《职业卫生与职业医学》授课教案 讲稿

职业卫生与职业医学授课教案和讲稿劳动卫生与环境卫生学教研室河北医科大学教案首页教研室劳动卫生与环境卫生学教研室教师姓名牛玉杰课程名称职业卫生与职业医学授课专业和班级预防医学2000级授课内容绪论授课学时2教学目的掌握职业卫生与职业医学的概念；掌握职业性有害因素和职业性病损；掌握职业性有害因素致病模式和特点；熟悉职业卫生服务与实践；了解21世纪职业卫生与职业医学所面临的挑战和本学科的发展趋势教学重点职业卫生的定义和任务；职业性病损；职业病；工作有关疾病；职业性病损的致病模式和作用条件；三级预防的原则教学难点同上教具和媒体使用多媒体教学方法课堂讲授多媒体教学过程包括复习旧课、引入新课、重点难点讲授、作业和习题布置、问题讨论、归纳总结及课后辅导等内容的时间分配1职业卫生与职业医学的定义102职业性有害因素和职业性病损353职业性有害因素致病模式和特点204职业卫生服务与实践15521世纪职业卫生与职业医学所面临的挑战和本学科的发展趋势156总结5讲授新进展内容1新颁布的职业病种类2目前我国职业病危害的状况3职业卫生工作面临的新问题课后总结绪论职业卫生与职业医学（OCCUPATIONALHEALTHANDOCCUPATIONALMEDICINE）是预防医学的一个分支，是研究劳动条件对健康的影响和如何改善劳动条件，创造安全、卫生、满意和高效的作业环境，提高劳动者的职业生活质量（QUALITYOFWORKINGLIFE）。基本任务1识别（IDENTIFICATION）、评价（EVALUATION）、预测（FORECAST）、控制（CONTROL）不良的劳动条件，保护和促进劳动者健康。2研究职业性病伤的病因、诊断、治疗和劳动能力鉴定。职业卫生与职业医学面向一切职业人群，不仅指工人、农民，也应包括服务行业的职工和脑力劳动者。不仅包括正式工与合同工也应包括临时工下岗工人和老年职工。有人统计全球人口的45属于职业人群。1996年召开的世界卫生大会上通过了“世界卫生组织对人人享有职业卫生的全球策略（WHOGLOBALSTRATEGYFOROCCUPATIONALHEALTHFORALL）的新决议。一、职业医学的发展及概况人类自开始生产劳动以来，就出现了因接触生产环境和劳动过程中的有害因素而发生的疾病。而且职业病伤的发生常与社会经济的发展密切相关。1国外职业医学发展史公元前460377年古希腊医学家希波克拉底（HIPPOCRATES）就告戒他的同事“注意观察环境，以了解病人的根源”，他是第一个认识到铅是腹绞痛原因的人。公元1416世纪意大利出现文艺复兴，西欧科技开始兴起，采矿和冶炼业的发展，出现金属中毒的病例。曾在德国的AGRICOLA（16世纪）出版了论金属一书。同一时期，意大利的拉马兹尼（RAMAZZINI,16331714年）于1700年出版了论手工业者疾病，该书描述了50多种职业病，成为职业病的经典著作，而RAMAZZINI也因此被誉为职业医学之父。18世纪英国纺织机械的革新和蒸汽机的出现引发了第一次工业革命。但当时劳动条件恶劣，职业病及传染病流行，经常发生意外工伤事故。19世纪德国因电力的广泛应用，又产生了第二次工业革命，推动了大规模的采矿和冶炼，还发明了合成染料，出现了苯胺中毒等。自19世纪末职业性危害受到西方社会的广泛关注，开始依靠科学技术的进步，改善劳动条件进行职业性病伤的防治，许多国家的政府建立了职业卫生与劳动保险的法规，开展了防治职业病的服务与研究。20世纪20世纪欧美发达国家工业发展迅速，合成了许多种有机化合物，出现了多种急、慢性化学中毒和职业肿瘤等问题。美国的汉密尔顿（HAMILTON）第一位从事职业医学的美国医生于1925年出版了美国的工业中毒。后来又兴起了以原子能、高分子化合物和计算机为标志的第三次工业革命，带来了新的职业卫生问题。英国的亨特（HUNTER，18891976年，是对职业病倾注无尽心血的通科医生）所著DISEASESOFOCCUPATION在该领域产生了重要影响。20世纪后期一些发达国家的职业卫生水平得到了显著提高，使一些古老传统的职业病得到有效控制。2我国职业医学概况北宋时期（1112世纪）在谈苑中述及“后苑银作镀金，为水银所熏，头手俱颤”，“采石人，石末伤肺，肺焦多死”。明代李时珍著的本草纲目（1593年）中明确提到铅矿工人的铅中毒。宋应星在天工开物（1637年）中述及“煤矿井下简易通风方法，并指出烧砒（三氧化二砷）工人应站在上风向操作，并应保持十余丈的距离，以免发生中毒。在长期封建统治和外国压迫下的旧中国，职业医学基本处于空白状态。从1954年起，我国开始建立劳动卫生与职业病的防治机构。杰出的内科专家吴执中教授是我国职业医学的先驱者和奠基人。他在实践的基础上主编了职业病一书，为我国的职业医学发展做出了贡献。80年代初开始，在各省市、自治区及部分地区或省辖市及某些工业部门所属机构先后建立了防治机构为一体的劳动卫生职业病防治机构200多所，另外在全国2000多个防疫站都设有劳动卫生科。自2001年以来，国家对卫生防疫机构进行调整，职业病防治工作隶属于疾病控制中心。专业队伍1959年具有大专水平的专业人员不足300人，现已有6000多人，现从事本专业的人数达3万多人。全国有劳动卫生与职业病硕士点17个，博士点7个。