肿胀近按之如泥水肿（阳水、阴水）按之随手而起气胀（气机不畅）（四）痘疮1、天花2、水痘（五）斑疹斑色深红或青紫，点大成片，平摊于皮肤下，抚之不碍手，压之不褪色。阳斑、阴斑疹形如粟粒，色红而高起，摸之碍手，压之褪色麻疹、风疹、瘾疹（六）白与水疱白湿温等患者皮肤上出现的白色小颗粒，多由湿郁，汗出不畅所致痱子湿郁湿出不彻（暑湿、湿温）热气疮外感风热或肺胃蕴热缠腰火丹多为肝火所致湿疹湿热蕴结，复感风邪（七）痈疽疔疖痈红肿高大，根盘紧缩（阳证）疽漫肿无边，皮色不变（阴证）疔形小根深，麻木痒痛疖形小而圆，红肿热痛不甚六、望络脉（一）诊小儿食指络脉（3岁前）正常络脉色浅红，红黄相兼，隐隐于风关之内。其形态多为斜形、单支，粗细适中。形色主病浅浮主表（邪浅、病轻）沉滞主里（邪深、病重）色泽辨寒热紫热红伤寒，青惊白是疳三关测轻重风关邪浅病轻气关邪深病重命关危重透关射甲凶（二）望鱼际络脉（三）望指甲形色七、望排出物与分泌物（一）望痰涎涕唾1、痰与涕痰黄粘稠成块热痰痰白清稀，灰黑点寒痰痰清稀而多泡沫风痰痰少而粘难咯燥痰痰白滑量多易咯出湿痰痰中带血、鲜红热伤肺络脓血腥臭痰肺痈咳吐涎沫，口张气短肺痿鼻流浊涕外感风热鼻流清涕外感风寒久流浊涕鼻渊2、涎与唾口流清涎量多脾胃虚寒（脾冷）口中时吐粘涎脾胃湿热（脾热）不自主流涎中风后遗症“滞颐”（小儿口角流涎）脾虚、胃热虫积（二）望呕吐物小结名词解释1、解颅囟填囟陷2、瘿瘤瘰疬3、斑疹痈疽疔疖简答1、何谓“五轮学说”2、试述痰的性状与病机3、试述小儿指纹色泽的临床意义八、望舌概念是通过观察舌质、舌苔的变化以诊察疾病的方法目的要求1、掌握舌色、苔色的主病及其机理2、掌握舌态、苔质的主病及其机理3、了解相兼舌的分析方法重点舌色苔色主病难点舌态、苔质变化与主病舌诊历史简介1、黄帝内经2、张仲景伤寒杂病论3、宋代有了我国第一部舌诊专著敖氏伤寒金镜录4、叶天士温病条辨注重“温病察舌”一、舌诊基础（一）舌的结构与舌象的物质基础舌的结构舌的结构舌正面图舌的显微结构（二）脏腑经络与舌象1、舌为心之苗，手少阴心经之别系舌本（二）脏腑经络与舌象形成的关系2、舌为脾之外候，足太阴脾经连舌本，散舌下（二）舌与脏腑的关系3、肾藏精，足少阴肾经挟舌本精气神与舌象舌苔和舌体的润燥与津液的盈亏有关唾为肾液；涎为脾液（金津、玉液）舌诊脏腑部位分布图（三）舌诊的方法和注意事项（一）望舌的体位和伸舌姿势1、坐位或卧位2、自然伸出（二）望舌的方法1、先看舌尖，再舌中，舌侧，最后看舌根部2、刮舌以鉴别舌苔真伪诊舌的注意事项1、光线影响变色2、饮食或药品影响染苔3、口腔对舌象的影响齿痕、干燥等正常舌象及生理差异（一）正常舌象淡红舌、薄白苔舌体大小适中，柔软灵活，舌苔均匀干湿适中为气血充足，阳气旺盛（二）舌象的生理差异1、年龄因素儿童多淡嫩；老人多紫暗2、体质因素有先天性裂纹舌、齿痕舌、地图舌等，但无任何临床表现3、性别因素无明显差异4、气候因素夏季炎热潮湿，舌苔略黄厚腻秋季气候干燥，舌象微干而欠润四、望舌质概念即舌体的颜色、形态的变化分类正常舌象淡红舌病理舌象舌色变浅淡白舌舌色加深红绛舌、青紫舌（一）察舌神（二）望舌色淡白舌红舌绛舌紫舌青舌（1）淡白舌（2）红舌实热虚热（阴虚）（3）绛舌（4）紫舌淡紫舌为气虚寒凝，温运无力所致绛紫舌热盛伤津，血凝所致淡红瘀点气滞血瘀所致注意点青紫舌主病的两重性绛紫舌色红，干枯少津热盛血瘀淡紫舌色白，湿润多津寒凝血瘀（三）望舌形老舌、嫩舌胖大舌、肿胀舌瘦薄舌点剌舌裂纹舌（1）老嫩老舌体坚敛苍老，纹理粗糙，舌色较暗；主实证嫩纹理细腻，舌色浅多津；主虚证（2）肿胀舌体较正常大而厚淡白而胖大气虚、阳虚；红肿而胖大心脾积热；3瘦小舌舌体较正常瘦小而薄；淡白而瘦小气血两虚；红绛而瘦小，少苔或无苔阴虚火旺；（4）裂纹舌舌表面有各种形状的裂纹红而干燥有裂热盛伤津；淡白有裂阴血不足；（5）芒剌舌乳头增生，肥大，高起如剌，邪热亢盛；舌尖心火亢盛舌中胃火亢盛（四）望舌态（1）强硬热入心包痰浊内阻中风先兆（2）痿软气血两虚阴液枯竭（3）震颤气血亏虚肝风内动（4）吐弄心脾有热动风先兆（5）歪斜肝风内动痰瘀阻络（6）短缩寒凝经脉热灼筋痿二、望舌苔舌苔为胃气上蒸所形成。