婴幼儿泌尿系统结石诊疗方案

婴幼儿泌尿系统结石诊疗方案2三鹿奶粉泌尿系结石三聚氰胺3三聚氰胺（CYANURAMIDE），分子式C3H6N6。又称蜜胺、2，4，6三氨基1，3，5三嗪。白色单斜棱晶体。4目前三聚氰胺被认为毒性轻微，大鼠口服的半数致死量大于3克/公斤体重。一般采用三聚氰胺制造的食具都会标明“不可放进微波炉使用”。据1945年的一个实验报道动物长期摄入三聚氰胺会造成生殖、泌尿系统的损害，膀胱、肾部结石，并可进一步诱发膀胱癌。5动物实验证实肾小管晶体形成蓄积形成泌尿系结石如出现梗阻血BUN、CR6结石成分分析由三聚氰胺与尿酸的聚合体组成。78氮原子蛋白质凯氏定氮法（KJELDAHLMETHOD）名不见经传的三聚氰胺，由于其分子中含氮原子比较多，于是就派上“大用场”。9卫生部办公厅关于印发与食用受污染三鹿牌婴幼儿配方奶粉相关的婴幼儿泌尿系统结石诊疗方案的通知供临床参考使用101112临床表现不明原因哭闹，排尿时尤甚，可伴呕吐；急性梗阻性肾衰竭，表现为少尿或无尿；尿中可排出结石，如男婴结石阻塞尿道可表现为尿痛、排尿困难；肉眼或镜下血尿；可有高血压、水肿、肾区叩击痛。13影像学检查14实验室检查尿常规肉眼或镜下血尿；尿红细胞形态非肾小球源性血尿；15肉眼血尿当尿中红细胞25109/L1000ML尿液中含05ML血液）时即可出现肉眼血尿。确诊靠显微镜检查。16镜下血尿新鲜清洁中断尿液10ML，离心15MIN1500R/MIN,取沉渣镜检，当RBC3个/HP或8106/ML8000/ML为镜下血尿。3次以上结果才有病理意义。17尿红细胞形态正常红细胞大小形态与正常RBC相似轻微变形小红细胞影形红细胞球形红细胞帽盔状红细胞严重变形芽胞状红细胞5为肾小球性面包圈样（环状）靶样穿孔状18实验室检查血生化、肝肾功能、尿钙/尿肌酐比值一般正常；甲状旁腺激素测定一般正常。19影像学检查首选泌尿系B超。必要时行腹部CT平扫或静脉尿路造影（无尿或肾衰时禁忌）；有条件可行肾核素扫描评价分析肾功能。20因食用受污染三鹿牌婴幼儿配方奶粉导致的婴幼儿泌尿系统结石B超检查特点21一般性特点双肾肿大；实质回声增强，实质多为正常厚度；肾盂肾盏轻度扩张，肾盏圆钝；如梗阻位于输尿管腔内，则梗阻点以上输尿管扩张；部分病例肾周脂肪垫及输尿管周围软组织水肿；随病程发展，肾盂壁及输尿管壁可出现继发性水肿增厚改变；少数病人可探及少量腹水。22结石特点结石绝大部分累及双侧集合系统及双侧输尿管；输尿管结石多位于肾盂输尿管交界处、输尿管跨越髂动脉段及输尿管膀胱连接部；结石呈碎渣样聚积，累及范围较大，后方为淡声影，绝大多数与草酸钙结石不同，可探及结石后缘；结石所致尿路梗阻较完全。23鉴别诊断血尿鉴别注意排除肾小球源性血尿。结石的鉴别急性肾衰竭的鉴别除外肾前性及肾性肾衰竭。24结石的鉴别结石一般为透X线的阴性结石，泌尿系X线片不显影，可与不透X线的阳性结石如草酸钙、磷酸盐等鉴别。25治疗立即停用三鹿牌婴幼儿配方奶粉。26内科保守治疗1、补液、碱化尿液，促进结石的排出。2、纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱。3、危重症治疗27合并急性肾衰竭的治疗首先应纠正高血钾、代谢性酸中毒、氮质血症等危及生命的情况。28高钾血症心电图血钾55MMOL/L，T波开始增高，呈高耸；65MMOL/L时，QRS增宽；不同程度的房室传导阻滞或窦房阻滞；心室纤颤或停搏。