学术交流专著、高级参考书不断问世1中华劳动卫生职业病2现代劳动卫生学3现代职业病学4劳动卫生国家标准汇编5职业病诊断国家标准汇编6中华人民共和国卫生法规汇编7劳动卫生学进展8职业病进展9临床职业病学10高温生理与卫生11尘肺病学12职业中毒防治专业杂志10余种1中华劳动卫生与职业病杂志2工业卫生与职业病杂志3中国卫生工业医学杂志4职业医学杂志5职业卫生与病伤杂志6职业与健康杂志7卫生研究杂志8铁道医学杂志9中华预防医学杂志10公共卫生学杂志11JOURNALOFOCCUPATIONALANDENVIRONMENTALMEDICINEJOEM学术会议全国劳动卫生与职业病学术会议每5年召开一次第一届杭州（1973年，收到论文篇）第二届长沙（1978年，收到论文篇）第三届杭州（1983年，收到论文篇）第四届天津（1988年，收到论文350篇）第五届武汉（1993年，收到论文593篇）第六届大连（1998年，收到论文740篇）第七届成都（2001年，收到论文534篇）中、日、韩劳动卫生研讨会每年召开一次，第十三届在北京召开（20015），第十四届在韩国召开专业学组会议每两年召开一次粉尘与尘肺学组、职业病学组、职业流行病学学组、劳动心理与健康学组、人类工效学学组、物理因素学组科学研究自国家七五规划开始，一些重点职业病（尘肺、职业中毒性神经系统疾病、中毒性肝病、职业性哮喘、振动病和混配农药中毒）的诊断、发病机制与防治研究被列为国家科技攻关课题。全国尘肺流行病学调查、八种职业肿瘤调查、五种职业中毒普查、乡镇企业劳动卫生学调查都是全国性科研课题。自20世纪80年代起全国对近80种职业病的诊断治疗进行了研究。“尘肺高危人群健康监护、诊断技术和危害控制技术研究”列为国家十五攻关课题。职业病立法1997年底已制定有74种职业病的国家诊断标准，对全国职业病的诊断、治疗及管理起到了指导作用。1996年颁布的职工工伤与职业病致残程度鉴定标准（GBT161801996）为职业性病伤患者提供全国统一的劳动能力鉴定标准和实施劳动保险的医学依据。劳动卫生立法工作经过数十年的努力不断完善，于2001年10月27日九届人大常委会24次会议通过了职业病法，2002年5月1日起实施。1999年10月国家经贸委发布了职业安全卫生管理体系标准对职业卫生管理体系提出了基本要求。随着我国加入WTO，我国1997年同意等同采用ISO14000环境管理体系中的五项标准为我国国家标准，目前，ISO18000、ISO9000和ISO14000共同成为评价企业在产品质量、环保及职业安全及卫生方面的国际标准，对企业安全卫生、环境、质量管理的考核成为国际贸易的必备的证件。ISO管理体系关于环境与职业安全卫生的有关规定ISO9000ISO14000ISO18000产品安全性作为质量特性之一，将伤害（对人）或损坏的风险限制在可接受水平的状态，应考虑产品故障对操作者及周围环境带来的不良后果承诺和满足政府的环境法规标准，加强对从原料开发到产品制造、使用及用后处置的全部活动和过程引起的环境危害的控制及控制危害因素承诺并遵守国家有关职业安全卫生法律、法规和其它要求，有效地控制和消除员工和其他有关人员可能遭受的危害二、职业性有害因素（OCCUPATIONALHAZARDS）劳动条件中存在的危害劳动者健康的各种因素称为职业性有害因素（生产性有害因素、职业危害因素）。劳动条件包括生产工艺过程、劳动过程和生产环境三个方面，按其来源分为1生产工艺过程中产生的有害因素生产工艺过程常常随着生产设备、使用的原料和生产工艺的变化而变化。按其性质分为化学因素有毒物质金属及类金属、有机溶剂、有害气体、农药。生产性粉尘有机粉尘、无机粉尘、混合性粉尘。物理因素异常气象条件异常气压噪声、振动电磁辐射生物因素病原微生物炭疽杆菌、布氏杆菌、森林脑炎病毒致病寄生虫煤矿井下钩虫2劳动过程中的有害因素劳动组织和劳动制度不合理劳动时间过长，脑力劳动与体力劳动比例不当，工间休息不当，倒班制度不合理等劳动强度过大、生产定额不当安排的作业与劳动者生理状况不相适应个别器官或系统过度紧张如视屏作业者的视觉紧张和腰背肌肉紧张，钢琴演奏家的手指痉挛等。长时间处于某种不良体位或使用不合理的工具如计算机操作人员、流水线工作人员如坐椅不适易产生颈、肩、腕损伤。长期操作手柄、轮盘等引起掌挛缩病。长期站立、行走引起下肢静脉曲张和扁平足精神紧张客观需求与主观反应之间的一种失衡。由于不能满足需求就可能引起相应的功能性紊乱。生产环境中的有害因素自然环境中的因素寒冷、炎热、太阳辐射厂房建筑或布局不合理厂房建筑面积过小，械设备安置过密，热源、噪声无隔离，有害工段不独立。不合理生产过程所致的环境污染上述各种有害因素随着产品种类、生产工艺过程和生产设备的不同有时单独存在，多数情况下几种职业性有害因素联合存在，它们的不同组合，构成不同的劳动条件，对劳动者健康产生不同的特殊影响。职业性病损（OCCUPATIONALDISORDERS）职业性有害因素引起（所致）的各种职业损伤统称职业病损。它可以是轻微的健康影响，也可以是严重的损害，甚至导致严重的伤残或死亡。职业性损害工伤（OCCUPATIONALTRAMA）职业性疾患OCCUPATIONALDISEASESANDWORKRELATEDDISEASESWHO1996年统计，全球每年约发生职业性外伤125亿例，死亡约20万人，每年新出现职业病患者16亿例，其中约110万被工伤和职业病夺取了生命。