正常为薄白苔舌苔的变化苔色的变化苔质的变化1、舌苔白苔黄苔灰黑苔（1）白苔主表证、寒证白而干裂如积粉内热伤津，瘟疫暴起（2）黄苔主里证、热证黄色有浅黄与焦黄的不同黄色越深则表示热越深（3）灰苔主热证、寒湿证灰而干燥热甚伤津灰而滑润内有寒湿（4）黑苔主里证（热极或寒极）多由灰苔发展而来黑而干燥热极津枯黑而滑润寒湿内盛2、舌质（1）厚薄见底/不见底（2）润燥反映津液状况润苔为津液未伤，过润则为水湿内停；燥苔为津液已伤，主热盛；由润变燥病情加重；由燥变润病情好转；（3）腐腻腐苔如豆腐渣主胃气衰败；腻苔如油状物主湿浊内盛；（4）剥脱苔主胃阴大伤、正气受损全部脱落镜面舌、猪腰舌部分脱落地图舌小结淡白舌主虚寒证红绛舌主热证（有实热与虚热之分）青紫舌主瘀血证（有寒热之分）舌色的现代研究1、淡白舌与红细胞减少、白蛋白合成障碍、血浆蛋白偏低、组织水肿有关。2、红绛舌A、高热、脱水、维生素缺乏，电解平衡失调等造成体内“阴”不足；可作为弥漫性血管内凝血早期诊断的参考；B、慢性病出现的阴虚舌以舌红少苔，舌体瘦薄，舌面干燥是由于舌的粘膜及小唾液腺萎缩、变性所致；3、青紫舌与静脉瘀血、血流缓慢、血粘度增高、毛细血管扭曲畸形、微循环障碍因子有关。多见于肝胆系疾病和心脏病、癌肿患者。病例分析第二节闻诊概念听声音、嗅气味【目的要求】1掌握呼吸、语言、咳嗽、发声等变化及其临床意义。2熟悉呕吐、呃逆、嗳气、太息、肠鸣等变化的一般临床意义，口气、汗以及病室气味等变化及其临床意义。一、听声音声音的产生除了发音器官外，还与脏腑功能有关“言为心声”“气动则有声”“音声之器，在心为言，在肺主声，然由肾间动气上出于舌，而后能发其声”“听声审音，可察盛衰之存亡”正常声音发声自然声调和谐柔和圆润言与意符语声变化与情志的关系喜发声快乐而和缓怒发声急厉哀发声悲惨而断续敬发声严肃爱发声温柔而愉悦病变声音一发声1、语声重浊外感风寒，肺气失宣2、嘶哑音哑发音困难失音完全不能发音实证肺气不宣，清肃失职（金实不鸣）虚证肺肾阴虚，虚火灼金（金破不鸣）妊娠胞胎阻碍经脉，肾精不能上荣3、呻吟痛楚结合姿态来判断（护处必痛）4、惊呼小儿惊风、惊恐、疼痛、食积等成人剧痛，病位在骨节、脏腑“喜惊呼者，骨节间病”痫病口中如作猪羊声（二）语言（1）谵语神识不清，语无伦次，声高有力热扰神明（实证）（2）郑声神识不清，语言重复，时断时续，声音低弱心气大伤（虚证）（3）独语自言自语，喃喃不休，首尾不续，见人则止气郁痰结（癫症）（4）错语语言错乱，说后自知心脾两虚（5）狂言语无伦次，骂詈不避亲疏痰火扰心（6）语言謇涩吐字困难，思维正常中风先兆和后遗症（三）呼吸虚、寒气微而慢实、热气粗而快喘呼吸困难，气促，甚则张口抬肩，不能平卧实证病邪壅塞肺气，气机不利虚证肺虚不能主气，肾虚不能纳气哮呼吸急促，喉中有痰鸣声，时发时止宿痰内伏，复感外邪呼吸异常气短呼吸急而短，数而不能接续，似喘而不抬肩，主症有虚实之分少气呼吸微弱，短而声低，气少不足以息，多见于虚证。气虚所致“短气者，气短不能续息也；少气者，气少而不能称形也”（四）咳嗽咳有声无痰；嗽有痰无声；“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”实证咳声重浊虚证咳声无力，声低气怯外感风寒、风热、风燥内伤阴虚、痰湿、留饮，表现为肺失宣降，脾失健运，肾失摄纳咳声重浊紧闷寒痰湿浊停聚咳声不扬，痰稠而黄热证燥咳干咳无力，痰少而粘湿痰咳嗽痰白量多而易咳顿咳阵发，气急，连声不断，终止作鹭鸶叫百日咳白喉咳声如犬吠（白喉）（五）呕吐实热声大、势猛、黄绿苦水虚寒声小、势缓、清水“朝食暮吐”“暮食朝吐”（六）呃逆实热呃声频作、声高有力虚寒呃声低沉、气弱无力（七）嗳气食滞胃脘嗳气酸腐，肝气犯胃嗳气频作与情绪相关脾胃虚弱嗳声低沉，纳呆乏力如囊裹水，振动有声痰饮饥肠漉漉，得食