2011等级医院评审标准下的pdca持续质量改进

等级医院评审标准下的PDCA持续质量改进质量管理办公室2011年2月PDCAPDCA循环朱兰大师质量管理三部曲PLANDOCHECKACT计划执行检查处理质量改进的基本过程PDCAPDCA介绍PDCA循环模式作为科学的工作程序，最早由美国的统计学家休哈特提出，1950年由戴明博士带到日本，在推行全面质量管理工作中进行广泛的应用，被称为戴明环。基础理念（一）组织应持续改进系统以超越顾客的需要与期望。“世界上最大的空间，就是改进的空间”基础理念（二）真正的品质管理必须从领导层做起。细节体现品质系统保障细节基础理念（三）尊重员工，相信他们具有主观能动性并充满创新思想。基础理念（四）数据指导决策，决策必须建立在科学的路径上。被动获得信息主动主动收集信息收集信息基础理念（五）组织必须以“顾客至上”为理念，采取团队形式运作。F发现问题O成立改进小组C明确现行流程和规范U出现问题的根本原因分析S选择可改进的流程P计计划划D实实施施C检检查查A处处理理“F”阶段发现问题FINDAPROCESSTOIMPROVE选择有待改进的问题高风险、高频率、易出问题确定CQI是解决该问题的最佳途径定义问题的范畴“F”阶段发现问题FINDAPROCESSTOIMPROVE领导层指定的重要领域XX年医院改进目标降低门诊病人均次费用内/外部顾客的抱怨“CT预约排队时间太长了”不良事件或近似错误严重不良事件“F”阶段发现问题FINDAPROCESSTOIMPROVE监控指标的不良趋势某病区某年满意度调查的趋势图“O”阶段成立CQI小组ORGANIZEATEAMTHATKNOWSTHEPROCESS确定CQI小组组长从医院的不同层面恰当地选择小组成员必要时确定一位协调员指导小组工作CQI小组成员达成一致的改进目标610人“O”阶段成立CQI小组ORGANIZEATEAMTHATKNOWSTHEPROCESSCQI小组是临时性组织“C”阶段明确现行流程和规范；查找最新知识和有用的信息CLARIFYTHECURRENTKNOWLEDGEOFTHEPROCESS画出流程图识别该流程所涉及的人员、制度、方法、环境等信息找出关键质量特性（KQC,KEYQUALITYCHARACTERISTICS）建立流程监控指标并收集数据例缩短发药时间前台获取领药单窗口核对电脑确认与电脑记录是否一致发药是否FOCPDCA任何流程上的改变，都要进入循环，以评价改进的效果且防止负效应的出现。低效的流程改进措施多余的环节消除不清晰的环节明确步骤错序重排没有价值的步骤最小化效率不高的材料设备、工作分配或环境改变PDCA“U”阶段问题的根本原因分析UNDERSTANDTHECAUSESOFPROCESSVARIATION使用鱼骨图、排列图、散点图、控制图等工具分析数据深入理解当前存在问题与改进目标之间的差距“S”阶段选择流程改进的方案SELECTTHEPROCESSIMPROVEMENT运用头脑风暴法寻找所有可能的改进方案分析后确定最佳改进方案对达到目标的贡献最大，而花费和困难又较少与医院宗旨相一致一些措施可能需要获得批准后才能执行“P”阶段计划阶段PLANTHEIMPROVEMENTANDCONTINUEDDATACOLLECTION制定行动计划和资料收集与分析计划，明确谁在什么时间内完成哪些任务实施过程如何控制实施多长时间在改进过程的哪些环节实施测量数据如何收集“D”阶段实施阶段DOTHEIMPROVEMENT,DATACOLLECTION,ANDANALYSIS实施改进措施收集数据“C”阶段检查阶段CHECKANDSTUDYTHERESULTS检验数据收集是否充分准确比较预期目标与实际结果的差别得出结论保持对流程的改变放弃改变进一步研究后定论“A”阶段处理阶段ACTTOHOLDTHEGAINANDTOCONTINUETOIMPROVEPROCESS质量管理七工具质量管理的常用方法与工具工具一头脑风暴法采用会议的方式，利用集体的思考，引导每个参加会议的人围绕某个中心议题，广开言路、激发灵感，在自己头脑中掀起风暴，毫无顾忌、畅所欲言地发表独立见解的一种创造性思考的方法。头脑风暴法的应用准备阶段准备会场，安排时间确定会议组织者，明确会议议题和目的准备必要用具引发和产生创造思维的阶段平等依次发言相互补充，但不能批驳鼓励奔放无羁的创意记录、重复整理阶段评价、论证、归纳工具二检查表是一种在数据收集阶段，用来记录具体事件频率的表格。2007年意外拔管数据收集表月份胃管气管插管引流管其它总计1月104052月215173月207094月305085月20417统计栏记录栏工具三鱼骨图是一种分析质量特性（结果）与可能影响质量特性的因素（原因）的一种工具，又叫因果图。静脉输注液浪费方法机器材料人员发药错误冰箱故障改为口服药药物拼用静脉条件差医嘱改变未及时退药有效期短缺乏产品说明鱼骨图使用的注意事项集思广益一张因果图只解决一个质量问题原因细分，直到能采取措施为止工具四甘特图是以图示的方式通过活动列表和时间刻度形象地表示出任何特定项目的活动顺序与持续时间。工具五排列图是为了对发生频次从最高到最低的项目进行排列而采用的简单图示技术。帕累托80/20法则“80的财富聚集在20的人手中”朱兰“80的缺陷是由20的原因造成的”关键的少数次要的多数排列图的构成由一个横坐标、两个纵坐标、几个按高低顺序排列的矩形和一条累计百分比折线组成的图。排列图应用的注意事项分类方法不同，得到的排列图不同关键的少数080A类因素8090B类因素90100C类因素把发生率高的项目减低一半比完全消除发生问题的项目更为容易工具六趋势图用来表示时间与数量的关系，即因时间关系，而产生各项资料相对变化的情形。工具七标杆分析法BENCHMARKING是一种评估方法，组织用这种方法把其在某一具体过程的自身表现同某一被认可的领先者在某一可比过程中的“最优方法”表现相比较。提示改进目标值实际值差距目标值实际值差距目标值实际值差距差距目标值实际值工具八柱形图表显示一段时间内数据的变化或描述各项目之间数据的比较。工具九散点图表示一变量决定另一变量的关系及两变量之间的相互关系。工具十流程图是将过程的步骤用图的形式表示出来的一种图示技术。过程判断流向开始/结束文件联系离页连接符PDCA项目的管理质量管理委员会体系科室质量管理小组院级科级质量改进信息的传递向上汇报向下传达发布体