据卫生部的调查，83的乡镇企业存在不同程度的职业危害，其中60的企业没有配备任何防护措施，90以上的粉尘作业场所超过国家卫生标准，近30的乡镇企业职工接触尘、毒等职业危害，几种职业病和疑似职业病人检出率高达158。目前职业危害的人群覆盖面已经远远超出生产安全事故和交通事故。（职业病防治法45页）1职业病当职业性有害因素作用于人体的强度与时间超过一定限度时，人体不能代偿其所造成的功能性或器质性病理改变，从而出现相应的临床症状，影响劳动能力，这类疾病统称为职业病。职业病防治法中的定义“是指企业、事业单位和个体经济组织的劳动者在职业活动中，因接触粉尘、放射性物质和其他有毒、有害物质等因素而引起的疾病”。职业病范围广义讲职业性有害因素所引起的特定疾病统称为职业病，但在立法意义上，指的是政府所规定的法定职业病，根据我国政府的规定凡诊断为法定职业病的必须向主管部门报告；而且凡属法定职业病者，在治疗和休假期间及在确定为伤残或治疗无效而死亡时，应按劳动保险条例有关规定给予劳保待遇。有的国家如美国、日本、德国等对患职业病的工人给予经济上的补偿，故也称赔偿性疾病（COMPENSATIONALDISEASE）。1987年11月修订颁布的职业病范围和职业病处理办法的规定中列为法定职业病名单有9类99种。2002年又修订为10类115种。职业中毒（51项）49种中毒及根据职业性中毒性肝病诊断标准及处理原则可诊断的中毒性肝炎和根据职业性急性中毒诊断标准及处理原则可诊断的其它职业性急性中毒。1铅及其化合物中毒（不包括四已基铅）2汞及其化合物中毒3锰及其化合物中毒4镉及其化合物中毒5铍病6及其化合物中毒7钒及其化合物中毒8磷及其化合物中毒9砷及其化合物中毒（不包括砷化氢）10砷化氢中毒11氯气中毒12二氧化硫中毒13光气中毒14氨中毒15氮氧化合物中毒16一氧化碳中毒17二硫化碳中毒18硫化氢中毒19磷化氢、磷化氢、磷化铝中毒20工业性氟病21氰及请类化合物中毒22四乙基铅中毒23有机锡中毒24羰基镍中毒25苯中毒26甲苯中毒27二甲苯中毒28正乙烷中毒29汽油中毒30二氯乙烷中毒31有机氟聚合物单体及热裂解物中毒32四氯化碳中毒33氯乙烯中毒34三氯乙烯中毒35氯丙烯中毒36氯丁二烯中毒37苯的氨基及硝基化合物中毒38三硝基甲苯中毒39甲醇中毒40酚中毒41五氯酚中毒42甲醛中毒43硫酸二甲酯中毒44丙烯酰氨中毒45有机磷农药中毒46氨基甲酸酯类农药中毒47杀虫脒中毒48溴甲烷中毒49拟除虫菊酯类农药中毒尘肺（12种）矽肺、煤工尘肺、石墨尘肺、碳黑尘肺、石棉肺、滑石尘肺、水泥尘肺、云母尘肺、陶工尘肺、铝尘肺、电焊工尘肺、铸工尘肺物理因素职业病（6项、12种）中暑、减压病、高原病、航空病、局部振动病、放射性疾病（急性外照射放射病、慢性外照射放射病、内照射放射病、放射性皮肤烧伤）职业性传染病（3种）炭疽、森林脑炎、布氏杆菌病职业性皮肤病（7项）接触性皮炎、光敏性皮炎、电光性皮炎、黑变病、痤疮、溃疡、根据职业性皮肤病诊断标准及处理原则可以诊断的其它职业性皮肤病职业性眼病（3种）化学性眼部烧伤、电光性炎眼、职业性白内障（含放射性白内障）职业性耳鼻喉疾病（2种）噪声聋、铬鼻病职业性肿瘤（8种）石棉所致肺癌、间皮瘤、联苯胺所致膀胱癌、苯所致白血病、氯甲醚所致肺癌、砷所致肺癌、皮肤癌、氯乙烯所致肝血管肉瘤、焦炉工人肺癌、铬酸盐制造业工人肺癌其它职业病（7种）化学灼伤、金属烟热、职业性哮喘、职业性变态反应性肺泡炎、棉尘病、煤矿井下工人滑囊炎、牙酸蚀病职业病特点病因明确患者均有明确的职业性有害因素接触史，在控制病因或作用条件后，可以消除或减少发病。所接触的职业性有害因素大多是可以检测和识别的，且其强度或浓度需达到一定程度才能致病，一般存在剂量反应关系。在接触同样职业性有害因素人群中常有一定数量发病，很少出现个别病例。大多数职业病如能早期发现、早期诊断、及时治疗、妥善处理，预后较好。是可以预防性疾病，发现病因，改善劳动条件，控制职业性有害因素，即可减少职业病的发生。2职业性多发病（WORKRELATEDDISEASES）是一组与职业有关的非特异性疾病，其共同特点是与职业因素有关，但两者之间不存在直接因果关系，即职业因素不是唯一的病因。职业因素可以促使潜在疾病暴露或病情加剧恶化，如一氧化碳可使动脉壁胆固醇沉积增加，可诱发和加剧心绞痛和心肌梗死。紧张作业人群高血压患病率明显高于一般人群。调离该职业或改善环境可使疾病缓解或停止发生。3职业特征（OCCUPATIONALSTIGMA）轻微的职业有害因素作用于机体，有时随不引起病理性损伤，但可以产生体表的某些改变，这些改变成为职业特征。如胼（PIAN）胝、皮肤色素增加等。这些改变在生理范围内。属机体的一种代偿或适应性变化。三、职业性有害因素的致病模式劳动者接触职业性有害因素，不一定会发生职业性疾患、伤残或死亡，形成这种结局必须具有一定的致病条件，即个体、职业性有害因素、作用条件三个因素联系在一起，才能对人体发生职业性损害。1作用条件接触机会、接触方式、接触时间、接触强度2职业性有害因素性质、强度应在不影响产品质量前提下用低毒代替高毒，用危害小的代替危害大的，并尽可能降低职业性有害因素的强度。