则减中气不足肠鸣消失，腹胀痛拒按腑气不通（八）太息又称叹息肝气不舒（九）喷嚏新病为风寒侵袭，阳气无所发久病突发喷嚏为阳气回复之证（十）鼻鼾肥胖气道不利,痰湿内停热入心包或中风入脏（十一）肠鸣二嗅气味一、病体之气（一）口气秽臭胃热酸臭气胃有宿食腐臭牙疳或内痈（二）汗气汗出腥膻湿热久蕴汗出臭秽热毒内盛腋下汗气膻臊狐臭（三）痰涕之气（四）呕吐物之气（五）排泄物之气二、病室气味臭气触人多为瘟疫病尸臭味脏腑败坏血腥味失血腐臭疮疡尿臊味水肿晚期烂苹果味消渴病闻诊小结1、闻诊包括听声音和嗅气味两方面2、“金实不鸣”“金破不鸣”3、语言病变多属心，为神明失守所致实、热狂言、谵语虚、寒郑声、独语、错语4、喘、哮、咳嗽与肺病有关5、呕吐、呃逆、嗳气与胃气上逆有关6、尿臊味（水肿病晚期）7、烂苹果味（消渴病晚期）第三节问诊一问诊的意义及方法一、问诊的意义通过有目的地询问，了解病情，协助诊断。二、方法有目的，有步骤，重点突出，内容全面，避免套问、暗示。要在安静的环境下进行，态度要亲切，少用医学术语，尽量询问其本人。二问诊的内容一、一般情况二、个人生活史三、问家族病史和既往病史四、问起病五、问现在症状十问歌（明张景岳）一问寒热二问汗，三问头身四问便。五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨。九问旧病十问因，再兼服药参机变。妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见。再添片语告儿科，天花麻疹全占验。（一）、问寒热寒怕冷“恶寒”加衣被，近火取暖，寒热不减外邪侵袭，卫阳被遏“畏寒”加衣被，近火取暖，寒热缓解阳气不足，失去温煦热发热病人体温升高或体温正常而全身或局部自觉发热常见的寒热症状有四个证型1、恶寒发热恶寒发热并见，多见于外感表证机理卫阳被遏不能达于肌表则恶寒，邪正相争则发热根据恶寒发热的轻重分为表寒证恶寒重，发热轻表热证发热重，恶寒轻表虚证发热、恶风、汗出2、但寒不热只怕冷而不发热，有虚实之分实寒寒邪直接侵袭，损伤机体阳气（新病）虚寒素体阳虚，不能温煦肌表（久病）3、但热不寒只发热不怕冷，见于里热证，根据发热的特点分为三种类型壮热持续高热，多见于里热实证，乃阳盛热实的表现，伴面赤、汗多、口渴多饮潮热发热象潮水一样有定时，按时而热或按时热势增高微热长期发热而热度不高或自觉发热而体温正常，见于阴虚证、气虚证或疰夏病4、寒热往来恶寒发热交替而作，邪正分争在半表半里少阳病寒热往来无定时外感病达半表半里阶段疟疾寒热往来，发有定时邪伏膜原，定时而发（二）、问汗概念；“汗”阳气蒸化津液从汗孔排出体外的一种代谢产物。意义诊察津液的盈亏，阴阳的盛衰，病情的轻重和预后。内容1、辨汗出有无2、辨汗出时间3、辨汗出部位1表证辨汗表证有汗外感风邪（中风证）表证无汗外感寒邪（伤寒证）2里证辨汗自汗气虚或阳虚盗汗阴虚或气阴两虚大汗里热证亡阳证战汗邪正相争之转折点黄汗湿热交争3局部辨汗（三）、问头身痛的病机实邪气壅盛，阻滞气血、经络；“不通则痛”虚阴阳气血不足、脏腑经络失于濡养；“不荣则痛”（一）问疼痛性质胀痛痛而有胀感，多为气滞刺痛疼痛如针刺锥穿，多为瘀血所致走窜痛疼痛部位游走不定，或走窜攻痛胸胁脘腹部多为气滞；四肢关节为行痹固定痛脘腹部多为血瘀；四肢多为寒湿痹痛冷痛疼痛有冷感而喜暖，多为寒邪伤阳灼痛疼痛有灼热感而喜冷，多为火邪窜入经络所致问疼痛的性质绞痛痛势剧烈如刀绞；有形实邪阻碍气机隐痛疼痛不剧烈，但连绵不止，多因精血不足、阳气不足筋脉失养所致重痛疼痛并有沉重感，多是湿邪困阻气血所致空痛气血精血亏虚掣痛经脉失养，多与肝有关酸痛疼痛而有酸软的感觉，可因湿邪侵袭或因肾虚1）、头痛头痛的部位与经络的关系（从部位分）头痛连项太阳经两侧头痛少阳经前额痛阳明经巅顶痛厥阴经2）、胸痛（1）肺热胸痛发热，咳喘，吐黄痰（2）气滞证胸胀痛走窜，太息善怒（3）瘀血证胸部刺痛，固定不移（4）胸阳不振，痰浊内阻，气虚血瘀胸痛憋闷，痛引肩背（5