神经系统感觉异常、麻木。反应迟钝、软弱无力等。29高钾血症治疗不用富含钾的饮食如果汁，蔬菜等或含钾药物；不输注库存血；静脉缓注10葡萄糖酸钙051ML/KG次；输注葡萄糖05G/KG胰岛素01U/KG混合液；输注5碳酸氢钠溶液35ML/KG次；阳离子交换树脂聚苯乙烯磺酸钠口服或灌肠0510GKGD。30代谢性酸中毒表现为呼吸深长、昏睡、意识障碍。心肌收缩力减弱循环方面血压下降甚至休克伴发室性心律失常31代谢性酸中毒治疗PH720、HCO315MMOL/L或有症状时应纠正。一般使血HCO317MMOL/L为宜。5NAHCO3ML17所测HCO3浓度085WTKG32氮质血症血清肌酐SCR176MOL/L血尿素氮BUN15MMOL/L每日SCR增加4488MOL/L或BUN增高35775MMOL/L33氮质血症临床表现可出现多系统症状神经系统嗜睡、烦躁、重者意识障碍、惊厥。消化系统食欲减退、恶心、呕吐、腹泻。血液系统贫血和各种出血，如皮肤瘀斑、鼻出血、胃肠道出血。34氮质血症治疗应供热卡至少5560CAL/KGD；宜用低蛋白、低盐、低钾、低磷食物；蛋白应限于0510GKGD，且选用优质蛋白。35保守治疗过程中密切检测尿常规、血生化、肾功能，复查B超（尤其注意肾盂、输尿管扩张程度和结石形态与位置的变化）。因结石较为松散或呈沙粒样，自行排出可能性较大。36腹膜透析指证1无尿24H,或少尿2D2血钾65MMOL/L血BUN285MMOL/L或明显酸中毒尿毒症症状恶心、呕吐、意识障碍4337腹膜透析注意事项1环境干净，操作无菌2注意液体交换频率及量防治并发症338腹膜透析液量小剂量开始10ML/KG/次；留腹30MIN；留置时间逐渐延长，最长至35HRS；逐渐增加剂量20ML/KG/次30ML/KG/次；一般透析35D患儿尿量增加，肾功恢复，水电解质趋于平衡。39腹膜透析并发症感染切口处、隧道、腹膜；首选甲硝唑头孢类抗生素透析液出入不平衡透析管折叠或纤维素包裹；给予肝素500U/L或尿激酶封管腹痛透析液温度；主张干性加热超滤不理想自身腹膜功能问题者选择血透40腹膜透析禁忌症1严重的心肺疾病2腹壁缺陷近期腹腔手术史严重腹腔感染难治愈者4341血液净化治疗无尿或少尿2天48H以上，伴有高血压、水中毒、肺水肿、脑水肿之一者；BUN2856MMOL/L80MG/DL或每日升高107MMOL/L30MG/DL；SCR442MOL/L5MG/DL；高钾血症，K65MMOL/L；代谢性酸中毒，CO2CP12MMOL/L，纠正无效。42外科治疗经内科保守治疗结石形态和位置无改变，并且肾积水及肾损害加重，或者肾衰竭无条件进行血液净化或腹膜透析时，可手术解除梗阻。因结石较为松散，尿酸成分为主，病人为婴幼儿，体外震波碎石有较大的局限性，需慎重考虑。43随诊尿常规；泌尿系B超；肾功能检查；必要时行静脉肾盂造影检查。44宣教要点首先应立即停止给婴幼儿食用三鹿牌婴幼儿配方奶粉。密切观察婴幼儿，如出现不明原因哭闹、呕吐、发热、尿液混浊、血尿、少尿或无尿等现象，应立即到医院就诊。无症状或症状较轻的婴幼儿预后较好。因结石呈松散或泥沙样，结石直径4MM时，家长通过给婴幼儿多饮水，勤排尿等方法，结石可自行排出。45如结石较大不能自行排出，可采取综合治疗手段将结石排出。结石导致急性肾功能衰竭的患儿，如及时就诊，一般可以恢复。46916公布22家企业产品有污染截止目前为止，各省市阳性结石率不同520不等