3个体因素在同一生产环境从事同样作业的工人，个体发生职业性损害的机会和程度可有很大差别，既存在个体易感性，个体易感性主要取决下列因素遗传因素个体遗传特征存在很大差异，如细胞色素氧化酶P4502D6分解亚硝胺能力相差1000倍，谷光苷肽转移酶代谢芳香胺速率相差350倍。某些患有遗传性疾病或遗传缺陷的人容易受某些毒物的作用。6磷酸葡萄糖脱氢酶缺乏，对氧化性毒物敏感，如蚕豆病。年龄和性别未成年人对某些毒物较敏感，女性在特殊生理时期对某些毒物较敏感，因此提出了“五期保护”。个体健康状况皮肤病患者可以增加经皮吸收毒物的吸收机会。有肝脏疾患，影响对毒物的解毒功能。患有呼吸系统疾病，对粉尘的危害较敏感，因此要做好就业前体检，及时发现职业禁忌症，避免从事较敏感的职业性有害因素的作业。生活方式及个人习惯如长期摄入不合理膳食，吸烟、酗酒、过度精神紧张均能增加职业性有害因素的致病程度。以上因素称个体危险因素，具有这些危险因素者对职业性有害因素较敏感。故称易感者或高危人群。HIGHRISKGROUPS某些人在接触某些职业性有害因素时，由于本身内在或外在因素的作用出现的反应比一般人群强，这些敏感性强的人成为高危人群。在就业前或已接触人群中及时鉴别易感者，使其尽量避免或脱离职业性有害因素，对其加强医学监护是预防工作的一个重要环节。四、劳动卫生与职业病工作内容职业卫生防治工作应遵循三级预防的原则开展工作一级预防（PRIMARYPREVENTION,病因预防）使劳动者尽可能不接触职业性有害因素，这包括改善劳动条件使有害因素控制在安全卫生标准范围以内；检出高危人群避免其从事粉尘作业。二级预防（SECONDARYPREVENTION）早期发现病损，采取补救措施，防止病变进一步发展。三级预防（TERTIARYPREVENTION，临床预防）对已患病者做出正确诊断，及时处理，防止病情恶化和并发症，促进康复。为做好三级预防，具体工作内容为1现场劳动卫生学调查目的在于识别职业性有害因素，评价其来源、分布及动态变化，为改善劳动条件提供依据。2健康监护做好就业前体检和定期体检，研究早期特异的诊断指标，做到对病损进行早期识别处理，同时对劳动能力已受损者，根据国家标准做出劳动能力鉴定，并按劳保条理规定妥善处理。3职业流行病学调查寻找因果联系，为采取预防措施提供理论依据。4制定卫生标准和诊断标准为职业卫生立法提供依据。5劳动卫生监督监督卫生法规的执行，是一个全过程的监督，从生产设计到验收；从生产到破产；从作业环境到从业人群；从接触水平到病损的诊断及管理，按监督实施阶段分为预防性卫生监督和经常性卫生监督预防性卫生监督指在所有生产设施的新建、改建、扩建及引进新技术项目时，要求职业卫生设施必须与主体工程同时设计、同时施工、同时验收。经常性卫生监督是指对现有厂矿企业贯彻执行卫生法规和卫生标准的情况定期或随时进行的卫生监督。6人员培训和健康教育加强培训，更新专业人员的观念，提高业务能力和管理水平（国家有各类继续教育）。宣传职业性有害因素对健康的影响，使领导重视、群众参与，共同做好控制职业性有害因素的工作。六、21世纪职业医学发展趋势21世纪是我国经济大发展的时期，随着科学技术的不断发展，新技术、新工艺、新材料的应用，将会带来许多新的职业卫生问题，这就要求职业卫生工作者不断探索和解决新问题。1科学技术的进步和工业生产的发展带来的新问题机械化的生产和先进的流水作业，如组织不当，会给劳动者造成精神高度紧张或由于单调乏味的操作造成心理障碍而产生各种疾病。采用新的化学物质或新的工艺流程，由于操作和使用人员不了解或不认识其危害，很可能对健康产生不良影响。2职业医学与环境医学的融合21世纪职业医学将面临第二次飞跃，即冲破厂内、厂外界限，逐步实现职业医学与环境医学相互渗透与融合。第一次飞跃是从个体到群体，即从诊断治疗疾病到识别、评价、控制有害因素即到预防疾病。事实上环境中的空气、水和土壤的污染，大气臭氧的耗竭、酸雨、热带雨林的破坏以及整个生态系统的失衡，都与无序和落后的生产方式紧密相关。环境与生产是不可分割的，职业医学工作者需具有完整的环境医学观念和思维模式。这是国际发展趋势。学位点经2000年调整为“劳动卫生与环境卫生学”，一些国外杂志早已更名BRITISHJOURNALOFINDUSTRIALMEDICINEOCCUPATIONALANDENVIRONMENTALMEDICINE,JOURNALOFOCCUPATIONALMEDICINEJOURNALOFOCCUPATIONALANDENVIRONMENTALMEDICINE3产业结构改变和就业状态变化对劳动者健康的影响农村乡镇企业的大量发展农民大量转为从业人员，由于他们缺乏正统培训，自我保健能力差，使得某些已经绝迹多年的重度职业病又重出现，如广东某县一乡办厂用土法炼砷，42名工人中13人死亡，其中死于肺癌者7人，死于肝硬化4人。98年12月新闻联播报道，四川都江堰市石英砂厂一接尘者仅从业6个月就患矽肺导致死亡。2002年4月，焦点访谈报道了，河南10几名打工者在河北辛集某个体箱包厂工作，连续发现数人患再生障碍性贫血，引起卫生部及有关部门的高度重视。4经济一体化的影响随着全球经济一体化和我国加入WTO，“危害转嫁”是一个比较突出的问题，如广东省“三资企业”90年代以来，频频发生有机溶剂急性中毒事故。有的是因接触了早在发达国家严禁限制使用的正己烷所致的死亡和中毒。