）真心痛胸痛彻背如针刺刀绞，面色青紫，脉微欲绝3）、胁痛多属肝胆病变4）、脘痛“脘”是胃所在的部位，其病变有虚实之分5）、腹痛（1）腹痛脐以上部位疼痛，多属脾胃病变（2）小腹痛脐以下部位疼痛，多属膀胱、大、小肠及胞宫病变（3）少腹痛小腹两侧痛，多属肝胆病变6）、背痛7）、腰痛“腰为肾之府”实证寒湿、瘀血阻滞经络虚证肾虚及肾的实质性病变8）、四肢痛四肢关节疼痛多属痹证，因感受风寒湿邪所致；独见足跟疼痛，甚者引腰背，或胫膝酸痛者，多属肾虚9）、周身疼痛四、问头身胸腹不适（一）头晕有晕眩之感，视物旋转，站立不稳肝火上炎晕眩伴烦躁易怒，口苦口干，舌红苔黄，脉弦数肝阳上亢晕眩伴见头胀，耳鸣，腰膝酸软，颜面烘热，舌红少苔，脉细数气血亏虚头晕面白，神疲体倦，每因劳累加重，舌淡，脉细痰湿内阻头晕且重，如物裹首，胸闷呕恶，舌苔白腻，脉弦滑瘀血阻络多见于外伤后瘀血阻滞，脉络不通；问头身胸腹不适（二）胸闷与心、肺有关（三）心悸心悸心中悸动不安怔忡心跳剧烈（四）胁胀肝胆病变（五）脘痞脾胃病变（六）腹胀喜按属虚脾虚不能运化拒按属实气机阻塞不通（七）身重与脾肺有关，水肿，湿困等（八）麻木气血亏虚，肝风内动，痰饮瘀血（九）乏力（五）、问耳目一）问耳1、耳鸣实证突发、声大，按之不减；肝胆火炎虚证渐觉、声小，按之鸣减；肾精亏虚2、耳聋“精脱者耳聋”实证暴聋；实邪上壅于耳，清窍闭塞虚证渐聋；年老精衰气虚，脑海失充3、重听年老肾之精气虚衰二）问目1、目痛红肿疼痛明显肝火上炎，暴发火眼等微痛并感干涩阴虚火旺2、目眩眩晕症3、目昏视物不清（视力减退）雀盲每至黄昏视物不见歧视视一为二六、问饮食口味一）口渴与饮水1、口不渴多见于寒证、湿证2、口渴多饮伴壮热、口渴喜冷饮阳明经证伴小便量多，体渐瘦消渴病3、口渴不多饮阴虚、湿热、痰饮证、瘀血内停、热入营血证渴欲饮但水入即吐饮停于胃渴但欲漱水不咽内有瘀血二）食欲与食量1、食欲减退邪气困阻中焦或脾失健运纳少脾虚；纳呆湿邪困脾2、厌食食积“伤食必恶食”厌油腻湿热妊妇胃失和降3、消谷善饥胃火炽盛4、饥不欲食胃阴不足5、偏嗜食物小儿虫积等6、除中脾胃之气将绝三）问口味1、口淡脾胃气虚，寒证2、口苦热证3、口甜湿热蕴脾4、口酸消化不良，肝气犯胃5、口涩燥热伤津6、口咸肾虚及寒水上犯7、口粘腻湿浊，痰饮（七）、问睡眠一）失眠难入睡浅睡眠早醒多梦心肾不交，虚火上扰烦躁多梦，难入睡心脾两虚，血不养心浅睡眠，早醒胆郁痰扰，神志不宁易惊醒，口苦食滞胃脘，上干心神腹胀，难入眠“胃不和则卧不安”二）嗜睡气虚痰湿阳衰饭后易困气虚，阳虚易困倦，体胖脘痞痰湿困脾精神极度疲乏，似睡非睡心肾阳衰（八）、问二便一）问大便1、便次异常（1）便秘秘结不通或排便时间延长热秘热伤津液冷秘阴寒凝滞气秘气虚无力推动虚秘血虚肠道失润（2）泄泻脾失健运，水走肠间水样泄脾失健运五更泄肾阳亏虚，命门火衰，脾土失温湿热泄饮食不洁，湿热内蕴2、便质异常完谷不化大便中有较多未消化的食物脾肾阳虚，不能腐熟水谷溏结不调大便时干时稀，稠结不爽肝郁脾虚，肝脾不调脓血便大便中夹有脓血粘液痢疾，湿热交阻肠间，脉络受损3、排便感异常肛门灼热大肠湿热里急后重痢疾，湿热内阻肠道气滞排便不爽肝郁乘脾腹痛作泻，泻后痛减伤食酸腐臭秽，泻后痛减湿热蕴结泻下黄糜，粘滞不爽滑泻肾阳虚衰肛门气坠脾虚中气下陷二）问小便1、尿量异常（1）尿量增多虚实证气不化津消渴证肾虚（2）尿量减少里热证热盛伤津水肿病肺、脾、肾功能失常2、尿次异常（1）小便频数下焦湿热小便频数，短赤而急肾气不足量多色清，夜间尤甚（2）癃闭点滴而出为癃；点滴不出为闭虚证阳虚气化无力，开合失司实证瘀血、结石阻塞3、排尿感异常（1）小便涩痛湿热蕴结，膀胱气化不利（2）余沥不尽肾气不固，膀胱失约（3）小便失禁肾气不固，下焦虚寒（4）遗尿肾气不固，膀胱气化失约（九）、问妇女（经带胎产）（十）、问小儿第四节切诊脉诊按诊脉诊简史1、扁鹊已将脉诊用于临床实践2、内经“三部九候论”“独取寸口”3、张仲景“平脉辨证”4、王叔和著脉经，记载24种脉象