河北医科大学教案首页教研室劳动卫生与环境卫生学教研室教师姓名牛玉杰课程名称职业卫生与职业医学授课专业和班级预防医学2000级授课内容职业生理学授课学时2教学目的1了解劳动过程的生理变化与适应2掌握作业的能量消耗量与劳动强度分级3熟悉脑力劳动过程的生理变化与适应教学重点1劳动过程；2劳动时机体的能量代谢；3作业时氧消耗动态4劳动强度分级教学难点劳动时机体的能量代谢；作业时氧消耗动态；作业类型教具和媒体使用多媒体教学方法课堂讲授多媒体教学过程包括复习旧课、引入新课、重点难点讲授、作业和习题布置、问题讨论、归纳总结及课后辅导等内容的时间分配1劳动过程52体力劳动过程的生理变化与适应303体力劳动时机体的能量代谢154肌肉活动的能量来源155作业时氧消耗动态156作业的能消耗量与劳动强度分级157总结5讲授新进展内容1补充人因工程的历史和发展2补充人因工程的研究进展课后总结职业生理学一、体力劳动时的能量代谢人类的劳动是脑力劳动与体力劳动相结合的生产活动过程，当社会发展到高级阶段，脑力与体力劳动可能达到理想的分配比例，但现阶段仍有所偏重。由于骨酪肌约占体重的40，故以其活动为主的体力劳动消耗的能量较大。在一般营养条件下，一个人每天摄人约20000KJ的能量，除基础代谢约8000KJ及业余活动等所需能量外，供劳动消耗的能量约为10000KJ。一肌肉活动时的能量来源1ATPCP系列（三磷酸腺甘磷酸肌酸）供给肌肉收缩与松弛活动的能量，首先是由肌细胞中的三磷酸腺甘ATP迅速分解提供的式21，并由磷酸肌酸CP及时分解补充能量。ATPH2OADPPI293KJMOLCPADPCRATP注ADP为二磷酸腺甘，PI为磷酸根，CR为肌酸。肌肉中CP的浓度约为ATP的5倍，但其贮量甚微，只能供肌肉活动几秒至1分钟之用。故需从糖类、脂肪和蛋白质分解来提供再合成ATP的能量。正常情况，一般不动用蛋白质。2需氧系列中等强度肌肉活动，ATP以中速分解，糖和脂肪通过氧化磷酸化过程提供能量来合成ATP，在开始阶段利用的糖类较多，但随着活动时间的延长，利用脂肪的比例增大，脂肪即成为主要的能源。该过程需要氧的参与才能进行，故称需氧系列。此时，一摩尔葡萄糖或脂肪能相应地形成38或130分子ATP，能使活动经济持久地进行。一升氧在呼吸链氧化葡萄糖可产生65毫摩尔ATP，而氧化脂肪则产生56毫摩尔ATP，故糖类作为肌肉活动的能源比脂肪更经济。但人体内糖类的贮存远比脂肪少。3乳酸系列大强度活动时，ATP分解非常迅速，需氧系列受到供氧能力的限制，形成ATP的速度不能满足肌肉活动的需要。此时，需靠无氧糖酵解产生乳酸的方式来提供能量，称乳酸系列。1摩尔葡萄糖只能形成2分子ATP，但速度较需氧系列快32倍，故能迅速提供较多的ATP供肌肉活动之用。其缺点是需动用大量的葡萄糖，产生的乳酸有致疲劳作用，故不经济，也不能持久。肌肉活动的能量来源及其特点见教材（表21）。（二）作业时氧消耗的动态氧需OXYGENDEMAND劳动LMIN所需要的氧量。氧上限MAXIMUMOXYGENUPTAKE血液在LMIN内能供应的最大氧量。氧债OXYGENDEBT氧需和实际供氧不足的量。劳动时人体所需要的氧量取决于劳动强度，强度愈大，需氧量也愈多。氧需能否得到满足主要取决于循环系统的功能，其次为呼吸器官的功能。成年人的氧上限一般不超过3L，有锻炼者可超过4L。在作业开始2一3MIN内，呼吸和循环系统的活动尚不能满足氧需肌肉活动所需的能量是在缺氧条件下产生的。其后，当呼吸和循环系统的活动逐渐加强，氧的供应得到满足，即进人稳定状态下工作，这样作业一般能维持较长的时间。若劳动强度较大，氧需超过氧上限，机体处于供氧不足的状态下工作，肌肉内的贮能物质主要指糖原迅速消耗，作业就不能持久。作业停止后的一段时间内，机体需要继续消耗较安静时为多的氧以偿清氧债非乳酸氧债即恢复ATP血红蛋白、肌红蛋白筹所需的氧可在2一3MIN内得到补偿而乳酸氧债则需较长时间才能得到完全补偿。有时部分氧债也可在作业的稳定状态期间得到补偿。恢复期一般需数至十余分钟，也可长达LH以上，如教材图21所示。（三）作业的能消耗量与劳动强度分级作业时的能消耗量是全身各器官系统活动能消耗量的总和。由于最紧张的脑力劳动的能消耗量不会超过基础代谢的10，而肌肉活动的能消耗量却可达基础代谢的1025倍，故传统上用能消耗量或心率来划分劳动强度INTENSITYOFWORK，它只适用于以体力劳动为主的作业，一般分为三级（中等强度作业、大强度作业、极大强度作业）。我国已颁布“体力劳动强度分级”标准GB386983。它是根据对262个工种工人的劳动工时、能量代谢和疲劳感等指标之间的关系进行调查分析后，提出按劳动强度指数来划分体力劳动强度见教材（表23，其计算方法见实习部分第二章。测定劳动时的能消耗量，一般用来划分和鉴定体力劳动的强度等级，以便制定合理的劳动制度和膳食供给。二、体力劳动时机体的调节与适应在劳动过程中，机体通过神经体液的调节来实现能量供应和各器官系统之间的协调，以适应生产劳动的需要。劳动时机体的调节相适应性可产生如下变动。一神经系统劳动时的每一有目的的动作，既取决于中枢神经系统的调节作用，特别是大脑皮层内形成的意志活动主观能动性又取决于从机体内外感受器所传人的多种神经冲动，在大脑皮层内进行综合分析，形成一时性共济联系，以调节各器官系统适应作业活动的需要，来维持机体与环境的平衡。当长期在同一劳动环境中从事某一作业活动时，通过复合条件反射逐渐形成该项作业的动力定型DYNAMICSTEREOTYPE，使从事该作业时各器官系统相互配合得更为协调、反应更迅速、能耗较节省，作业更轻松。建立动力定型应依照循序渐进、注意节律性和反复的生理规律。动力定型虽是可变的，但要破坏已建立起来的定型，特别是要用新的操作活动来代替己建立的动力定型时，对皮层细胞是一种很大的负担，若转变过急，有可能导致高级神经活动的紊乱。（二）心血管系统心血管系统在作业开始前后发生的适应性变动表现在心率、血压和血液再分配。1心率。在作业开始前1MIN常稍增加，作业开始30405内迅速增加，经45MIN达到与劳动强度相应的稳定水平。作业时心输出量增加，缺乏体育锻炼的人主要靠心跳频率的增加经常锻炼者则主要靠每搏输出量的增加。有的每搏输量可达150200ML，每分输出量可达35L。作业停止后，心率可在几秒至15秒后迅速减少，然后再缓慢恢复至原水平。2血压。作业时收缩压即上升，劳动强度大的作业能使血压上升8001067KPA608OMMHG。舒张压不变或稍上升，致使脉压变大。当脉压逐渐增大或维持不变时，体力劳动可继续有效地进行但若持续进行紧张劳动，脉压可因收缩压下降和或舒张压上升而下降当脉压小于其最大值的一半时，则表示疲劳和糖原贮备接近耗竭。作业停止后血压迅速下降，一般能在5MIN内恢复正常。但大强度作业后，收缩压可降至低于作业前的水平，3060MIN后才恢复正常，血压的恢复比心率快。3血液再分配。体力劳动时，通过神经反射使内脏、皮肤等处的小动脉收缩，而代谢产物乳酸和C02却使供应肌肉的小动脉扩张，便流人肌肉和心肌的血液量大增，脑则维持不变或稍增多，而肾、腹腔脏器、皮肤、骨等都有所减少。4血液成分。劳动期间血糖浓度一般很少变动。若劳动强度过大，持续时间过长，则可出现血糖降低，当降至正常含量一半时，即表示糖原贮备耗竭而不能继续劳动。劳动期间血乳酸含量变动很大，它取决于无氧代谢乳酸的产量及其清除速率。（三）呼吸系统作业时，呼吸次数和肺通气量随体力劳动强度而增加。肺通气量的增加经常锻炼者主要靠增加肺活量来适应缺乏锻炼者则靠增加呼吸次数来维持，停止劳动后，呼吸节奏的恢复较心率、血压快。（四）排泄系统L肾脏。体力劳动时及其后一段时间内尿量可减少5090。尿液成分的变动较大，乳酸含量从每小时20MG增至1001300MG，以维持体内酸碱平衡。2汗腺。体力劳动时，汗中乳酸含量多。五体温体力劳动时及其后一段时间内体温有所上升，以利于全身各器官系统活动的进行，但不应超过安静时的10C否则人体不能适应，劳动不能持久进行。三、脑力劳动过程的生理变化与适应脑力劳动是与以体力劳动PHYSICALWORK为主的作业相比较而言的，也称信息性劳动。一般认为凡以脑力活动为主的作业为脑力劳动MENTALWORK。1脑的氧代谢较其他器官高，安静时约为等量肌肉需氧量的1520倍，占成年人体总耗氧量的10，即使是最紧张的脑力劳动，全身能消耗量的增高也不致超过基础代谢的10。葡萄糖是脑细胞活动的最重要能源，平时90的能量都靠糖分解来提供。但脑细胞中贮存的糖原甚微，只够活动几分钟之用，主要靠血液送来的葡萄糖通过氧化磷酸化过程来提供能量。因此，脑组织对缺氧、缺血非常敏感。但仅增高总摄氧量并不能使脑力劳动效率提高。2脑力劳动常使心率减慢，但特别紧张时，可使心跳加快，血压上升、呼吸稍加快、脑部充血而四肢和腹腔血液则减少脑电图、心电图也有所变动，但并不能用来衡量劳动的性质及其强度。3脑力劳动时，血糖一般变化不大或稍增高对尿量没有影响，对其成分也影响不大，仅在极度紧张的脑力劳动时，尿中磷酸盐的含量才有所增加；对汗液的量与质，以及体温均无明显的影响。河北医科大学教案首页教研室劳动卫生与环境卫生学教研室教师姓名牛玉杰课程名称职业卫生与职业医学授课专业和班级预防医学2000级授课内容毒物与职业中毒概述授课学时2教学目的1了解生产性毒物来源与存在形式2熟悉毒物在体内的过程3掌握职业中毒临床表现、诊断及治疗4熟悉职业中毒的预防教学重点1什么是中毒，职业中毒2影响毒物对机体毒作用的因素有哪些3职业中毒的诊断原则、急救和治疗原则是什么教学难点1影响毒物对机体毒作用的因素有哪些2职业中毒的诊断原则、急救和治疗原则是什么教具和媒体使用多媒体教学方法课堂讲授多媒体启发式教学过程包括复习旧课、引入新课、重点难点讲授、作业和习题布置、问题讨论、归纳总结及课后辅导等内容的时间分配1毒物和职业中毒的概念。102毒物的来源、存在状态与接触机会。153生产性毒物的体内过程。154掌握影响毒物对机体毒作用的因素。155熟悉职业中毒的临床类型和主要的临床表现。156掌握职业中毒的诊断原则、急救和治疗原则。157熟悉职业中毒的预防原则。108总结5讲授新进展内容1国家职业病防治法中有关职业中毒诊断的有关规定2职业中毒预防措施的新进展3我国职业中毒的现状课后总结生产性毒物与职业中毒概述一、概念1毒物。在一定条件下外来化学物质以较小剂量即可引起机体的功能或器质性损害，甚至危及生命，此种化学物质称为毒物TOXICANT。2中毒。机体受毒物的作用引起一定程度损害而出现的疾病状态称中毒POISONING3职业中毒。