5、李时珍著濒湖脉学，记载27种脉象6、周学霆著三指禅，以缓脉为权衡标准7、黄宫绣著脉理求真8、赵绍琴著文魁脉学一、脉象形成的原理1、心脏是形成脉象的主要脏器“心主血，其充在脉”“心藏脉、脉舍神”2、气血是形成脉象的物质基础“气为血帅，血为气母”“气行则血行”“脉不自行，随气而至，气动脉应”3、其他脏腑与脉象形成的关系肺主气，朝百脉脾主运化，统血，为气血生化之源；“脉以胃气为本”肝主藏血，调节血量肾藏精，为元气之根，是脏腑功能的动力源泉二、诊脉的部位和方法（一）脉诊的部位1、遍诊法（三部九候法）上部、中部、下部2、仲景三部诊法寸口、趺阳、太蹊3、寸口诊法寸口是指桡骨茎突内侧的一段桡动脉。又称“气口”“脉口”寸口脉象为什么能反映五脏六腑的病变寸口诊法原理“独取寸口，以决五脏六腑死生吉凶之法，何谓也”“气口何以独为五脏主”寸关尺的定位1、先定关以高骨（桡骨茎突）为标记2、再定寸、尺关前为寸，关后为尺寸口与脏腑相配配属原理1、上竞上，下竞下恰似一个倒立的人形难经十八难“上部法天，主胸以上至头之有疾也；中部法人，主膈以下至脐之有疾也；下部法地，主脐以下至足之有疾也”2、表里配根据脏腑经络相表里的关系配属肺与大肠同归右寸，心与小肠同属左寸寸关尺与脏腑配属的原理寸口与脏腑配属的原理左手右手心（君火）肺（金）肝（木）脾（土）肾（水）肾（相火）阴、血、精阳、气左为心肝肾右为肺脾命寸关尺与脏腑配属的原理1、此配属符合五行的原理2、符合阴阳（气血）的原则肺主气，脾气主升，命门之火，少火生气，故气旺于右为阳；心主血，肝藏血，肾藏精，精血同源，故血旺于左为阴脉诊的方法和注意事项1、平息和体位平息“人一呼脉再动，一吸脉亦再动，呼吸定息，脉五动闰以太息，命曰平人”体位坐位卧位与心脏等高2、诊脉时间平旦为佳，安静诊脉方法指法手指略成弓形倾斜，指腹对脉脊。高大者宜疏，矮小者宜密，小儿用拇指定关法1、举轻取2、按重取3、寻中取循法、推法、总按、单按三、脉象的要素及平脉特征（一）构成脉象的八个要素脉位脉管的浅深至数脉搏的频率脉长脉动的范围长短脉力脉搏的强弱脉宽脉管的粗细流利度脉来的通畅程度紧张度脉管的弛缓程度均匀度脉动的节律四、平脉平脉既正常脉象的特点1、胃脉来从容、和缓、流利“脉弱以滑是有胃气”“胃少为病”“无胃为死”2、神应指有力，节律整齐“按指下之有条理，先后秩然不乱者，此有神之至。”3、根尺脉沉取有力，按之不绝“寸关虽无，尺犹不绝，如此之流，何忧殒灭。”平脉的特征脉位不浮不沉，中取即得脉数一不快不慢，一息四至脉势从容和缓，应指有力脉形态不大不小，不滑不涩脉律均匀无歇止五、常见病脉脉象及临床意义1、浮脉、沉脉2、迟脉、数脉3、洪脉、细脉4、长脉、短脉5、虚脉、实脉6、滑脉、涩脉7、弦脉、紧脉8、结脉、代脉、促脉1、浮脉【脉象特征】轻取即得，重按反减举之有余，按之不足崔氏脉诀“浮脉法天，轻手可得，泛泛在上，如水漂木。”诊宗三昧“浮脉者，下指即显浮象，按之稍减而不空”脉位分类浮脉【临床意义】主表证，亦主里虚（虚阳外越）1）主表证外邪侵袭，人体正气趋向于表，故脉浮2）主里虚久病精气衰竭，阴不敛阳，虚阳外越。“三秋得之应无恙，久病逢之确可惊”二者的区别表证脉浮但有根；里虚脉浮而无根2、沉脉【脉象特征】轻取不应，重按始得举之不足，按之有余濒湖脉学“如石投水，必极其底。”脉诀汇辨“有深深下沉之势”脉诀刊误“轻手于皮肤之间不可得，徐徐按至肌肉中部间应指，又按至筋骨下部乃有力，此沉脉也。”脉位分类沉脉【临床意义】里证常见于下痢、浮肿、呕吐、郁结气滞等沉而有力里实气血内困于里；多因水、寒、积滞所致（寒主收引，水性沉潜，积滞则阳气伏郁）沉而无力里虚阳气虚不能升举3、迟脉【脉象特征】脉来迟缓，一息不足4至（一分钟不满60次）脉诀汇辨“往来迟缓，三至一息”诊家枢要“迟，不及也，呼吸之间，脉仅三至”脉率分类迟脉【临床意义】主寒证，亦主邪热结聚里实证1）主寒证有力为实寒；无力为虚寒实寒寒邪凝滞，阳气失于宣通虚寒阳气虚弱失于温运凡阳虚不足，命门火衰者，多见迟而无力之脉。