劳动者在生产过程中由于接触毒物发生的中毒称为职业中毒OCCUPATIONALPOISONING二、毒物的存在状态与接触机会1生产性毒物的来源与存在形态（1）生产性毒物的来源。生产性毒物的来源可有多种形式，同一毒物在不同行业或生产环节中又各有差异，可来自于原料、中间产品中间体、辅助原料、成品、夹杂物、副产品或废物。（2）生产性毒物的存在形态。在生产环境中的毒物可以固体、液体、气体或气溶胶（烟、雾、尘）的形式存在。了解生产性毒物的来源及其存在形态，对于空气样品的采集、分析及制订相应防护策略均有重要意义。2接触机会接触生产性毒物主要有两个环节，即原料的生产和其应用。（1）原料的开采与提炼。材料的加工、搬运、储藏，加料和出料，以及成品的处理、包装等。（2）在生产环节中，有许多因素也可导致作业人员接触毒物，如化学管道的渗漏，化学物的包装或储存气态化学物钢瓶的泄漏，作业人员进人反应釜出料和清釜，物料输送管道或出料口发生堵塞，废料的处理和回收，化学物的采样和分析，设备的保养、检修等。（3）有些作业虽末应用有毒物质，但在一定的条件下亦可接触到毒物，甚至引起中毒。例如，在有机物堆积且通风不良的狭小场所地窖、矿井下废巷、化粪池等作业，可发生硫化氢中毒塑料加热可接触到热裂解产物。（三）生产性毒物的体内过程1吸收呼吸道最常见皮肤其次消化道职业卫生中意义不大（1）呼吸道最主要的吸收途径原因几乎所有形态的毒物都可经呼吸道吸收。呼吸道的生理解剖特点所决定整个呼吸道均可吸收毒物鼻、咽、气管、支气管、终末支气管、肺泡；肺泡的总表面积大约50100M2；肺泡壁很薄约14M；肺泡间有丰富的毛细血管,供血丰富；肺泡间毛细血管内血流缓慢。特点不经肝脏代谢，直接进入体循环；毒作用发生较快影响毒物经呼吸道吸收的因素空气中的浓度；血/气分布系数BLOOD/AIRPARTITIONCOEFFICIENT即平衡时血中毒物浓度肺泡气中毒物浓度；溶解度；劳动强度（2）皮肤两种途径1通过表皮屏障到达真皮,然而进入血循环有机磷、氨基和硝基化合物四乙基铅、有机锡。2通过毛囊、汗腺、皮脂腺，绕过表皮屏障到达真皮汞、砷等。特点不经肝脏代谢，直接进入体循环影响毒物经皮肤吸收的因素空气中的浓度；脂/水分配系数LIPID/WATERPARTITIONCOEFFICIENT；皮肤接触的部位、面积；皮肤的完整性；生产环境的温度和湿度；毒物溶解的溶剂（3）消化道甚少见；意外事故；个人卫生习惯不良车间内进食、饮水、吸烟等不洗手；进入呼吸道的难溶性气溶胶被消除后，可经由咽部而进入消化道入体内特点在小肠吸收，经门脉肝脏再入大循环；经过肝脏代谢再进入体循环2分布外源化学物通过吸收进入血液或其他体液后，分散到全身各组织的过程多为不均匀分布，常常表现出某种毒物对某些组织和器官具有选择性亲和力。最初常分布于血液循环充沛、且易透过细胞膜的组织器官；随后逐渐移向血液循环较差的部位。影响因素组织或器官的血流量组织或器官对外源化学物的亲和力通过细胞膜的能力各种屏障的影响3蓄积毒物或其代谢产物，在接触间隔期内，如不能完全排出，则可能在体内逐渐积累，这种现象称为毒物的蓄积。蓄积部位与靶器官一致时，易发生慢性中毒。蓄积部位并非其毒作用部位时，此部位又称为该毒物的“储存库”STORAGEDEPOT，毒物呈无活性状态，一定程度上属于保护机制，对毒性危害起缓冲作用，但在某些条件下，又可释放入血，而成为潜在的危害。包括物质蓄积和功能能蓄积物质蓄积MATERIALACCUMULATION贮存在体内某些器官和组织内的毒物含量逐渐积累达到一定水平，这种现象叫物质蓄积。物质蓄积的生理意义急性中毒的缓冲作用慢性中毒的基础慢性中毒急性发作的前提功能蓄积FUNCTIONALACCUMULATION长期接触某种毒物后，现有条件下，不能检出该毒物的蓄积,但由该毒物引起的机能改变却逐步积累起来,一段时间后,表现出中毒的病理征象,这种现象称为功能蓄积两个条件现有条件每次接触产生的损害作用恢复较慢，并在反复接触过程中缓慢加重（有机磷农药对胆碱酯酶的抑制作用）。4排泄概念外来化合物及其代谢产物向机体外转运的过程。形式毒物原型或其代谢产物主要途径肾脏最主要的排泄途径尿液；大多数金属和类金属、卤代烃、芳香烃等如铅、汞、锰、苯及代谢产物尿中毒物浓度常与血液中的浓度密切相关，故测定尿中毒物或其代谢产物的水平，可间接衡量体内的负荷情况；呼吸道气态的物质主要经呼吸道排泄，如CO，苯，粉尘消化道许多金属（如铅、锰、镉）经胆汁由肠道随粪排出；其它途径毛发、唾液、乳汁、汗腺、月经5代谢（生物转化）概念外来化合物吸收后，在体内酶作用下，其化学结构发生一定改变，即为生物转化，又称之为代谢转化结局解毒作用/灭活DETOXICATION毒性消失或降低活化ACTIVATION毒性增加，如马拉硫磷、苯、致癌物反应过程第一阶段相反应氧化环氧化、N脱甲基化、N氧化、S氧化）；还原；水解第二阶段相反应结合大多数与葡萄糖醛酸、硫酸、甘氨酸等结合反应部位肝粗面内质网中微粒体混合功能氧化酶系统MFOS，如CTYP450,CTYB5，有些可不经过第一阶段,而直接经结合而排泄反应意义将亲脂性毒物转变成为更具有极性和水溶性物质，使之更快地随尿或胆汁排出体外；同时也使其透过细胞膜进入细胞的能力，以及同血浆蛋白、组织蛋白、脂肪组织的亲和力减弱，从而消除或减少其生物效应（四）影响毒物对机体毒作用的因素生产性毒物作用于机体，并非一定会引起职业中毒。毒物对机体的毒作用受很多因素的影响。1毒物的特性（1）化学结构化学物质的毒性与其化学结构有一定的关系，目前已获的了一些规律。例如，脂肪族直链饱和烃类化合物的麻醉作用，从丙烷至辛烷，随碳原子数增加而增强。据此，可推测某些新化学物的大致毒性和毒作用特点。（2）理化性质毒物的理化性质对其进人机体的机会及其在体内的过程有重要影响。如毒物的分散度、挥发度、溶解度等。2剂量、浓度和接触时间不论毒物的毒性大小如何，都必须在体内达到一定量才会引起中毒。空气中毒物浓度高，接触时间长，若防护措施不良，则进入体内的量大，容易发生中毒。由于作业时间一般来说，相对固定，因此降低空气中毒物的浓度，减少毒物进人体内的量是预防职业中毒的重要环节。3联合作用（1）毒物的联合作用在生产环境中常有几种毒物同时存在，并作用于人体。此种作用可表现为独立、相加、协同和拮抗作用。毒物的拮抗作用在实践中并无多大意义。进行卫生学评价时应注意毒物的相加和协同作用，还应注意生产性毒物与生活性毒物的联合作用。（2）生产环境和劳动强度环境中的温、湿度可影响毒物对机体的毒作用。在高温环境下毒物的毒作用一般较常温高。高温环境还使毒物的挥发增加，机体呼吸、循环加快，出汗增多等，均有利于毒物的吸收体力劳动强度大时，毒物吸收多，机体耗氧量也增多，对毒物的毒作用更为敏感。4个体感受性毒物对人体的毒作用有很大的个体差异，接触同一剂量的毒物，不同个体所出现的反应可相差很大。造成这种差异的个体因素很多，有年龄、性别、健康状况、生理变动期、营养、内分泌功能、免疫状态及个体遗传特征等。（五）生产性毒物毒作用的表现形式1根据作用部位分为局部作用LOCALACTION毒物在接触部位直接产生的毒作用。全身作用GENERALACTION毒物吸收后，随血液循环分布到全身而产生的毒性作用。2根据作用时间分为急性中毒ACUTEPOISONING毒物一次或短时间内（几分钟至数小时）大量进入人体而引起的中毒。急性苯中毒、氯气中毒等。慢性中毒CHRONICPOISONING小量毒物反复长期进入人体而引起的中毒。慢性铅、锰中毒等。亚急性中毒SUBACUTEPOISONING介于二者之间，较短时间内有较大量毒物反复进入人体引起的中毒。工龄一般在一个月之内发病者。（六）职业中毒的预防职业中毒的预防应采取综合治理的措施。由于其病因的根源来自职业环境中的生产性毒物，故必须从根本上消除、控制或尽可能减少毒物对职工的侵害。在预防上，遵循“三级预防“原则。防毒措施的具体方法有很多，但就其作用可分为以下几代人个方面。1根除毒物从生产工艺流程中消除有毒物质，可用无毒或低毒物质代替有毒或高毒物质，例如，用苯作为溶剂或稀释剂的油漆，稀料改用二甲苯等。但此种替代物不能影响产品质量，目前还不能完全做到。2降低毒物浓度减少人体接触毒物水平，以保证不对接触者产生明显健康危害是预防职业中毒的关键。其中心环节是要使环境空气中毒物浓度降到低于最高容许浓度。因此，要严格控制毒物逸散到作业场所空气中的机会，避免操作人员直接接触逸出的毒物，防止其扩散，并需经净化后排出。3个体防护个体防护在预防职业中毒中虽不是根本性的措施，但在有些情况下，例如在狭小船舱中、锅炉内电焊，维修、清洗化学反应釜等，个体防护是重要辅助措施。个体防护用品包括防护帽、防护眼镜、防护面罩、防护服、呼吸防护器、皮肤防护用品等。选择个人防护用品应注意其防护特性和效能。在使用时，应对使用者加以培训平时经常保持良好的维护，才能很好发挥效用。在有毒物质作业场所，还应设置必要的卫生设施如盥洗设备、淋浴室及更衣室和个人专用衣箱。对能经皮吸收或局部作用危害大的毒物还应配备皮肤洗消和冲洗眼的设施。4工艺、建筑布局生产工序的布局不仅要满足生产上的需要，而且应符合卫生上的要求。有毒物逸散的作业，区域之间应区分隔离，以免产生叠加影响在符合工艺设计的前提下，从毒性、浓度和接触人群等几方面考虑，应呈梯度分布。有害物质发生源，应布置在下风侧。对容易积存或被吸附的毒物如汞，或能发生有毒粉尘飞扬的厂房，建筑物结构表面应符合卫生要求，防止沾积尘毒及二次飞扬。5安全卫生管理管理制度不全、规章制度执行不严、设备维修不及时及违章操作等常是造成职业中毒的主要原因。因此，采取相应的管理措施来消除可能引发职业中毒的危险因素具有重要作用。所以应做好管理部门和作业者职业卫生知识宣传教育，提高双方对防毒工作的认识和重视，共同自觉执行有关的职业安全卫生法规。6职业卫生服务健全的职业卫生服务在预防职业中毒中极为重要，除上面已提及的外，应定期或不定期监测作业场所空气中毒物浓度。对接触有毒物质的职工程技术人员，实施上岗前和定期体格检查，排除职业禁忌证，发现早期的健康损害，以便及时处理。此外，对接触毒物的人员，合理实施有毒作业保健待遇制度，适当开展体育锻练以待增强体质，提高机体抵抗力。河北医科大学教案首页教研室劳动卫生与环境卫生学教研室教师姓名孙素菊课程名称职业卫生与职业医学授课专业和班级预防医学2000级授课内容铅中毒授课学时2教学目的1掌握铅中毒的发病机制和临床表现2熟悉铅中毒的治疗和预防教学重点1铅的毒理学2铅中毒的发病机制3铅中毒的临床表现教学难点铅中毒的发病机制教具和媒体使用多媒体教学方法课堂讲授多媒体启发式教学过程包括复习旧课、引入新课、重点难点讲授、作业和习题布置、问题讨论、归纳总结及课后辅导等内容的时间