症见畏寒泄泻，腹痛喜按口吐冷涎等“作者临床常见五更泄，多见迟而无力的脉象，特别是两尺尤甚，以四神丸补命门火，温脾阳。”刘冠军2）亦主热证邪热结聚，经隧阻滞多见于里热实证。（阳明腑实证、肠伤寒、脑膜炎等）四诊抉微“迟脉属脏主寒，此一定之理，乃其常也。若论其变，又有主热之证治，不可不知。所以然者，以热邪壅结，隧道不利，失其常度，脉反变迟矣。”伤寒论“阳明病，脉迟，有潮热者，可攻里也，大承气汤主之”“又如脑膜炎，常因脑压增高，出现高热、脉迟，须脉证合参，勿作寒论。以免误诊”刘冠军4、数脉【脉象特征】脉来急促，一息56至濒湖脉学“一息六至，脉流薄疾”脉诀启悟“不似滑脉之往来流利，动脉之厥厥动摇，疾脉之过于急疾。”脉率分类数脉【临床意义】主热证，亦主虚证1）主热证因热迫血妄行，故脉数凡外感发热、胃热、肠热、肺痈、肠痈、疮疡、或阴虚火旺等均可见数脉难经九难“数则为热”脉药联珠“凡数脉总由火毒”2）主虚证精血耗损，元气亏虚，脉来虚数。多见于虚劳日久之人5、洪脉【脉象特征】脉形宽大，滔滔满指，来盛去衰诊家正眼“洪脉极大，状若洪水，来盛去衰，滔滔满指。”濒湖脉学“洪脉来时拍拍然，去衰来盛似波澜”脉理求真“洪脉既大且数”脉的宽度分类洪脉【临床意义】主热甚（气分热甚）里热内盛，气盛血涌故脉来洪洪大有力，此为太过，多为里热炽盛，必伴见壮热，烦躁，口渴，吐血，疮疡及暑热汗出等。伤寒论“大烦渴不解，脉洪大者，白虎汤主之”金匮要略“肠痈者脉洪数者，脓已成，不可下也。”脉的宽度分类洪脉亦主虚证若洪大无力，则不主气分热盛，乃阴精耗竭，孤阳将欲外越之兆。凡久病气虚，或虚劳、失血、久泄等病证，出现洪脉则为阴损阳散之危重证候。6、细脉【脉象特征】脉细如线，应指明显，按之不绝脉经“细脉，小大于微，常有，但细耳”诊家正眼“细直而软，累累萦萦，状若丝线，较显于微”濒湖脉学“小于微而常有，细直而软，若丝线之应指”脉的宽度分类细脉【临床意义】主气血两虚，诸虚劳损；主湿侵1）气血不足，不能充盈脉道，则脉来细而无力凡久病气血亏耗，年迈体弱，失血，盗汗，自汗，阳虚畏寒，虚胀，泄泻等，可见到细脉脉诀刊误“主血少气衰”伤寒论“手足厥冷，脉细欲绝者，当归四逆汤主之”脉的宽度分类细脉2）主湿侵脾虚湿盛或感受湿邪，湿邪阻碍脉道，故脉细凡湿邪伤人，或内困脾胃，或留滞经络，常可见到细脉金匮要略“太阳病关节疼痛而烦，脉沉细者，此名湿痹”诊宗三昧“湿痹脚软，自汗失精，皆有细脉”7、微脉【脉象特征】极细极软，按之欲绝，若有若无主病气血虚甚，阳气衰微正气将绝，鼓动无力，故脉微欲绝伤寒论“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，通脉四逆汤主之”诊家枢要“微，为气血俱虚之候，为崩漏败血不止，为少气”8、散脉【脉象特征】浮大无根，应指散漫，按之消失【临床意义】为元气耗散，脏腑精气欲绝濒湖脉学“至数不齐，涣散不收”诊宗三昧“其脉散者死”脉理阴衰阳消，心气不能维系血液运行9、虚脉【脉象特征】举之无力，按之空豁，应指松软，是一切无力脉的总称脉经“虚脉，迟大而软，按之无力，隐指豁豁然空”脉理求真“浮大而软，按之不振，如寻鸡羽，久按根底不乏不散”三指禅“虚脉大而松，迟柔少力充”脉力度分类虚证【临床意义】主虚证血虚不能充盈，气虚不敛而外张可见于久病虚劳、伤暑气阴两伤等诊家枢要“虚，气血俱虚之诊也，为暑，为虚烦多汗，为恍惚多惊”三指禅“多因伤暑毒，亦或血虚空”10、实脉【脉象特征】应指幅幅，举按皆然是一切有力脉的总称濒湖脉学“浮沉皆得大而长，应指无虚幅幅强”诊宗三昧“实脉有力，长大而坚”脉经“实脉，大而长，微弦”脉力分类实脉【临床意义】主实证邪盛正实，正邪相搏，气血涌盛脉道充满故实凡邪气有余，阳热内郁所致高热谵语，腑实便坚，三焦火盛，食滞胁痛等，皆可见实脉伤寒论“病人烦热，日晡所发热者，属阳明也，脉实者，宜下之”脉学正义“实主火热有余之证，或发狂谵语，或阳毒便结，或咽肿舌强，或脾热中满，或腰腹壅痛”11、滑脉【脉象特征】往来流利，如盘走珠，应指圆滑诊家正眼“滑脉替替，往来流利，盘珠之形，荷露之义”脉经“与数脉相似”脉流利度分类滑脉【临床意义】主痰饮、食滞、实热诸证1）主痰饮痰饮为阴滑之物，痰湿聚于体内，足使脉内阴液增加，血流如粒而现滑象素问脉要精微论“滑为阴气有余也”2）主食滞宿食化热，气实血涌金匮要略“脉数而滑者，实也，此有宿食，当下之，宜大承气汤”3）主实热正盛邪实，气血涌盛伤寒论“伤寒脉滑而厥者，有里热，白虎汤主之”脉流利度分类滑脉1）主妇人的孕脉气血充盛景岳全书“妇女脉滑数而经断者，为有孕”脉诀“尺脉滑利，妊娠可喜，滑疾不散，胎必三月，但疾不散，五月可别”2）见于正常人滑缓为平人之常，多见于青壮年，尤以女性明显景岳全书“若平人脉滑而和缓，此自营卫充实之佳兆”12、涩脉【脉象特征】往来艰涩，如轻刀刮竹濒湖脉学“如雨沾砂，如病蚕食叶”脉经“细而迟，往来艰，或一止复来”脉流利度分类涩脉【临床意义】主伤精、血少、痰食内停，气滞血瘀1）涩而无力伤精、血少多见于亡血，失精，闭经，死胎，或精冷阳萎金匮要略“男子脉浮弱而涩，为无子，精气清冷”诊家枢要“涩，为少血，为无汗，为血痹痛，为伤精”脉流利度分类涩脉2）涩而有力实证（痰食积滞、瘀血）气、血、食、痰阻碍脉道，脉行不畅金匮要略“寸口脉浮而大，按之反涩，故知有宿食”主瘀血凡胸痹、腹中积块、症瘕、痛经、经闭，及附件包块、陈旧性宫外孕包块等，可见之素问脉要精微论“涩则心痛”13、长脉【脉象特征】脉体较长，超过寸关尺诊家正眼“长脉迢迢，首尾俱端，直上直下，如循长竿”濒湖脉学“长脉不大不小，迢迢自若，如循长竿末梢，为平；如引绳，如循长竿，为病”“过于本位脉名长，弦则非然但紧张，弦脉与长争较远，良工尺度自能量。”脉长度分类长脉【临床意义】主阳证、实证、热证。多由邪气盛实，正气不衰，邪正搏击所致脉长而洪数阳毒内蕴；为热深、癫狂；脉经“浮洪大长者，风眩癫疾”脉长而弦为肝气上逆，气滞化火素问脉要精微论“长则气治”正常人气血旺盛，精气盛满，脉气盈余14、短脉【脉象特征】只现于关部，它部不显李中梓“两头低而沉下，中间突而浮起”濒湖脉学“不及本位，应指而回，不能满部”【临床意义】短主气病，有力为气郁，无力为气损气郁不能展，气虚不能鼓动故脉短诊宗三昧“胃气厄塞，不能调畅百脉，或因痰气食积，阻碍气道，所以脉见短涩之状”15、弦脉【脉象特征】端直以长，如按琴弦脉经“按之如弓弦状”脉诀刊误“状若筝弦，从直中过，挺然于指下，曰弦”濒湖脉学“如张弓弦，按之不移，绰绰如按琴瑟弦”脉的紧张度分类弦脉【临床意义】主肝胆病、诸痛症、痰饮、疟疾等弦为肝脉，为气机不畅之象凡肝气胁痛、腹痛、冷痹、疝瘕、疟疾等多见弦脉伤寒论“脉弦者，必两胁拘急”金匮要略“脉沉而弦者，悬饮内痛”“咳家其脉弦，为有水，十枣汤主之”“疟脉自弦”内经“阳弦头痛，阴弦腹痛”16、芤脉【脉象特征】浮大中空，如按葱管【临床意义】失血脉理阴血不能维阳气，阳气浮散金匮要略“脉极虚芤迟，为清谷，亡血，失精”景岳全书“芤脉为孤阳脱阴之候，为失血脱血，为气无所归，为阳无所附”17、紧脉【脉象特征】脉形紧急，如牵绳转索脉经“如切绳状”诊家正眼“紧脉有力，左右弹指，如绞转索，如切紧绳”脉的紧张度分类紧脉【临床意义】主寒证、痛证、宿食寒主收引，脉管内缩故紧多见于寒邪内侵引起的伤寒发热，头痛咳嗽心腹痛或胀满，呕吐泻利，阴疝痃癖等脉诀刊误“紧为寒为痛”金匮要略“紧脉如转索无常者，有宿食也”“紧脉，头痛风寒，腹中有宿食不化也”18、缓脉【脉象特征】一息四至，来去有怠有二种意义1）脉管柔和，脉来和缓，有悠然之意。为有神，有胃之平脉2）脉管纵使缓，脉来懈怠脉经“去来亦迟，小快于迟”主病多由脾虚，或湿邪困阻19、革脉【脉象特征】中空外坚，如按鼓皮濒湖脉学“芤脉，弦而芤，如按鼓皮”医学实在易“革脉外强”徐春甫“革为皮革，浮弦大虚，如按鼓皮，内虚外急”脉的紧张度分类革脉【临床意义】亡血、失精、半产、漏下等革为精气内虚，气无所恋而浮越于外所致金匮要略“妇人则半产漏下，男子则亡血失精”伤寒论“脉弦而大，弦则为减，减则为寒，芤则为虚，寒虚相搏，此名为革”再生障碍性贫血常此类脉，脉形阔大，按之中空，为高度贫血征象。此外，肿瘤，肝硬化等亦可见之。芤脉与革脉的比较二脉均为中空外强脉，主里虚阳无所附芤脉皮软而中空，主失血或失血先兆革脉皮硬而中空，主精亏虚寒20、牢脉【脉象特征】实大弦长，沉取始得，坚着不移李中梓“牢有二义，坚牢固实之义，又深居在内之义”脉说“沉而有力，劲而不移，实大弦长，牢之体也”【临床意义】阴寒内盛，疝气症瘕脉理阴寒内积，阳气沉潜于下，故脉来沉而实大弦长。21、弱脉【脉象特征】极软而沉细脉经“弱脉极软而沉细，按之欲绝指下”脉理求真“沉细软弱，举之如无，按之乃得”脉力分类弱脉主病主阳气虚衰或气血俱虚阳虚不能温运，鼓动无力多见于元气虚耗，阳气衰微之人。症见面白肢冷气短少力，惊恐自汗，筋骨痿弱，遗精泄泻等。诊家正眼“弱为阳陷，真气衰弱”金匮要略“男子平人，脉虚弱细微者，喜盗汗也。”22、濡脉【脉象特征】浮而细软，如絮浮水脉经“极软而浮细”滑伯仁“濡无力也，虚软无力，应手散细，如棉絮之浮水中，轻手乍来，重手即去”诊家正眼“必在浮候，见其细软，若中候沉候，不可得而见也”【临床意义】主诸虚，又主湿凡气虚，自汗，身倦乏力，短气等可见濡诊家枢要“濡，为气血俱足之候，为血少，为无血，为疲损，为自汗，为下冷，为痹”略谈色脉诊“濡脉多为湿邪盛的反映，正因为濡脉主湿邪，所以凡患身体困倦，肌肤浮肿，以及疮疡癣疥等，脉来多濡，按如泥浆而不爽也”23、伏脉【脉象特征】比沉脉更深，需重按着骨始可得，甚至伏而不现诊家正眼“推筋着骨，得始其形”【临床意义】邪闭、厥病、痛极（伏而有力）多因邪气内伏，脉气不得宣通所致如气闭、寒闭、热闭、火闭、痛极、霍乱等可见伏而无力气血亏损，阴枯阳竭，“心衰脉伏”24、动脉【脉象特征】脉动如豆，见于关部脉经“动脉见于关上，无头尾，大如豆，厥厥动摇”【临床意义】多见于惊恐、疼痛之症25、促脉【脉象特征】数而一止，止无定数脉经“促脉来去数，时一止复来”濒湖脉学“来去数，时一止复来，如蹶之趣，徐疾不常”脉的均匀度促脉【临床意义】主阳盛热实邪热内盛，壅滞脉道，脉行不利崔氏脉诀“阳盛则促，肺痈阳毒”濒湖脉学“促脉惟将火来医，其因有五细推之，时时喘咳皆痰积，或发狂斑与毒疽”26、结脉【脉象特征】缓而一止，止无定数伤寒论“脉来缓，时一止复来者名曰结脉”脉诀刊误“脉来缓，时而一止，无常数”诊家正眼“迟滞中，时见一止”脉的均匀度结脉【临床意义】主阴盛气结阴寒凝滞，心阳被抑多见于气结、血瘀、寒痰、饮食停滞、癥瘕积聚等崔氏脉诀“阴盛则结，疝瘕积聚”诊家枢要“结阴独盛而阳不能相入也，为症结，为七情所郁”27、代脉【脉象特征】脉来一止，止有定数，良久方来脉经“代脉来数中止，不能自还，因而复动”活人书“往来缓动而中止，不能自还，因而复动，名曰代也”脉的均匀度结脉【临床意义】主脏气衰微1）脏气衰微，无力继续，故脉歇止难复诊家正眼“代主脏衰，危恶之候”“心疼夺食，脉三动一止，良久不能自还”2）又主痛症、七情惊恐、跌仆损伤“惊则气乱”28、疾脉【脉象特征】一息七至以上【临床意义】多见于阳亢无制，真阴垂绝之候。为虚弱，阳气将绝之征注意“室上性心动过速”，其心率可达160分以上，但不属于危症及死症促结代脉的鉴别三种脉均为节律异常的脉象，但1、促脉和结脉是无规律的歇止；代脉是有规律的歇止2、结脉和代脉是缓而有歇止；促脉是数而有歇止附脉象类比、相兼脉和真脏脉一、相类脉比较1、脉位类浮浮、芤、虚、濡、洪沉沉、伏、牢、弱2、脉率类迟迟、缓、涩、结数数、洪、滑、促脉象类比、相兼脉和真脏脉3、脉宽类大（粗）大、虚、洪、芤、实小（细）细、弱、濡、弦4、脉力类虚虚、弱、濡、微实实、弦、紧二、相兼脉的主病规律概念两种以上的脉同时出现称为相兼脉原因（1）正气有盛衰，邪气常兼夹（2）脉的位、数、形、势、律主病各脉所主病之总和浮数脉浮（表）数（热）表热证沉数里热弦数肝郁化火滑数痰热六、怪脉/真脏脉病情深重，胃气衰败，真脏脉现1、无胃之脉弦硬